利用溫陽益氣活血法治療緩慢心律失常的體會

智 瑜，張 琪*

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213002）

利用溫陽益氣活血法治療緩慢心律失常的體會

智 瑜，張 琪*

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213002）

緩慢性心律失常是臨床常見的心血管疾病，也稱為竇性緩慢心律失常、房室交界性心律等，主要表現(xiàn)在心慌、脫證、暈厥、怔忡等癥狀，其病機(jī)以心腎陽虛、血脈瘀阻為基礎(chǔ)，治以溫陽益氣活血法，臨床有較好的療效。

緩慢心律失常；溫陽益氣活血

緩慢性心律失常是臨床常見而又難治的疾病，它常常表現(xiàn)為心動過緩，同時伴或不伴心動不規(guī)則為主要特點(diǎn)的一組臨床表現(xiàn)[1]，其中主要包括竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，以持久的脈搏緩慢為主。緩慢心律失常的患者常常還有伴隨癥狀，比如心悸、胸悶、氣短乏力、頭暈甚至嚴(yán)重的會暈厥等。

在緩慢心律失常的認(rèn)識過程中，專家對其發(fā)病激勵進(jìn)行有效研究，同時專家對緩慢心律失常的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行充分分析，其主要的發(fā)病機(jī)理為起搏異常、特發(fā)性傳到系統(tǒng)纖維化、藥物感染、竇房結(jié)動脈病變、心肌細(xì)胞淀粉樣變形等導(dǎo)致的退行性病變[2]，最終表現(xiàn)為緩慢心律失常。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依賴于藥物治療和起搏器植入，這在臨床上有很大的局限性。

在祖國醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中，我們并沒有“緩慢性心律失?！钡闹苯硬∶鸞3]，主要是根據(jù)臨床的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：心悸氣短、面色蒼白、腰膝酸軟、心陽虛弱、小便清長、脈遲結(jié)代等。

從祖國醫(yī)學(xué)角度來看，其病位在心，涉及它臟，主要為腎，腎主一身之陰陽。從而多表現(xiàn)為心陽不振，心血瘀阻。其中在《瀕湖脈學(xué)》中曾提出“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒?！辈⑻岢鲞t脈的主要體現(xiàn)為陽虛，陽虛陰盛從而導(dǎo)致心陽虧虛、陽不制陰，造成患者脈象遲緩、氣血行遲滯緩；而心陽則導(dǎo)致患者的血脈循行、鼓動心臟搏動異常。腎氣為人體陽氣根本，對人體各臟腑的都有推動性作用，所以人體的陽氣盛衰對患者的心脈功能有直接影響。當(dāng)患者的腎氣不足則會導(dǎo)致患者機(jī)體寒氣郁積、上犯心陽，機(jī)體脈象不能溫煦心陽，最終造成患者血行遲緩、脈道不暢；嚴(yán)重影響患者的心脈功能。長時間的陰液虧損會導(dǎo)致患者陽氣損傷、心失濡養(yǎng)而產(chǎn)生脈來遲緩。綜上所述，本病以心腎陽虛為本，血脈瘀滯內(nèi)阻。

根據(jù)上面的論述，從祖國醫(yī)學(xué)的角度上看，在治療上應(yīng)當(dāng)以溫陽益氣，活血化瘀為主要治療方法?；悸孕穆墒С５闹饕±肀憩F(xiàn)為：血脈瘀滯、心腎陽虛，依據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中對緩慢心律失常的描述“結(jié)者散之，留者攻之”[4]，在治療上予以溫陽益氣活血化瘀。其中溫陽首選麻黃，其為溫性藥物，味辛苦，可治療膀胱、肺、心經(jīng)等。麻黃具有活血、溫陽等功效，患者手腳發(fā)燙、痰氣淤積、心悸氣短、心力憔悴、脈象遲緩。麻黃辛散溫通，散寒，攻積，具有治療緩慢心律失常的根本性作用。麻黃在西醫(yī)藥理中可以刺激交感神經(jīng)和心臟、增強(qiáng)血管收縮能力、促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張、提高患者心率，從而有效改善患者的心肌供血能力。所以配伍以麻黃為君。益氣藥當(dāng)首選選黃芪，黃芪性溫，味微甘，功能補(bǔ)氣升陽，益氣固表之效，在治療的過程中配合活血化瘀的藥物，進(jìn)而有效增強(qiáng)患者的冠狀動脈血流速度，提高患者的血液循環(huán)能力，改善患者的房室供血能力，增加其自愈性和傳導(dǎo)性，從根本上改善患者體質(zhì)，提升患者的自身血液循環(huán)能力[5]。川芎其味辛，為溫性藥物，具有活血化瘀的功效。川芎可以利用清陽之氣治療頭痛；也可以疏肝解郁，減少患者體內(nèi)郁結(jié)燥氣，達(dá)到滋補(bǔ)肝臟的功效[6]；另外，川芎可以促進(jìn)人體的造血功能，以達(dá)到養(yǎng)血的功能。緩慢心率失?；颊呤褂么ㄜ簩ρ貉h(huán)起到良好的促進(jìn)作用，還能夠改善患者的心肌缺氧癥狀，使其血脈通暢、寒氣潰散，讓患者的心脈得到有效恢復(fù)。

