Pipelle子宮內膜采集器在診斷子宮內膜病變中的臨床價值分析

1.安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院 （廣東 深圳 518036）

2.北京大學深圳醫(yī)院婦產科、深圳市婦科腫瘤醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

楊 將1李 環(huán)1,2張巍潁2朱容娟2王 純2唐金龍2陳 燦2王 康1宋 婧2

Pipelle子宮內膜采集器在診斷子宮內膜病變中的臨床價值分析

1.安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院 （廣東 深圳 518036）

2.北京大學深圳醫(yī)院婦產科、深圳市婦科腫瘤醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

楊 將1李 環(huán)1,2張巍潁2朱容娟2王 純2唐金龍2陳 燦2王 康1宋 婧2

目的探討Pipelle子宮內膜采集器在子宮內膜病變檢查中患者耐受性及診斷價值。方法選取2014年6月至2016年3月就診于北京大學深圳醫(yī)院婦科門診行子宮組織活檢的女性，分別采用Pipelle子宮內膜采集器與B超引導下分段診刮術收集子宮內膜組織，記錄患者主觀疼痛指數及病理診斷結果。以B超引導下分段診刮術為參照，分析Pipelle子宮內膜采集器對病人的耐受性及診斷準確性。結果共92例女性入組，Pipelle子宮內膜采集器采集取材滿意度為83.7%（77/92），子宮內膜采集器與分段診刮病理結果總符合率為84.4%（65/77），對診斷正常子宮內膜、子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌的敏感度及特異度分別為93.6%和63.3%、40%和98.6%、68.8%和100%、88.9%和100%。結論Pipelle子宮內膜采集器具有與B超引導下分段診刮在診斷子宮內膜病變具有同樣的臨床診斷價值，具有更好的耐受性，但對于局灶性病變的敏感性不及B超引導下分段診刮術。

子宮內膜癌；Pipelle；病理診斷

子宮內膜癌(Endometrial carcinoma)是指原發(fā)于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,近年來子宮內膜癌的發(fā)病率逐年攀升，已經成為我國經濟發(fā)達地區(qū)及歐美國家最常見的女性生殖道惡性腫瘤。2012年全球共有約319，600例新發(fā)病例，其中發(fā)達國家發(fā)病率為14.7/10萬，我國子宮內膜的發(fā)病率從2004年6.51/10萬至2008年上升為9.52/10萬[1]。大約60%的子宮內膜癌在診斷時為I期，而I期子宮內膜癌的5年生存率超過80%[2]，因此對子宮內膜癌的早診早治至關重要。目前在我國，子宮內膜癌早期篩查及確診主要依賴分段診刮術(Dilation and Curettage，D&C)，而D&C由于其操作繁瑣、創(chuàng)傷大，很難被患者及醫(yī)務人員所接受，近年來Pipelle子宮內膜采集器以其創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點受到了廣泛關注，但其準確性褒貶不一，為此我們探討Pipelle子宮內膜采集器在診斷子宮內膜病變中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014年6月至2016年3月就診于北京大學深圳醫(yī)院婦科門診因各種原因需行子宮內膜取樣的女性92例，平均年齡為(44.35±7.48)歲，根據北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會簽署知情同意書。分別采用Pipelle子宮內膜采集器與B超引導下分段診刮術收集子宮內膜組織，然后由不同的病理醫(yī)生進行病理診斷。

1.2 取材方法患者截石位，雙合診檢查，確定子宮位置及大??；碘伏會陰及陰道消毒；將經陰道B超探頭與窺陰器放置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗固定宮頸，宮頸消毒；刮匙刮取宮頸組織；在未擴張宮頸前，用Pipelle子宮內膜采集器放入宮腔，達宮底，測宮腔深度，四周搔刮子宮壁，抽吸宮腔內膜組織，并記錄患者疼痛程度；B超引導刮匙刮取子宮內膜；宮頸再次消毒，標本裝入裝有福爾馬林的標本瓶內。

1.3 病理結果判斷Pipelle子宮內膜采集器與分段診刮所取的病理組織由不同的病理醫(yī)生進行診斷，兩組病理結果分為五組：正常子宮內膜、子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜非典型增生和子宮內膜癌、不合格標本。然后以B超引導下分段診刮的病理結果作為標準診斷，計算Pipelle子宮內膜采集器的敏感度、特異度以及準確度。

1.4 患者耐受性主要根據患者主觀痛感來評估患者的耐受性，采用Wong—Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)對患者進行疼痛評分：0分：無痛；1-3分：輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：重度疼痛。

