胸腰椎結(jié)核保守與手術(shù)治療的合理選擇

王琦 馬遠(yuǎn)征

胸腰椎結(jié)核保守與手術(shù)治療的合理選擇

王琦 馬遠(yuǎn)征

結(jié)核；脊柱；脊髓損傷；藥物療法；外科手術(shù)

人類已經(jīng)遭受結(jié)核疾病幾千年的折磨[1]，對于脊柱結(jié)核治療的艱辛發(fā)展歷程，大體上可以分為抗結(jié)核藥物應(yīng)用前的保守或手術(shù)治療階段，應(yīng)用藥物后的保守或聯(lián)合手術(shù)治療階段[2]。隨著對脊柱結(jié)核治療認(rèn)識的深入和抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，人們逐漸意識到不論結(jié)核發(fā)生在人體的何種部位，其本質(zhì)是以抗結(jié)核藥物應(yīng)用為主的感染性疾病，而手術(shù)主要是來處理結(jié)核病灶破壞導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而，由于結(jié)核導(dǎo)致椎體破壞的多樣性，結(jié)核病灶在影像學(xué)中表現(xiàn)的復(fù)雜性，治療方式選擇上脊柱外科醫(yī)師常常存在分歧。雖然有大量關(guān)于保守治療獲得成功的文獻(xiàn)報道，但在保守治療和手術(shù)治療的指征上存在多種標(biāo)準(zhǔn)。保守藥物治療還是手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)的分歧主要體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：( 1 )脊柱結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度；( 2 ) 椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的評價及后凸畸形進(jìn)展的預(yù)測；( 3 ) 存在多種影像學(xué)特點(diǎn)的結(jié)核病灶處理，如膿腫、死骨及干酪樣組織等。針對以上三方面的研究進(jìn)展現(xiàn)回顧性綜述如下。

一、胸腰椎結(jié)核的神經(jīng)功能障礙

脊柱結(jié)核伴神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家分別是 10%～20% 和 20%～41%[3]。由于脊柱結(jié)核的發(fā)病相對比較隱匿，并且發(fā)展中國家同發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療技術(shù)條件及患者經(jīng)濟(jì)水平、健康意識的差異，很多脊柱結(jié)核患者在發(fā)展中國家未能及時就診，導(dǎo)致結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，這可能是神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率在發(fā)展中國家更高的原因。神經(jīng)功能障礙合理治療方式的選擇目前最常參考的是以下三點(diǎn)：

1. 結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的原因：脊柱結(jié)核引起脊髓功能受損的主要原因可總結(jié)歸納為以下幾點(diǎn)[1,4-7]： ( 1 ) 硬膜外的機(jī)械性壓迫：滲出及膿液，干酪樣壞死組織，死骨，壞死的椎間盤組織，后凸成角畸形骨凸的壓迫，治愈后瘢痕結(jié)締組織的壓迫，結(jié)核導(dǎo)致病灶節(jié)段的不穩(wěn)、半脫位和脫位引起的脊髓損傷；( 2 ) 炎癥或壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變：脊髓水腫，蛛網(wǎng)膜炎癥，硬膜囊的炎癥刺激增厚，脊髓軟化，脊髓空洞形成導(dǎo)致的脊髓萎縮；( 3 ) 極少發(fā)生的結(jié)核菌栓導(dǎo)致的局部脊髓缺血性損傷。

除以上的原因?qū)е碌募顾璨±砀淖兺?，椎管本身存在的狹窄及其它的脊柱退行性疾病是更高的導(dǎo)致脊髓損傷的危險因素[8]。了解導(dǎo)致脊髓損傷的原因?qū)τ诤侠磉x擇治療極為重要，因?yàn)槭中g(shù)是通過解除脊髓或神經(jīng)壓迫而進(jìn)行有效的治療，若僅是存在炎癥導(dǎo)致的病理改變或結(jié)核菌栓導(dǎo)致的脊髓損傷時，選擇手術(shù)治療并不合理。

