頜面部間隙感染的診治研究進(jìn)展

王啟晉 綜述,歐洪波 審校

（遵義市第一人民醫(yī)院口腔科 貴州 遵義 563004）

頜面部間隙感染是因厭氧菌和需氧菌引起的混合感染，是頜面外科的常見疾病，患者感染后表現(xiàn)為頜面部的紅、腫、痛及功能障礙，由于其極易在間隙中擴(kuò)散，如不及時治療極易發(fā)展成多間隙感染，引發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、敗血癥、腦膿腫和縱膈炎等嚴(yán)重疾病，危及患者生命安全。目前,關(guān)于頜面部間隙感染的研究較多，現(xiàn)就不同角度對頜面部間隙感染的情況綜述如下。

1 頜面部間隙感染的具體部位及病因

口腔頜面部有豐富的疏松結(jié)締組織，結(jié)構(gòu)阻力較為薄弱，容易出現(xiàn)感染癥狀，王鴻等[1]通過對108例頜面部間隙感染患者分析發(fā)現(xiàn)，頜下間隙感染45例，占41.6%；眶下間隙感染21例，占19.4%；徐金彪等[2]通過對58例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，頜下間隙感染21例，占36.21%；眶下間隙9例，占15.52%；頜下間隙、眶下間隙成為最為常見的感染部位，此外嚼肌間隙、頰間隙、咽旁間隙、舌下間隙及頜面多間隙也是易感染部位。該病感染常見于腮源性、牙源性及外傷性感染所導(dǎo)致的繼發(fā)感染，王恒坤[3]研究指出牙源性和腺源性是導(dǎo)致頜面部間隙感染的主要因素；叢丙峰[4]通過對144例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，牙源性感染占65.97%，腺源性感染占9.73%。Mathew等[5]對137例頜面多間隙感染病例研究發(fā)現(xiàn)，頜下間隙為最常累及的間隙，占69.3%，其中牙源性感染占70.8%。牙源性感染之所以是最為主要的感染來源，是因為牙與牙周組織是口腔接觸外界最為直接的部位，極易出現(xiàn)感染進(jìn)而引發(fā)頜面部間隙感染。

2 頜面部間隙感染的擴(kuò)散途徑

頜面部間隙感染往往是由某一部位間隙感染發(fā)展為多間隙感染，但是在以往的研究中只能初步確定感染部位，不能準(zhǔn)確掌握感染的擴(kuò)散途徑。近年來，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，有學(xué)者開始通過CT和磁共振技術(shù)直觀地觀察頜面部間隙感染的擴(kuò)散途徑。Kim等[6]通過對44例患者進(jìn)行CT檢查指出咽旁間隙和下頜下間隙之間沒有明顯筋膜屏障，感染可從下頜下間隙快速擴(kuò)散至咽旁間隙。Ariji等[7]通過CT及MRI觀察頜面部間隙感染患者的擴(kuò)散途徑發(fā)現(xiàn)，感染至下頜下間隙的途徑主要有三條：①是由下頜舌骨肌或舌下間隙擴(kuò)散至下頜下間隙，但未累及咬?。虎谙骂M骨的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)并伴有骨膜反應(yīng)或穿透骨皮質(zhì)擴(kuò)散；③從咬肌間隙擴(kuò)散至下頜下間隙。Schuknecht等[8]通過對30例頜面部間隙感染患者影像資料回顧分析認(rèn)為，內(nèi)側(cè)咀嚼肌間隙感染會通過咽旁間隙和軟腭進(jìn)行擴(kuò)散，外側(cè)咀嚼肌間隙感染則會擴(kuò)散至翼外肌，進(jìn)而擴(kuò)散至咽旁間隙并感染翼外肌。

3 頜面部間隙感染致病菌的微生物學(xué)研究

口腔頜面多間隙感染的致病菌變化多樣，革蘭陽性球菌是主要致病菌。Rega等[9]對103例頭頸部牙源性間隙感染患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，其中革蘭陽性球菌占57.7%，由高到低依次是草綠色鏈球菌、普雷沃菌、葡萄球菌和消化性鏈球菌；其中草綠色鏈球菌對抗生素的敏感度分別為青霉素87.1%、氨芐西林98.4%、頭孢唑啉鈉100.0%、丙氟呱酸100.0%、克林霉素86.3%、紅霉素83.4%、左氧氟沙星98.6%和萬古霉素100.0%。Lee等[10]研究指出牙源性感染的患者主要病原菌是米勒鏈球菌，其檢出率為68.8%，專性厭氧菌為43.8%。Kouassi 等[11]研究指出在牙源性感染中最容易被檢測出的厭氧菌為鏈球菌、普氏菌及梭桿菌，在其進(jìn)行的抗生素易感性的研究中發(fā)現(xiàn)草綠色鏈球菌對抗生素的敏感度分別為氨芐西林85.0%、頭孢唑啉鈉為96.0%、克林霉素87.0%、紅霉素77.0%、左氧氟沙星92.0%。頜面部間隙感染中并不是單一的病原菌感染，往往是多種細(xì)菌混合感染，各致病菌間能夠產(chǎn)生生物協(xié)作，使病情更復(fù)雜，龐寶興等[12]對46例多間隙感染患者進(jìn)行菌群培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，混合感染6例，占13.04%。Bakathir發(fā)現(xiàn)，在需氧菌/兼性厭氧菌的混合感染中，檢出率最高的病原菌是鏈球菌。

