面部急診外傷一期整形美容精細(xì)修復(fù)

陳曉明，戴 強(qiáng)，施文娟，徐琦量，余道江

（1.溧陽市人民醫(yī)院整形外科 江蘇 溧陽 213300；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科 江蘇 蘇州 215000）

面部是身體的主要暴露部位，是人們最關(guān)注的部位之一，也是日常生活中車禍、跌傷、打架等事故最常傷及部位之一。面部完整外形對(duì)容貌美至關(guān)重要，外傷瘢痕或先天性瑕疵都會(huì)對(duì)患者的生理及心理帶來嚴(yán)重影響。現(xiàn)行醫(yī)療模式下，面部急診外傷患者在診療過程中首先就診科室為急診外科，在局麻下對(duì)創(chuàng)面行簡(jiǎn)易清創(chuàng)縫合，錯(cuò)過了整形修復(fù)最佳時(shí)間，可能遺留較明顯瘢痕，甚至功能障礙，嚴(yán)重影響患者容貌和生活質(zhì)量，增加了患者心理負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。因此，建議此類患者直接轉(zhuǎn)診至整形美容外科，一期行面部外傷整形美容修復(fù)，確保術(shù)后可達(dá)到理想修復(fù)效果。本次研究對(duì)本院2015年1月-2017年3月收治的132例面部急診外傷患者均予以一期整形美容外科精細(xì)修復(fù)，全程予以護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2015年1月-2017年3月本院收治的面部急診外傷患者132例為研究對(duì)象，其中男36例，女96例；年齡4～45歲；外傷原因：銳器利傷38例，皮膚軟組織挫裂、撕脫傷、擦傷77例，咬傷8例，抓傷9例；損傷部位：額部46例，上、下眼瞼部18例，顴部19例，面頰部15例，鼻部13例，口唇及下頦部21例；其中合并腰腺導(dǎo)管損傷3例，單側(cè)面神經(jīng)損傷2例；傷口外形各異，主要有直線形、不規(guī)則形、楔形等；就診整形美容外科時(shí)間：118例在12h以內(nèi)，14例12～24h；4例患者已普通縫合，24h內(nèi)拆除急診縫線，予以整形美容修復(fù)。適應(yīng)證：①生命體征平穩(wěn)者；②不會(huì)影響其他合并傷救治者；③有美容需求者。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：做好良好術(shù)前溝通，簽訂手術(shù)知情同意書。麻醉方法：選擇使用安全性高、組織損傷輕、出血少、麻醉時(shí)效長的腫脹麻醉[1]，幼兒或兒童可采用基礎(chǔ)麻醉輔以局部腫脹麻醉；外傷較重及伴有顱骨骨折、顱腦損傷患者或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者可選擇全身麻醉+局部腫脹麻醉。

2.2 一期整形美容精細(xì)修復(fù)：肥皂水輕輕擦洗傷口周圍皮膚，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)。對(duì)污染較重的擦傷表面，仔細(xì)刮除污物，最大程度保留正常組織，謹(jǐn)慎修整創(chuàng)緣。創(chuàng)緣按解剖層次對(duì)合整齊，根據(jù)外傷深度、解剖層次分層縫合。根據(jù)張力大小選擇粗細(xì)合適、吸收時(shí)間長短合適的可吸收線，間斷或連續(xù)縫合。真皮深層徹底減張，張力明顯者，局部可用不可吸收線（聚丙烯）間斷縫合數(shù)針予以加強(qiáng)，并將線結(jié)埋于組織深部（Straith縫合法）[2]，達(dá)到真皮淺層無任何張力或負(fù)張力。采用整形微創(chuàng)技術(shù)，修復(fù)外傷后的神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜、骨等組織，對(duì)于合并面神經(jīng)、腮腺、淚腺、耳甲腔等損傷者，需聯(lián)合相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行修復(fù)[3-4]。面部肌肉，特別是口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等，若缺少縫合，術(shù)后局部可出現(xiàn)凹陷畸形[5]。6-0或7-0普理靈無損傷美容縫線連續(xù)、間斷相結(jié)合，縫合表皮及真皮淺層。局部塑型稍加壓減張包扎。全層修復(fù)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，將張力分布到皮下組織和真皮深層，真皮淺層和表皮層不應(yīng)有任何張力[6]，減少后期瘢痕增生可能。術(shù)后按滲出情況換藥，3～4d間斷拆線，5～7d全部拆線，張力較大縫合區(qū)域，可延緩1～2d拆線。

3 結(jié)果

本組共132例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，5例患者隨訪丟失，其余127例患者術(shù)后外形及功能恢復(fù)滿意。其中123例患者一期面部外傷清創(chuàng)整形美容修復(fù)術(shù)后切口均甲類愈合，無明顯瘢痕增生或組織錯(cuò)位；1例患者術(shù)后3個(gè)月第一次復(fù)診，出現(xiàn)瘢痕增生，采用陳曉明等[7-8]復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫注射治療3療程，愈合可；3例需二期美容整形手術(shù)修復(fù)，恢復(fù)良好。