2. 神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的相關(guān)因素：有研究表明結(jié)核病理組織在椎管內(nèi)占位大小同脊髓功能障礙嚴(yán)重程度并無相關(guān)性[9]。認(rèn)為在脊髓圓錐平面以上只有當(dāng)椎管內(nèi)占位硬膜外壓迫超過 60% 時才會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[10-11]。得出以上主要原因可能與大多數(shù)脊柱結(jié)核患者的脊髓功能受損是比較隱匿且緩慢進(jìn)展的過程，當(dāng)硬膜外結(jié)核病理組織壓迫進(jìn)程緩慢時，脊髓可以在保持相對完整自身大小的同時去適應(yīng)椎管空間大小的改變，因而不會出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。但上述研究并沒有考慮在就診前結(jié)核進(jìn)展速度導(dǎo)致椎管內(nèi)占位的影響，同時目前缺乏壓迫的時間進(jìn)程同脊髓功能障礙嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究。此外患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)的壓迫持續(xù)時間，在 MRI 上表現(xiàn)的脊髓水腫持續(xù)時間的不同也可能在研究中產(chǎn)生有爭議的結(jié)果。

3. 結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后不良的指標(biāo)：若能夠根據(jù)治療前的臨床或影像學(xué)資料預(yù)評估到保守或手術(shù)治療的預(yù)后情況，對于指導(dǎo)治療方式的合理選擇極為重要。

脊柱結(jié)核伴脊髓功能障礙保守治療愈后不良的可預(yù)測指標(biāo)[4,7,12-13]：( 1 ) 脊髓受壓＞6 個月；( 2 ) 大小便功能障礙，痙攣性截癱；( 3 ) 神經(jīng)電生理檢測 ( SEPs，MEPs )異常，較嚴(yán)重的肌力減弱；( 4 ) X 線片或 CT 提示：死骨或畸形骨凸的壓迫，結(jié)核導(dǎo)致脊柱節(jié)段不穩(wěn)；( 5 ) MRI 提示：蛛網(wǎng)膜炎，脊髓軟化信號改變征象，椎管內(nèi)廣泛膿腫、干酪樣壞死組織、壞死椎間盤組織或治愈后瘢痕結(jié)締組織壓迫脊髓。手術(shù)治療愈后不良的預(yù)測指標(biāo)[4,7,14]：①大小便功能障礙，痙攣性截癱；嚴(yán)重的治愈型截癱；②MRI 提示：蛛網(wǎng)膜炎，脊髓軟化、空洞征象；③ 神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速。

神經(jīng)受損與脊髓信號改變有關(guān)，但并不能預(yù)測最終的神經(jīng)功能預(yù)后，硬膜外膿腫的存在同神經(jīng)功能受損程度沒有相關(guān)性[15-16]。因此，在判斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后時，不僅要考慮壓迫的病理組織和脊髓的 MRI 的異常信號，還要充分了解患者椎管本身的大小，脊髓受壓迫持續(xù)時間及脊髓功能障礙的進(jìn)展速度，為合理選擇治療方式提供有價值的參考。

4. 神經(jīng)功能障礙的治療方式選擇：目前對于存在神經(jīng)功能癥狀的脊柱結(jié)核患者，采取保守治療和手術(shù)治療指征上仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為存在神經(jīng)功能障礙的患者應(yīng)當(dāng)積極的手術(shù)干預(yù)[17]。在脊柱結(jié)核的 GATA 分型中更是把合并神經(jīng)功能障礙的情況認(rèn)為是減壓手術(shù)的適應(yīng)證[18]。提倡所有結(jié)核性截癱應(yīng)當(dāng)手術(shù)的研究結(jié)果表明手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)率僅在 75%～84%[4]。然而對于存在神經(jīng)功能障礙 ( Frankel 分級＞C 級 ) 的患者，保守治療同樣可以獲得較高的治愈率[19]。

