無痛腸鏡術(shù)中異丙酚誘發(fā)癇性抽搐一例

王祥 杜鑫丹 余建明?

無痛腸鏡術(shù)中異丙酚誘發(fā)癇性抽搐一例

王祥 杜鑫丹 余建明?

異丙酚作為一種短效的靜脈麻醉藥，臨床應(yīng)用廣泛。除具有鎮(zhèn)靜、催眠等麻醉作用外，還有一些少見的不良反應(yīng)，如癲癇發(fā)作等。本文報道1例無痛腸鏡術(shù)中異丙酚誘發(fā)癇性抽搐患者。

1 臨床資料

患者，男性，38歲，68kg，因“腹痛1周”于2016年6月18日本院門診行無痛腸鏡檢查。既往體健，無特殊病史。2016年6月13日實驗室檢查：血常規(guī)（-），肝腎功能電解質(zhì)（-）、凝血功能（-）。心電圖：竇性心律，正常心電圖。腸鏡檢查前常規(guī)禁食、禁飲12h，服用瀉藥行胃腸道準(zhǔn)備。麻醉誘導(dǎo)及腸鏡檢查：誘導(dǎo)前患者行左側(cè)臥位，常規(guī)開放靜脈通道、吸氧、接心電監(jiān)護(hù)。靜脈推注異丙酚（得普利麻Diprivan）150mg，待意識消失后囑外科醫(yī)師置入腸鏡，隨即表現(xiàn)為全身不自主抽動，以軀干小幅度快頻率震顫為主，約為1次/1～2s。四肢及其他部位無軀體運動。此時囑外科醫(yī)師停止操作，加大異丙酚用量，患者震顫癥狀未改善，外科醫(yī)師勉強(qiáng)完成操作，在乙狀結(jié)腸見一直徑約為0.6cm息肉并切除。手術(shù)時間約3min，異丙酚用量共計300mg，未輔助其他麻醉藥物。整個腸鏡術(shù)中患者表現(xiàn)為無意識以軀干為主的快頻率的震顫。腸鏡結(jié)束后患者平臥，患者仍無意識，轉(zhuǎn)而呈現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)，頭后仰，似角弓反張，四肢肌張力高，雙上肢緊握胸前，下肢伸直。生命體征BP 130/100mmHg，P 90次/min，SpO298%?；颊邿o意識，麻醉醫(yī)師預(yù)置入口咽通氣道，患者抵抗無法置入，呼吸急促，口角有白色泡沫。呼叫值班麻醉醫(yī)師、請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。追問家屬有無類似癲癇病史，家屬否認(rèn)。神經(jīng)內(nèi)科體格檢查：患者呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，痛苦面容，眼球震顫。瞳孔對光反射等大、等圓，四肢肌張力高，巴彬斯基（Babinski）征陽性。神經(jīng)內(nèi)科會診意見考慮為癲癇發(fā)作。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑：靜脈滴注甘露醇125ml，推注咪唑安定5mg，地塞米松10mg。急診行頭顱CT檢查，排除腦出血等情況。急診行血常規(guī)、血生化檢查、排除電解質(zhì)、血糖紊亂等情況。CT結(jié)果：頭顱平掃腦內(nèi)未見明顯異常征象。持續(xù)監(jiān)測生命體征，面罩加壓給氧，請全院多科室急會診，并轉(zhuǎn)手術(shù)室行進(jìn)一步救治，再次靜脈推注咪唑安定5mg。轉(zhuǎn)運過程中生命體征平穩(wěn)。至手術(shù)室后患者表現(xiàn)為無意識的四肢、軀干運動，幅度較大。起初為下肢反復(fù)屈曲、抬起放下，強(qiáng)行按住無效，后表現(xiàn)為上身反復(fù)坐起躺下，約持續(xù)10min。麻醉醫(yī)師控制氣道，保護(hù)頸椎。囑護(hù)士捆縛上下肢，插入導(dǎo)尿管見尿量1000ml。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑：魯米那1支肌肉注射，速尿20mg靜脈推注，此時考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。持續(xù)泵注地西泮、德巴金。麻醉科準(zhǔn)備行氣管插管。繼續(xù)觀察，監(jiān)測生命體征，5min后患者轉(zhuǎn)而表現(xiàn)為躁動狀態(tài)，軀體反應(yīng)較之前弱。生命體征BP 132/68mmHg，P 106次/min，SpO298%。考慮整個過程患者生命體征平穩(wěn)，無缺氧、低血壓等情況。多科室會診意見：停止泵注地西泮、德巴金。靜脈推注氟馬西尼0.2mg予以拮抗鎮(zhèn)靜藥，患者即刻意識恢復(fù)、對答切題，軀體運動正常。再次記錄尿量800ml，檢查結(jié)果血生化、血糖、凝血功能大致正常。留觀、出手術(shù)室。住院完善檢查，術(shù)后隨訪無殊。