病例介紹：

趙某，女性，80歲，患者因心悸伴間斷胸悶、憋氣，活動后加重1周，于2013年4月1日我院就診。其具有三十余年的冠心病史、二十年的甲狀腺功能減退病史和10余年的高血壓病史。臨床表現(xiàn)為：心脈不暢、胸痛、呼吸急促、乏力、體溫降低、睡眠質(zhì)量較差，并無嘔吐、咳嗽、夜間呼吸等癥[7]。患者的小便清長，大便偏稀。舌質(zhì)淡苔白或水滑。脈遲結(jié)代。測量患者血壓為140/75 mmHg，心率為：49次/min，檢查發(fā)現(xiàn)患者偶見心率早搏，同時其下肢浮腫[8]?；颊咝碾妶D顯示，其患有心肌缺血、竇性心律失常。24小時動態(tài)心電圖顯示，患者的平均心率為68次/min，最快心率80次/min，最慢心率35次/分鐘，大于2秒的15次長間期數(shù)，2289 ms最長間期，1007次室上性期前收縮總數(shù)，出現(xiàn)間斷性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯以及房性早搏。經(jīng)中醫(yī)診斷，確診為心悸氣短、胸悶、胸痛（心腎陽虛，瘀阻心脈）。西醫(yī)診斷：冠心病，心律失常。治則：溫陽益氣，活血化瘀。予：麻黃10 g、附子10 g、細(xì)辛10 g、制黃芪10 g、黨參10 g、桂枝5 g、炙甘草6 g、熟地10 g，當(dāng)歸10 g、川芎10 g、雞血藤10 g。每療程共七劑，每天服用一劑，分別早晚各服用一次。二診時患者的心悸癥狀顯著減輕，患者會出現(xiàn)偶然胸悶氣短，無顯著性呼吸急促，患者的食欲不振、腹部脹痛，同時患者的睡眠質(zhì)量逐漸好轉(zhuǎn)，尿量適中，但大便不成形[9]。血壓為135/70毫米水銀汞柱，心率為60次/min，經(jīng)檢查確診為患者患有心律不齊、早搏，同時伴有雙下肢浮腫，判斷出患者為身體虧虛、心脈瘀阻；患者現(xiàn)癥見納少腹脹，便溏，考慮脾虛或有痰濕者，加茯苓、白術(shù)以健脾利濕，三診時患者的心悸癥狀消失，未產(chǎn)生明顯不適癥狀，患者的睡眠顯著轉(zhuǎn)好，大便和小便適中、舌苔較薄、脈象沉細(xì)，血壓125/85毫米水銀汞柱，心率為65次/min，經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者未見早搏癥狀，雙下肢浮腫消失，在原治療藥方基礎(chǔ)上逐漸遞減，再服用七劑加以鞏固治療[10]?；颊哂谄咛旌髲?fù)查24 h動態(tài)心電圖，診斷發(fā)現(xiàn)，患者的平均心率為63次/分鐘，最快心率達(dá)到85次/min，最慢心率達(dá)到56次/分鐘，零次長間期數(shù)，1688 ms最長間期，234次室上早總數(shù)，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏。

心得體會：

前文已經(jīng)明確在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無緩慢心律失常的記載，多根據(jù)臨床癥狀，對應(yīng)中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”等病范疇。

“遲為陽氣失職.胸中大氣不能數(shù)布之候”（《診宗三昧》）。張秉成言“若腎陽氣餒，脈皆為遲”。“其所主病，與沉脈大約相同，但沉脈之病為陰，逆而陽郁，遲脈之病為陰盛而陽虧”（《脈訣匯辨》）。結(jié)合以上理論基礎(chǔ)，本病例很明顯以心腎陽虛為本，血脈瘀滯為標(biāo)。表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短乏力等，伴有面色蒼白、畏寒肢冷、腰膝酸冷、眩暈、暈厥等腎陽不升、心陽不振的表現(xiàn)。本病病于心本于腎，心陽不足則無力鼓動血脈，脈必遲緩，同時氣虛血疲、血脈不暢。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足，不僅不能溫煦心脾之陽，最終導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，寒邪凝滯，血脈凝滯，則進(jìn)一步血行不暢。脾為后天之本，腎陽不振，最終將影響脾陽不足，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰瘀阻脈，血脈運(yùn)行更加不暢?？傊静「静C(jī)為心腎陽虛，痰瘀互結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心脾腎陽虛為本，陰寒、痰濁、瘀血為標(biāo)。針對病機(jī)，提出當(dāng)以益氣溫陽為治療大法，予以麻黃細(xì)辛附子湯臨床隨證加減。

[1] 徐蓉娟.內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:138.

[2] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:126.

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ISSN.2095-6681.2017.32.197.02

張 琪

李 豆