對胸腰椎結(jié)核伴神經(jīng)功能障礙的保守及手術(shù)治療的合理選擇，總結(jié)如下[4,19-20]：( 1 ) Frankel 分級＞C 級的治療選擇：在評價神經(jīng)功能受損的同時，要明確機(jī)械壓迫的原因，可以認(rèn)為即使存在神經(jīng)功能障礙 ( Frankel 分級＞C 級 )，通過影像學(xué)檢查提示為膿腫且不存在脊柱穩(wěn)定性破壞時，可先行保守治療，即使保守治療一段時間無效再行減壓手術(shù)治療時，對輕度神經(jīng)功能障礙并不會影響其預(yù)后。根據(jù)脊髓的 CT 及 MRI 影像學(xué)結(jié)果，若存在上述的“保守治療愈后不良的預(yù)測指標(biāo)”時，應(yīng)當(dāng)在抗結(jié)核治療的同時，做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備；( 2 ) Frankel 分級≤C 級的治療選擇：就診時神經(jīng)功能障礙為 Frankel 分級≤C 級時，要詳細(xì)詢問患者的神經(jīng)功能障礙進(jìn)展速度病史。當(dāng)結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的時間進(jìn)程是由正常到 ( Frankel D )再至 Frankel 分級≤C 級的緩慢漸進(jìn)方式特點(diǎn)時，應(yīng)當(dāng)積極早期手術(shù)治療，因?yàn)檫@種慢性壓迫不同于急性脊髓損傷，通過手術(shù)充分減壓治療仍會有神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)甚至完全恢復(fù)。而對于數(shù)天內(nèi)由正常到 Frankel 分級≤C 級的進(jìn)展極為迅速的神經(jīng)功能障礙，或存在上述“手術(shù)愈后不良的預(yù)測指標(biāo)”時，術(shù)后往往恢復(fù)緩慢或沒有顯著改善，這種特點(diǎn)的神經(jīng)損傷是否需要手術(shù)干預(yù)需要慎重考慮。

因此，脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能障礙的病例，要綜合考慮脊柱穩(wěn)定性，脊髓致壓因素，脊髓損傷嚴(yán)重程度，脊髓損傷進(jìn)展的速度及影響愈后的不良因素，選擇個體化治療方案。

二、胸腰椎結(jié)核的后凸畸形

結(jié)核是導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)并逐漸進(jìn)展為成角后凸畸形的常見原因，一般可以分為活動期的后凸畸形和治愈后進(jìn)展型后凸畸形。脊柱結(jié)核后凸畸形是緩慢發(fā)展且其影響逐漸出現(xiàn)，包括治愈型遲發(fā)性截癱，脊柱骨盆矢狀序列平衡的改變，心肺呼吸功能障礙，以及外觀畸形對心理和生活的影響等。隨著人們生活水平和健康意識的提高，很多患者在發(fā)生嚴(yán)重后凸畸形前已經(jīng)及時就診，早期的藥物干預(yù)治療足夠可以獲得良好的臨床療效[21]。大量的早期結(jié)核病例，后凸畸形并不嚴(yán)重，如何準(zhǔn)確預(yù)測在藥物治療后的畸形進(jìn)展程度以及評估后凸畸形程度的影響是目前面臨的較大問題。

1. 后凸畸形進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)：在保守治療的患者中，后凸畸形平均會有約 15° 的后凸畸形進(jìn)展，有 3%～5%的病例會發(fā)生進(jìn)展性后凸畸形＞60°[22]。這種進(jìn)展的后凸畸形主要受到治療干預(yù)前結(jié)核活動期的后凸畸形角度，病變所處的節(jié)段和年齡的影響，在成人當(dāng)中后凸畸形＜30° 時，治愈后的畸形不會發(fā)生額外的進(jìn)展[23]。有 10 年隨訪的保守治療研究表明，當(dāng)畸形＞30° 時，可能導(dǎo)致畸形進(jìn)展，最終達(dá)到 50°～73°[24]?；危?0° 更可能發(fā)生后凸畸形進(jìn)展已被廣泛認(rèn)同[25]，因此目前將 30° 作為評估后凸畸形進(jìn)展的可能性更為可靠。但在治療選擇上僅以治療期間后凸畸形角度為參考并不合理，還要考慮可能導(dǎo)致后凸畸形進(jìn)展的“高危因素”。Rajasekaran[26]對此進(jìn)行了很好的總結(jié)： ( 1 ) 年齡＜10 歲，存在累積超過 1 個或1.5 個椎體的破壞；( 2 ) 在治療前已經(jīng)存在超過 30° 的后凸畸形，尤其是兒童；( 3 ) 病灶位于頸胸段或胸腰段；( 4 )存在脊柱不穩(wěn)的影像學(xué)征象，包括小關(guān)節(jié)分離，椎體的移位和崩塌。