2 討論

異丙酚作為一種新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，因其作用迅速、代謝快，麻醉過程平穩(wěn)等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床，其不良反應(yīng)的報告隨著臨床應(yīng)用的增多也隨之增多。其中異丙酚誘發(fā)癲癇發(fā)作、驚厥抽搐、角弓反張等病例鮮有報道?！杜R床用藥須知2010版》一書中提出，該藥物使用過程中有“偶見肌陣攣，發(fā)生率1%左右”、“偶見驚厥和角弓反張的癲癇樣運動”等不良反應(yīng)［1］。有學(xué)者［2］綜述國內(nèi)外文獻(xiàn)報道21例患者，異丙酚誘發(fā)抽搐少數(shù)（14.26%）發(fā)生在誘導(dǎo)期。其典型表現(xiàn)為：突發(fā)頭頸部后仰、四肢痙攣性抽搐、牙關(guān)緊閉、面容痛苦、呼吸暫停、眼球震顫。在發(fā)生角弓反張期間生命體征多處于正常范圍內(nèi)，這些神經(jīng)癥狀多為一過性，持續(xù)幾分鐘后多自行消失。

該患者在異丙酚誘導(dǎo)后出現(xiàn)癇性抽搐（全身震顫、強(qiáng)直發(fā)作、似角弓反張）、煩躁狀態(tài)至清醒。這種臨床表現(xiàn)與國內(nèi)外報道的關(guān)于異丙酚誘發(fā)癲癇發(fā)作的癥狀極為吻合，特殊之處在于該患者整個過程中處于無意識狀態(tài)，期間無危及生命的痙攣性抽搐，無缺氧和低血壓的發(fā)生。該患者處理不當(dāng)之處在于搶救過于積極，即后面按癲癇處理的一系列措施過于急躁。由于在整個救治過程中，患者生命體征一直處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，無缺氧、無低血壓，無水電解質(zhì)、血糖紊亂等情況、無顱內(nèi)出血，既往無癲癇病史等，因此在臨床處理上應(yīng)在維持通氣，確保氧和血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整救治策略，積極對癥治療，等待患者蘇醒。

目前認(rèn)為，異丙酚具有抗驚厥和致驚厥雙重作用，其機(jī)制尚不清楚。而異丙酚誘發(fā)興奮性神經(jīng)癥狀比如癲癇發(fā)作等，可能與給藥劑量、濃度及患者基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能為：（1）抑制性神經(jīng)受體脫敏感阻滯。其中γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。異丙酚能夠激活GABAA受體-氯離子通道復(fù)合物，激動劑長時程刺激或反復(fù)激動反而導(dǎo)致受體脫敏感。中等濃度的異丙酚能夠引起大腦皮質(zhì)中部分GABA受體脫敏感，使之不再對GABA激活［3］。而在皮質(zhì)下區(qū)域，異丙酚不能交叉脫敏感海馬神經(jīng)元的甘氨酸受體，但在脊髓水平卻像士的寧那樣拮抗甘氨酸［4］。（2）興奮性受體作用增強(qiáng)：異丙酚能明顯增加某些興奮性氨基酸受體激動劑的作用比如NMDA受體［5］、海人藻酸受體等，從而引起興奮性運動。這樣可能解釋異丙酚誘發(fā)癇性抽搐的現(xiàn)象。

總之，異丙酚除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還具有強(qiáng)抗驚厥和弱致驚厥作用的雙重效應(yīng)，至于其發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步研究。而異丙酚誘發(fā)癲癇發(fā)作在臨床上雖然少見，但要引起足夠重視，臨床中聯(lián)合應(yīng)用腦電圖（EEG）監(jiān)測，給予小劑量安定或咪唑安定，輔助應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可以預(yù)防癇性抽搐的發(fā)作，一旦發(fā)生，則應(yīng)在確?；颊呱w征平穩(wěn)情況下按照癲癇處理并積極搶救。

［1］ 國家藥典委員會．臨床用藥須知．北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011,4:119-120．

［2］ 宋冰冰．異丙酚麻醉引起的角弓反張．國外醫(yī)學(xué)．麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,05:300-303．

［3］ Willis J, Zhu W, Perez-Downes J, et al． Propofol-induced electroencephalographic seizures in neonatal rats: the role of corticosteroids and γ-aminobutyric acid type A receptormediated excitation． Anesth Analg, 2015,120(2):433-439．

［4］ Voss LJ,Andersson L,Jadelind．The general anesthetic propofol induces ictal-like seizure activity in hippocampal mouse brain slices．Springerplus,2015,24(4):816．

［5］ Wang H,Wang Z,Mi W,et,al．Propofol effectively inhibits lithiumpilocarpine- induced status epilepticus in rats via downregulation of N-methyl-D-aspartate receptor 2B subunit expression．Neural Regen Res, 2012,7(11):827-832．

310003 杭州市紅十字會醫(yī)院

*通信作者