經(jīng)皮穴位電刺激在結(jié)核病患者肺部手術(shù)中的應(yīng)用

徐露露 趙文勝?

·綜述·

經(jīng)皮穴位電刺激在結(jié)核病患者肺部手術(shù)中的應(yīng)用

徐露露 趙文勝?

結(jié)核病是一種慢性傳染病，除艾滋病外，結(jié)核病仍然是傳染病的首要死亡原因［1］，2014年全世界新發(fā)肺結(jié)核960萬例，其中150萬人死亡［2］。我國仍是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，活動性肺結(jié)核患病率高，且耐藥性強［3］。肺結(jié)核隨著病情進展，病變范圍擴大，加之病程長期遷延反復(fù)可致肺組織廣泛纖維化，胸膜增厚，繼而肺活量受限，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙［4］。當(dāng)經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療后患者出現(xiàn)耐藥或嚴(yán)重并發(fā)癥及肺功能降低時，則須外科治療。通過手術(shù)切除病變及無功能組織，減少血液分流，減輕肺泡通氣/血流比例失調(diào)［5］，改善肺功能［6］。經(jīng)皮穴位電刺激［7］（TEAS）是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位療法相結(jié)合的新型療法。較多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激可輔助鎮(zhèn)痛、減少術(shù)中麻醉藥用量、減少全身麻醉手術(shù)的相關(guān)毒副作用［8］，提高患者免疫功能［9］，且對重要臟器具有保護作用［10］。針?biāo)帍?fù)合麻醉可以降低圍術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)，且在減少肺內(nèi)分流實現(xiàn)肺臟保護方面較傳統(tǒng)全身麻醉更具優(yōu)勢［11-12］。本文對肺結(jié)核患者術(shù)前及術(shù)中病理生理改變及經(jīng)皮穴位電刺激在肺部手術(shù)中的應(yīng)用和機體保護效應(yīng)作一綜述。

1 肺結(jié)核患者術(shù)前及術(shù)中的病理生理改變

1.1 免疫功能 結(jié)核病誘發(fā)的免疫反應(yīng)以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，T細(xì)胞可分為兩個亞群，即輔助性T細(xì)胞（CD4+）和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+），這兩種細(xì)胞亞群的動態(tài)平衡影響結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。Scanga等［13］指出CD4+細(xì)胞的耗竭可快速激活持續(xù)潛在的感染，顯著增加器官中細(xì)菌數(shù)量，加重肺部病理變化。而CD8+含量越高，免疫抑制越強，CD4+/CD8+值降低表明細(xì)胞免疫處于免疫抑制狀態(tài)［14］。有研究顯示，與健康者比較，初治活動性肺結(jié)核患者外周血的CD8+T細(xì)胞數(shù)升高，CD4+/CD8+降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［15］。馬維蘭［16］對48例進展期、50例好轉(zhuǎn)期肺結(jié)核患者及48例健康人群的T淋巴細(xì)胞亞群進行檢測，數(shù)據(jù)表明，無論是肺結(jié)核進展期或是好轉(zhuǎn)期，患者CD8+均顯著高于對照組健康人群，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于對照組健康人群，且與好轉(zhuǎn)期相比，進展期CD8+較高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較低。可見，肺結(jié)核患者其外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+減少而CD8+增加，在免疫學(xué)上表現(xiàn)為免疫功能的低下，且隨著疾病進展，表現(xiàn)更加明顯。

1.2 炎癥反應(yīng) 肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌引起顯性感染后，可使機體產(chǎn)生炎性及變態(tài)反應(yīng)，繼而引起組織損傷和破壞。黃斌［17］各選取98例肺結(jié)核患者及健康體檢者，在肺結(jié)核患者入院后第2天、化療4周后及健康者體檢當(dāng)天抽取靜脈血2ml，測定其血清中IL-6和IL-10水平，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者化療前促炎因子IL-6及抑炎因子IL-10均高于健康者，化療后IL-6雖有顯著下降，但仍高于健康體檢者，IL-10水平恢復(fù)正常水平，認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌侵襲下，機體炎癥反應(yīng)強烈，導(dǎo)致大量的促炎因子及抑炎因子產(chǎn)生，經(jīng)抗結(jié)核化療后，結(jié)核分枝桿菌被抑制或者殺滅，炎癥反應(yīng)減弱，促炎因子及抑炎因子產(chǎn)生隨之減少。此外肺結(jié)核患者行肺部手術(shù)時，術(shù)中多采用單肺通氣技術(shù)（OLV）。即使未行任何手術(shù)操作，單肺通氣后支氣管肺泡灌洗液中炎性細(xì)胞因子亦顯著增加，且肺萎陷后氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，手術(shù)操作及機械通氣本身更可導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷，這些損傷包括間質(zhì)水腫、出血、肺不張、中性粒細(xì)胞浸潤等［18］。萎陷肺復(fù)張后還可誘導(dǎo)萎陷肺細(xì)胞炎癥因子、促炎細(xì)胞因子、TNF-α、IL-1β的表達(dá)［19］。雖然各研究對具體炎癥因子的檢測不同，但均提出結(jié)核患者體內(nèi)炎癥因子水平升高，而手術(shù)更可誘導(dǎo)炎癥或促炎因子的增加。