4 討論

現(xiàn)代交通工具的升級(jí)以及社會(huì)快速發(fā)展，面部外傷患者增長迅速，大部分面部急診外傷仍按照一般外科清創(chuàng)原則修復(fù)[7]，偏重于傷口及創(chuàng)面的愈合，達(dá)不到現(xiàn)代人的美學(xué)要求。把整形美容外科理念及技術(shù)貫穿于急診清創(chuàng)中，注重形態(tài)及外觀，是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展，體現(xiàn)“以人為本”思想的醫(yī)療實(shí)踐，得到了越來越多的外科醫(yī)生的認(rèn)可[8]。面部美對(duì)所有人都有十分重要的意義[9]，同時(shí)面部解剖結(jié)構(gòu)特殊，血運(yùn)豐富、神經(jīng)密布、腔隙較多、接近顱底，其也是呼吸消化器官入口，與呼吸、咀嚼、吞咽、語言及表情等生理功能密切相關(guān)[10]。術(shù)前確保患者生命體征平穩(wěn)，迅速完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，再處理面部損傷。

術(shù)中處理原則：無張力、微創(chuàng)、解剖縫合，一期手術(shù)封閉創(chuàng)面。對(duì)急診就診的面部外傷患者全面體檢，排除危及生命的各種疾病或外傷，仔細(xì)檢查面部損傷部位及損傷深度，制訂手術(shù)方案。面部外傷伴有局部皮膚軟組織缺損，張力過大而無法直接拉攏縫合，根據(jù)受傷部位特點(diǎn)，與重要器官的相鄰關(guān)系及愈后可能出現(xiàn)的瘢痕情況，合理設(shè)計(jì)局部或鄰位皮瓣[11]，對(duì)于面頰部、顳部、額部、口角等皮損較大者，可使用趙天蘭等[12]設(shè)計(jì)的窄蒂側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)。達(dá)到局部封閉創(chuàng)面，同時(shí)兼顧皮瓣供區(qū)周緣臨近組織及器官的外觀形態(tài)及功能。對(duì)于創(chuàng)傷范圍大、急診修復(fù)困難者，則根據(jù)整形外科功能和外觀兼顧原則，分析傷情，設(shè)計(jì)最佳、最簡(jiǎn)單的手術(shù)方案，分期修復(fù)，防止后期繼發(fā)畸形。同時(shí)為二期整形修復(fù)手術(shù)做好基礎(chǔ)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①創(chuàng)面清潔處理：仔細(xì)清洗創(chuàng)面，將異物等徹底清除，避免因外傷而出現(xiàn)損傷性文身[13]，嚴(yán)密止血，由于面部皮膚血運(yùn)豐富，抗感染及再生能力強(qiáng)[14]，清創(chuàng)時(shí)盡量保留有活力的組織，以維持面部形態(tài)；②術(shù)中解剖復(fù)位：外傷涉及到眼、鼻、口唇等部位，縫合時(shí)應(yīng)注意唇紅緣、眼瞼等解剖標(biāo)志，更應(yīng)力求精細(xì)對(duì)位，以減少組織移位畸形；③張力處理：縫合皮膚前，必須建立真皮深層平面的零張力或負(fù)張力的良好平臺(tái)，皮下組織達(dá)到解剖復(fù)位，保證皮下組織平坦，傷口張力全部轉(zhuǎn)移至筋膜層和真皮深層，使真皮淺層和表皮層在無張力或負(fù)張力狀態(tài)下縫合，縫合線采用無創(chuàng)線較好，如6-0或7-0普理靈，避免使用皮釘[15]等易刺激真皮產(chǎn)生瘢痕的材料縫合；④個(gè)性化處理特殊損傷：根據(jù)損傷情況，采用個(gè)性化修復(fù)方案。如楔形皮膚挫裂傷，掀起皮膚遠(yuǎn)端菲薄表皮緣銳性切除，對(duì)側(cè)外傷創(chuàng)面銳性切除部分真皮，形成與對(duì)側(cè)吻合的平臺(tái)，真皮深層達(dá)到徹底減少縫合。周緣真皮淺層擦傷，清創(chuàng)消毒后直接貼敷抗促進(jìn)愈合預(yù)防瘢痕敷料（筆者采用德莫林：皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料）加紅霉素眼膏外用，一般3～7d愈合；⑤術(shù)中徹底保護(hù)需要縫合的創(chuàng)緣：需要縫合的創(chuàng)緣避免大力度反復(fù)夾持，可采用爪鉤牽拉真皮深層來完成深部組織的操作，縫合真皮層可采用平捏輕輕對(duì)合皮緣；⑥對(duì)于需要放置引流裝置的患者，在最后1～2針封閉皮膚時(shí)，先縫合縫線，不打結(jié)，蚊式鉗置入引流皮片或引流條，按照引流量的多少在術(shù)后24～72h拆除引流，拆除引流后，保留縫線打結(jié)，引流口縫線可按情況延期拆線1～2d；⑦術(shù)后塑形減張稍加壓包扎：內(nèi)層可選擇抗瘢痕油性敷料、凡士林紗布涂紅霉素眼膏。中間紗布根據(jù)傷口出血量評(píng)估選擇，根據(jù)傷口位置選擇敷料形狀，或按照不同部位選擇敷料不同層數(shù)，疊瓦狀放置，使傷口受壓均勻。按照外傷縫合線或張力線的垂直方向貼外敷料，貼好一側(cè)后向?qū)?cè)稍微牽拉，對(duì)側(cè)推進(jìn)皮膚，貼外敷料另一端，張力不易過大，避免引起張力性水水皰；⑧抗瘢痕材料的早期使用：對(duì)于污染較輕創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后，盡早使用抗瘢痕藥物。對(duì)于污染明顯，不能徹底清除，存在明顯感染創(chuàng)面可選擇抗菌輔料；⑨術(shù)后護(hù)理：按照創(chuàng)面滲出情況換藥。滲出明顯盡早換藥，無明顯滲出可2～3d換藥。打開創(chuàng)面敷料應(yīng)謹(jǐn)慎，以創(chuàng)面為中心，由外向內(nèi)打開，徹底清洗傷口，觀察有無明顯出血等，傷口結(jié)痂可用生理鹽水濕敷或雙氧水清洗，消毒后生理鹽水最后清洗創(chuàng)面，拆線后可減張包扎2～7d。可選擇使用消瘢貼等3～6個(gè)月。術(shù)區(qū)防曬3～6個(gè)月。