4 頜面部間隙感染的診斷方法

頜面部間隙感染為繼發(fā)性感染，在發(fā)病早期可根據(jù)發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)，作出正確診斷。么遠(yuǎn)[13]指出頜面部間隙感染的臨床癥狀表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身高熱、寒戰(zhàn)、脫水等中毒癥狀，且引起發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)改變等癥狀都可作為診斷頜面部間隙感染的依據(jù)。近年來，影像學(xué)技術(shù)開始被應(yīng)用于頜面部間隙的診斷中，通過影像學(xué)對肌肉、膿腫及蜂窩組織炎進(jìn)行觀察，可明確間隙感染的空間及感染階段。Pandey等[14]利用超聲對頜面部間隙感染間檢查，通過計算橫截面和軸向剖面的面積計算膿腫范圍，間隙感染的影像學(xué)特征為暗淡及中等光點，與周圍組織無明顯邊界，軟組織腫脹明顯，正常組織回聲發(fā)生改變，回聲增強，且回聲雜亂。其對64例患者檢查發(fā)現(xiàn)28個空間據(jù)診斷有膿腫形成，36個空間被診斷為蜂窩織炎階段，超聲診斷頜面部感染的敏感性65.0%，特異性為80.0%。Mukhi等[15]對26例面部腫脹患者進(jìn)行超聲檢查，記錄膿腫腔的大小、膿液的數(shù)量、膿腫腔中心的深度，觀察超聲圖像，共12例患者被確診為頜面部間隙感染，另有14例患者只發(fā)現(xiàn)皮下組織和肌肉增厚，未發(fā)現(xiàn)膿腫，則診斷為蜂窩織炎。近年來，CT檢查在頜面部間隙感染的診斷中應(yīng)用日益廣泛，王鎮(zhèn)[16]采用多層螺旋CT對52例患者進(jìn)行檢查，膿腫CT表現(xiàn)為膿腫壁環(huán)形強化，膿腔呈低密度；蜂窩織炎CT表現(xiàn)為受累肌肉增厚腫大，邊界模糊；受累部位的皮膚水腫增厚，筋膜間隙內(nèi)脂肪消失；經(jīng)CT檢查，52例患者筋膜間隙感染包括27例咀嚼肌間隙感染、12例口底間隙感染、10例頸動脈間隙膿腫感染、3例扁桃體周圍間隙感染，CT的診斷準(zhǔn)確率較其他高。

5 頜面部間隙感染的治療

臨床治療頜面部間隙感染的常規(guī)方法是膿腫切開引流聯(lián)合抗生素治療，近年來學(xué)者們不斷探索效果更佳的治療方法。劉巧榮等[17]在抗生素聯(lián)合負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地使用高壓氧，利用高壓氧所具有α-腎上腺素樣的作用使血管收縮，減少局部的血容量，減輕水腫，使得傷口愈合時間和肉芽組織生長時間大為縮短。潘德民[18]根據(jù)患者具體情況采取綜合治療原則，以青霉素、頭孢類抗菌藥物為主，加用甲硝唑注射液；一旦形成膿腫及時切開引流，引流方法包括膿腫切開引流術(shù)及開髓引流術(shù)，并在此基礎(chǔ)上予以中藥如意金黃散外敷，有效率達(dá)93.0%。李建玲等[19]超聲引導(dǎo)沖洗并使用青霉素＋甲硝唑治療，患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）明顯降低，有效降低了感染幾率。楊寧等［20］在2004-2008年對102例兒童頜面間隙感染治療中采用彩超定位經(jīng)皮穿刺，奧硝唑與慶大霉素沖洗，其中92例經(jīng)穿刺治療后痊愈，10例無效作膿腫切開引流，有效率為90.20%。

6 頜面部創(chuàng)傷的美容整復(fù)及腔隙感染的預(yù)防

口腔頜面部處于人體暴露位置，容易出現(xiàn)感染和損傷，但是由于該部位的特殊性，一旦受損極易對患者的容貌產(chǎn)生影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，整形美容外科技術(shù)原則逐步被應(yīng)用到口腔頜面部創(chuàng)傷患者的臨床治療中。許韓美[21]指出在口腔頜面部創(chuàng)傷治療中，要注重動作輕柔，徹底清洗創(chuàng)面，減輕色素沉著，使用小細(xì)針，逐層對位縫合，減少瘢痕組織的出現(xiàn)。胡振剛等[22]指出對于下頜角區(qū)骨折應(yīng)采用內(nèi)外聯(lián)合小切口手術(shù)，內(nèi)固定更加牢靠，同時避免了對面神經(jīng)的損傷，而且頰部傷口小，術(shù)后瘢痕不明顯，符合現(xiàn)代美學(xué)對面部美觀的要求。皮瓣移植是治療口腔頜面部缺損，減少損傷對容貌影響的重要方式。楊雪原[23]通過采用胸大肌皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損，充分利用胸大肌血運理想、表面皮膚廣闊的優(yōu)勢，修復(fù)口腔頜面部缺損，有效防范了皮瓣壞死和創(chuàng)面裂開情況，進(jìn)而避免了間隙感染的可能。

綜上所述，頜面部間隙感染病情發(fā)展較快，在臨床診斷過程中應(yīng)結(jié)合各種輔助診斷方法快速、準(zhǔn)確作出診斷，積極給予有效抗菌藥物、對癥、控制感染、美容整形等處理，采用綜合治療方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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