1.3 肺表面活性物質(zhì) 肺泡表面活性物質(zhì)是維持肺泡形態(tài)及功能的重要物質(zhì)，由豐富的磷脂和四種表面活性蛋白（SPA、SP-B、SP-C和SP-D）構(gòu)成，其中疏水性的SP-B及SP-C主要參與降低肺泡表面張力，親水性的SP-A和SP-D作為肺防御的第一道防線，可以阻礙細(xì)菌和病毒的入侵，還可以通過減少炎癥因子的產(chǎn)生抑制炎癥反應(yīng)［20-21］。當(dāng)肺部發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷（如纖維化）或感染時，肺泡上皮細(xì)胞合成及分泌SP-D、SP-A減少，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，進而已合成的SP-D、SP-A可釋放入血，造成血清中SP-D、SP-A水平增高［22-23］。胡華等［24］對101例肺結(jié)核患者、85例健康人及30例COPD患者的痰液SP-A和SP-D進行檢測，發(fā)現(xiàn)三組SP-A表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮由于數(shù)據(jù)未排除抗結(jié)核治療產(chǎn)生的影響引起。而遲晶宇等［25］對51例結(jié)核菌陰性肺結(jié)核和85例健康人的血清SP-A進行檢測，發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者SP-A表達(dá)水平明顯高于健康人群。胡華［26］、徐勇［27］等，還對肺結(jié)核患者及健康人群痰液及血清中SP-D進行檢測，發(fā)現(xiàn)與健康人群比較，結(jié)核患者痰液中SP-D水平明顯降低而血清中明顯升高，考慮由于SP-D與結(jié)核桿菌結(jié)合及肺血管通透性增加引起。因此肺結(jié)核患者血清中SP-D、SP-A升高的表現(xiàn)較為明確，提示肺結(jié)核患者存在肺泡毛細(xì)血管膜屏障功能受損，而痰液由于干擾因素較多，測量誤差較大，其SP-D、SP-A的升高或降低尚無一致的結(jié)論，有待進一步研究。

2 TEAS的使用方法

根據(jù)大量針?biāo)帍?fù)合麻醉的臨床實踐，術(shù)前30min開始刺激才能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［28］。就刺激頻率而言，2Hz/100Hz的疏密波在降低肺切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物用量及調(diào)控免疫功能方面綜合效果最顯著，故目前大多推薦使用2Hz/100Hz的疏密波［29-30］。電流強度一般取患者開始能感受到微弱刺激時強度的2～3倍，刺激穴位一般選上肢的合谷或下肢的足三里/三陰交，具體可由麻醉醫(yī)師根據(jù)操作目的及穴位作用而定［28］。

3 TEAS的機體保護效應(yīng)

3.1 輔助鎮(zhèn)痛 根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)”理論，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里是與鎮(zhèn)痛相關(guān)的重要穴位，因此大多臨床試驗選用上述穴位或與其他穴位的組合進行刺激行輔助鎮(zhèn)痛治療。Young-Chul等［31］提出，針灸麻醉的鎮(zhèn)痛作用可能與較多信號分子有關(guān)，比如阿片類活性肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、膽囊收縮素、γ-氨基丁酸及其它生物活性藥物等。Zhang等［32］通過注射藥物引發(fā)大鼠局部炎癥反應(yīng)后行對照針刺刺激處理，也表明，電針可誘導(dǎo)外周阿片類物質(zhì)的釋放從而起到鎮(zhèn)痛作用。朱余明等［33］將85例行開胸手術(shù)肺切除患者隨機均分成5組，A組采用常規(guī)全身麻醉，B、C、D分別采用2Hz、2/100 Hz及100Hz電針刺激，E組采用2/100Hz經(jīng)皮穴位電刺激，刺激組均取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、支溝和后溪，數(shù)據(jù)表明，C、D及E組的芬太尼追加量較A組均有所下降。故此術(shù)中經(jīng)皮穴位電刺激對于減少麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量具有顯著效應(yīng)。