護(hù)理干預(yù)對(duì)面部急診外傷患者干預(yù)非常重要。面部急診外傷是醫(yī)學(xué)的一個(gè)較為特殊疾病，患者有難以接受現(xiàn)實(shí)，依從性差,期望值高等特點(diǎn)，及早全面的心理護(hù)理，幫助患者消除恐懼，以良好的心態(tài)積極配合治療[16]，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好條件[17]。術(shù)后的護(hù)理可減低患者期望值，重塑信心。護(hù)理的干預(yù)不但能夠提高了患者治愈率，還能改善患者心理，改善患者醫(yī)叢性。達(dá)到更好的臨床綜合治療。因此更好的恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理[18]，更精細(xì)的一期整形美容修復(fù)，提高了患者依從性。

總之，整形美容精細(xì)縫合技術(shù)是現(xiàn)代整形美容外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，遵循醫(yī)學(xué)美學(xué)的基本原理[19]，整形美容外科的精細(xì)修復(fù)，全程護(hù)理干預(yù)，不但達(dá)到恢復(fù)面部功能及形態(tài)兼顧傷口美觀[20]，同時(shí)提高了患者的自信心，達(dá)到現(xiàn)代臨床模式下的疾病-心理-美容修復(fù)全方位治療。

[1]Klein JA.The tumescent technique for liposuction surgery[J].Am J Cosm Surg,1987,4(2):263-269.

[2]李萬,王忠媛,高景恒.美容手術(shù)的基本原則和手術(shù)方法//高景恒.美容外科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:143-150.

[3]秦廷玉,王文戰(zhàn),呂勇,等.眼眶異物合并頭面部多發(fā)傷聯(lián)合手術(shù)的思考[J].中華眼外傷職業(yè)病眼病雜志,2015,37(12):898-902.

[4]唐旭霞,張健,張愛春,等.不同分型鼻骨骨折的急診診斷和治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):219-221.

[5]謝曉明,程新德,趙天蘭,等.整形美容外科技術(shù)在急診面部外傷中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(10):1124-1125.

[6]譚榮.淺談急診清創(chuàng)縫合手術(shù)中的美學(xué)原則[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,6(6):313-314.

[7]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:203.

[8]徐延安,崔愛.面部外傷的急診整形治療[J].中外醫(yī)療,2010,29(14):93-94.

[9]肖建華,劉海潮,常紅,等.顏面部軟組織外傷的急診美容修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(7):993-995.

[10]趙桂華.頜面口腔整形外科學(xué)[M].長春:吉林人民出版社,2003:241.

[11]肖建華,劉海潮,常紅,等.顏面部軟組織外傷的急診美容修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(7):993-995.

[12]趙天蘭,程新德,徐達(dá)傳,等.窄蒂側(cè)頜頸部皮瓣修復(fù)面部組織缺損[J].中華整形外科雜志,2002,18(3):148.

[13]杜巖.分析整形技術(shù)在面部損傷急診治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(6):81-82.

[14]劉元波,徐軍,穆蘭花,等.整形外科學(xué)原則和技術(shù)在面部外傷處理中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2006,17(3):161-163.

[15]Figueroa D,Jauk VC,Szychowski JM,et a1.Surgical staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2013,121(1):33-38.

[16]陳麗君.急診面部外傷患者的整形美容修復(fù)與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(23):126-127.

[17]杜翠珍,羅莎.小耳畸形綜合征耳再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(6):422.

[18]丁曉紅,孫紅靈.急診頭面部外傷特點(diǎn)分析與早期護(hù)理干預(yù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2017,26(4):119-121.

[19]Wu T.Plastic surgery made easy-simple techniques for closing skin defects and improving cosmetic results[J].Aust Fam Physician,2006,35(7):492-496.

[20]陳錦峰.頜面部創(chuàng)傷的美容縫合修復(fù)研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(5):34-36.