1.5 數據分析數據分析使用SPPS 19.0及微軟Excel 2013等軟件。數據采用平均數、標準差、頻率等來表示，采用χ2檢驗與t檢驗，P＜0.05則認為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 一般資料共92例病人入組，其中60例為不規(guī)則陰道出血38例(69.6%)，9例為絕經后陰道流血9例(9.8%)，9例為B超提示子宮內膜不均勻增厚(絕經女性內膜≥5mm，未絕經女性內膜≥11mm)(9.8%)，9例因行婦科手術術前篩查，1例乳腺癌術后口服他莫昔芬治療(1.1%)。體質指數為(23.0±4.1)kg/m2，其中伴有高血壓的患者8例，糖尿病患者3例。平均B超子宮內膜厚度為(12.6±5.9) mm。

2.2 診斷結果Pipelle子宮內膜采集器采集標本有15例不合格，其取材滿意度為83.7%(77/92)，在15例標本不合格患者中有5例絕經患者(33.3%)，1例乳腺癌術后口服他莫昔芬患者。分段診刮組織病理結果顯示：正常子宮內膜47例(61.04%)，子宮內膜息肉5例(6.49%)，子宮內膜增生不伴有非典型增生11例(20.78%)，子宮內膜非典型增生6例(7.79%)，子宮內膜癌3例(3.90%)。子宮內膜采集器與分段診刮病理結果總符合率為84.4%(65/77)。相對于分段診刮病理，子宮內膜采集器對子宮內膜病變診斷的特異度、敏感度及準確度見表1。

2.3 患者耐受性采用子宮內膜采集器進行子宮內膜取材的患者疼痛評分為(2.24±1.86)分，分段診刮疼痛評分為(6.35±2.69)分，采用t檢驗，P＜0.05，提示具有統(tǒng)計學差異。

3 討 論

全球范圍內尚未形成健全的子宮內膜癌篩查機制，其主要原因在于子宮內膜癌詳細的發(fā)病機制尚未明確，目前主要是針對臨床表現為異常陰道流血以及具有子宮內膜癌高危因素的女性進行篩查，前者包括不規(guī)則陰道流血和絕經后陰道流血，后者包括肥胖、糖尿病、未孕未育、多囊卵巢綜合癥等[3]。對子宮內膜進行篩查的主要目的是排除子宮內膜癌或癌前病變，確診子宮內膜癌的方法為組織病理學檢查，這包括診斷性刮宮、宮腔鏡直視下活檢以及子宮內膜采集器取樣。雖然宮腔鏡直視下活檢已經取代分段診刮，成為子宮內膜病變診斷的金標準，但由于其設備昂貴，需在麻醉下進行，費用高，并發(fā)癥多等缺點尚未被廣泛應用[4]。無任何影像學監(jiān)測下的分段診刮其診斷價值有限，但有關文獻報道超過一半以上的D&C取材不及宮腔面的50%，診斷子宮內膜增生病變的失敗率達43～66%，診斷息肉的失敗率高達40～90%[5]，尤其對于位于宮底或宮角周圍病灶以及大于2cm的息肉很容易造成漏診。2011年北美絕經協(xié)會指出不再將D&C作為評估子宮內膜的規(guī)范檢查，或作為女性異常陰道出血的手術方案，除非其聯合宮腔鏡或超聲引導，因此本實驗采用B超引導下分段診刮術作為金標準。

表1 子宮內膜采集器診斷子宮內膜病變的敏感度、特異度及準確性

Pipelle子宮內膜采集器是利用負壓吸引的原理進行子宮內膜的采集，外鞘前端有一個小孔，利用小孔搔刮子宮內膜，外拉抽芯后形成負壓收集子宮內膜。由于其管徑比較小，便于進入宮頸，不僅操作簡便也避免了擴張宮頸帶給患者痛苦，Pipelle子宮內膜采集器取樣時，患者疼痛指數明顯低于分段診刮。這充分證明了患者對Pipelle子宮內膜采集器具有更好的耐受性。

此次試驗Pipelle子宮內膜采集器的取材滿意度為83.7%(77/92)，共有15例子宮內膜組織標本不合格，其中有4例為絕經后女性(26.7%)，占絕經女性的44.4%(4/9)，1例乳腺癌術后口服他莫昔芬治療女性(6.7%)，也就是說Pipelle子宮內膜取樣器對絕經后女性的子宮內膜采集成功率為55.6%。Williams A等人[6]報道Pipelle子宮內膜采集器對絕經女性子宮內膜采集的成功率也僅為52%，這主要原因為絕經女性子宮內膜萎縮，內膜組織較少。盡管相關文獻報道其對子宮內膜病變具有較高的診斷準確性，但在絕經后陰道流血患者中的應用受到了明顯的限制。然而Pipelle子宮內膜采集器的取材總體滿意度尚可，尤其對于未絕經的女性取材滿意度更好(88.5%)。