3.2 減少肺內(nèi)分流，改善氧合 孔最穴是肺經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，為肺經(jīng)之郄穴。肺俞穴為足太陽經(jīng)背部的俞穴，是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，是治療呼吸系統(tǒng)的重要腧穴。因此任秋生等［34］將46例擇期行食管癌根治術(shù)及肺葉切除術(shù)的患者隨機分為經(jīng)皮穴位電刺激組 （E組）和對照組（C組），對E組行雙側(cè)孔最、肺俞穴2/100Hz經(jīng)皮電刺激，數(shù)據(jù)顯示E組PaO2在單肺通氣后明顯高于對照組，肺內(nèi)分流率兩組在雙肺通氣時無明顯差異，單肺通氣后E組略有增高，而對照組明顯增高。因此認(rèn)為經(jīng)皮電刺激孔最、肺俞穴可以降低單肺通氣時的肺內(nèi)分流率，改善肺的氧合作用。徐建?。?1］等用2/100Hz電刺激30例胸腔鏡下肺切除患者的雙側(cè)后溪、支溝、內(nèi)關(guān)及合谷穴，并與30例常規(guī)全身麻醉對照，同樣得出針刺復(fù)合全身麻醉組單肺通氣后各時間點PaO2顯著高于普通全身麻醉組，且肺內(nèi)分流率較低。可見電刺激可有效改善肺通氣/血流比，在減少肺內(nèi)分流率，改善氧合方面具有一定作用。

3.3 抑制炎癥及肺保護 炎性介質(zhì)IL-1β、IL-8、IL-6對炎癥的發(fā)生和演變起重要調(diào)節(jié)作用，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是重要的炎性細(xì)胞，提示肺損傷的嚴(yán)重程度，這些與胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的多少密切相關(guān)［35］。有研究表明，針刺足三里可減輕急性肺損傷大鼠的炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)、中性粒及淋巴細(xì)胞計數(shù)較未刺激組明顯降低［36］。任秋生等［37］對42例開胸單肺通氣患者行雙側(cè)合谷、足三里經(jīng)皮2/100Hz穴位電刺激隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)刺激組單肺通氣后炎性介質(zhì)IL-1β和IL-8及白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)比例升高程度明顯低于對照組。由此可得出TEAS可以通過抑制單肺通氣時炎性介質(zhì)及白細(xì)胞、粒細(xì)胞的反應(yīng)而減少肺損傷。3.4 增強免疫功能 機體感染結(jié)核分枝桿菌后是否發(fā)病取決于機體的免疫功能狀態(tài)，因此增強機體免疫力是治療肺結(jié)核的有效手段［38］。Zhao等［39］通過小鼠實驗，提出交感神經(jīng)在維持機體免疫反應(yīng)過程中具有重要作用，而電針對免疫功能的調(diào)節(jié)可能與外周交感神經(jīng)的參與有關(guān)。杜海絨［40］將90例擬行手術(shù)治療的肺癌患者分為觀察組和對照組（普通全身麻醉），對照組實行麻醉誘導(dǎo)前30min至術(shù)畢，及術(shù)后3d，1次/d，30min/次的2/100HZ經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴，分別測其術(shù)畢，術(shù)后24h、48h、72h外周血中CD3、CD4、CD8、NK細(xì)胞及IgG、IgM水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)畢時兩組指標(biāo)無顯著差異，術(shù)后24h、48h、72h刺激組CD3、NK細(xì)胞表達(dá)及血清IgG、IgM水平較對照組同時間點明顯升高，CD8表達(dá)降低；術(shù)后48h、72h刺激組CD4、CD4／CD8較對照組明顯升高，從而認(rèn)為TEAS可以增加外周血中 T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、NK細(xì)胞表達(dá)，恢復(fù)CD4／CD8比值，提高T淋巴細(xì)胞及其亞群在外周血中的活性，增強免疫功能。

4 TEAS的局限及發(fā)展

TEAS在肺部手術(shù)的應(yīng)用中具有較多優(yōu)勢，且作用明確，可以提高患者的免疫力；有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量；抑制手術(shù)和單肺通氣誘發(fā)的炎癥反應(yīng)；減少肺內(nèi)分流，改善肺功能。而肺結(jié)核患者免疫力低下，肺功能受損明顯，且疾病本身及手術(shù)所致炎癥反應(yīng)強烈，因此將TEAS用于肺結(jié)核患者肺部手術(shù)具有重要意義。但目前國內(nèi)外關(guān)于TEAS在肺結(jié)核患者的應(yīng)用未見報道，無先例可循，只能借鑒非結(jié)核患者的肺部手術(shù)，而TEAS在非結(jié)核患者肺部手術(shù)的報道也較少，尚缺少TEAS對肺表面活性物質(zhì)影響的研究，且臨床研究樣本量較小，缺乏遠(yuǎn)期療效評價。關(guān)于TEAS的穴位選取和組合及刺激頻率和強度的最佳選擇，刺激時間長短的選擇等均還需進一步研究。

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國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（NO.2013 CB 531903）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（徐露露）310003 杭州市紅十字會醫(yī)院（趙文勝）*通信作者