Pipelle子宮內膜采集器對正常子宮內膜診斷的敏感性為93.6%，特異度為63.3%，陽性預測值為80%，診斷子宮內膜增生的敏感度為68.8%，這提示我們在解釋Pipelle子宮內膜采集器診斷的正常子宮內膜時要謹慎，注意排除高級別的子宮內膜病變。子宮內膜采集器采集的子宮內膜病理診斷與分段診刮病理診斷具有較高的一致率(84.4%)，對于子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌的病變診斷準確度高達98.7%，其中敏感度為88.9%，特異度為100%，陰性預測值為98.6%，陽性預測值為100%。由此可以看出Pipelle子宮內膜采集器在篩查子宮內膜癌中具有與分段診刮同樣的診斷價值，但考慮到分段診刮患者的耐受性較差，并且具有子宮穿孔、人流綜合征、宮頸裂傷甚至死亡等并發(fā)癥，故Pipelle子宮內膜采集器在子宮內膜病變檢查中更具優(yōu)勢。Pipelle子宮內膜采集器在診斷子宮內膜息肉方面具有較差的診斷價值，其敏感度僅為40%。Rodriguez等[7]采用宮腔鏡檢查術對25例使用Pipelle子宮內膜采集器的患者進行宮腔觀察，發(fā)現Pipelle子宮內膜采集器取材的面積僅占宮腔面積的4%。因此醫(yī)務人員使用Pipelle的技巧同時，應充分刮取宮腔四周。此外應充分了解其對局灶性病變診斷的局限性，必要時可重復取樣。

本試驗的不足之處在于子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌病例數較少(9例)，尚需要今后工作中更多的樣本量來增加結論的可靠性。

4 結 論

Pipelle子宮內膜采集器在診斷子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌方面，具有與分段診刮術同樣的臨床應用價值，并對患者有良好的耐受性，但對于局灶性病變的敏感度不及分段診刮術，并且其在絕經后陰道流血的女性中應用受到限制。

[1] 全國腫瘤防治辦公室,衛(wèi)生部疾病預防控制局.中國腫瘤登記年報2004[M].北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008.

[2] 魏麗惠. 關于子宮內膜癌篩查的思考[J]. 中國計劃生育和婦產科, 2015(1):26-28.

[3] 郄明蓉,張竹.子宮內膜癌流行病學及發(fā)病因素[J].中國實用婦科與產科雜志, 2011, 27; 808-811.

[4] 嚴燕瓊, 張榮和,蒙林,等. 經陰道超聲對圍絕經期婦女陰道出血子宮內膜病變的診斷價值[J]. 罕少疾病雜志, 2009, 16(4):26-29.

[5] Dreisler E1, Poulsen LG, Antonsen SL, et al. EMAS clinical guide: assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women.[J]. Maturitas, 2013, 75(2):181-190.

[6] Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling[J]. BJOG 2008, 115(8):1028-1036.

[7] Demirkiran F, Yavuz E, Erenel H, et al. Which is the best technique for endometrial sampling? Aspiration (pipelle) versus dilatation and curettage (D&C)[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(5):1277-1282.

Analysis of Diagnostic Signifcance of Pipelle for Endometrial Pathology

YANG Jiang, LI Huan, ZHANG Wei-ying, et al., Clinical College of Peking University Shenzhen Hospital, Anhui Medical University, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic signifcance of Pipelle for endometrial pathology.MethodsThe patients were recruited to our study from gynecologic clinics for endometrial sampling, from June, 2014 to March 2015. We collected the endometrial tissue by Pipelle and D&C under the instruction of sonography, took the record of pain index and pathologic diagnosis. We analyzed the tolerance and the diagnostic accuracy of Pipelle compared with D&C.Results92patients were included to our study. The satisfactory sampling rate was83.7%. The coincidence rate of Pipelle was 84.4%.Sensitivity and specifcity for normal endometrium, endometrial polyps, endometrial hyperplasia, endometrial atypia and cancer were 93.6% and 63.3%, 40%and 98.6%, 68.8%and 100, 88.9%and 100%.Conclusions Pipelle had the same diagnostic significance for endometrial pathology, and the better tolerance for patients, but limitation for focal neoplasia.

Endometrial Carcinoma; Pipelle; Pathology Diagnosis

R737.33

A

2016-04-07

楊 將，男，婦產科在讀研究生，主要研究方向：婦科腫瘤及女性盆底學。

李 環(huán)

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.010