至今仍沒有單獨(dú)可靠的標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測后凸畸形的發(fā)展[27-28]，應(yīng)當(dāng)根據(jù)就診時患者后凸畸形角度以及提示存在后凸畸形進(jìn)展“高危因素”的綜合結(jié)果來制訂治療方案?，F(xiàn)代脊柱外科內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，為脊柱外科醫(yī)生在選擇矯形后維持固定的方式上提供了更多的選擇，無論采取何種手術(shù)入路，后凸畸形在內(nèi)固定后的進(jìn)展會更小。但不能認(rèn)為所有患者均應(yīng)手術(shù)，雖然內(nèi)固定可以使脊柱重獲穩(wěn)定性，但畢竟會導(dǎo)致椎旁肌肉的損傷，手術(shù)本身存在的并發(fā)癥[29-30]，固定在病灶鄰近節(jié)段可能導(dǎo)致正常脊柱節(jié)段運(yùn)動功能的喪失等。因此手術(shù)本身創(chuàng)傷和患者所能獲得的功能改善之間的效價比更值得考慮。

2. 后凸畸形治療方式的選擇：在治療干預(yù)時已經(jīng)存在的較大后凸畸形，或存在逐漸進(jìn)展后凸畸形的高危因素時，被廣泛認(rèn)為是手術(shù)矯形內(nèi)固定的適應(yīng)證。若畸形＞60° 其會對脊柱矢狀平衡、心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，這種在沒有禁忌證的情況下手術(shù)毋庸置疑。對于后凸畸形 30°～60° 之間的患者，若不存在神經(jīng)功能障礙，抗結(jié)核藥效良好且無繼續(xù)進(jìn)展的后凸畸形情況下是否也應(yīng)當(dāng)手術(shù)，目前仍存在爭議。此種后凸畸形的處理，要特別注意預(yù)防遲發(fā)治愈型截癱[31]。在出現(xiàn)遲發(fā)治愈截癱患者中，后凸畸形多在 30° 以上，且壓迫因素多為融合后的骨橋，內(nèi)在的后凸畸形骨脊或纖維結(jié)締組織[3,5,31-32]?？紤]到患者的自身外觀要求，后續(xù)的矢狀序列失平衡導(dǎo)致的慢性腰背疼痛情況，另外評估其可能發(fā)生遲發(fā)型截癱的危險性，應(yīng)當(dāng)更積極的采用手術(shù)治療。

對于胸腰椎結(jié)核后凸畸形保守或手術(shù)治療的合理選擇，總結(jié)如下[33-35]：( 1 ) 后凸畸形＜30° 的治療；在脊柱后凸畸形＜30° 且不存在后凸畸形進(jìn)展如上所述的“高危因素”時，單純的藥物治療可以達(dá)到良好的臨床效果。存在后凸畸形進(jìn)展的“高危因素”時，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)是必要的。( 2 ) 后凸畸形≥30° 的治療：應(yīng)當(dāng)積極的手術(shù)干預(yù)治療。若后凸畸形＞30° 時采取了保守治療，初次治愈后應(yīng)當(dāng)建立長期的隨訪檔案，觀察畸形的進(jìn)展及神經(jīng)功能狀況，這樣可以及時的早期干預(yù)，避免治愈型截癱的發(fā)生。

三、不同特點(diǎn)結(jié)核病灶的治療選擇

抗結(jié)核藥物是骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基石，在無抗結(jié)核藥物時代，僅有不到 30% 的患者可以恢復(fù)，約 70% 的患者結(jié)果是死亡或存在功能障礙[2]。結(jié)核病灶的處理，需要根據(jù)破壞程度及影像學(xué)成像特點(diǎn)來制訂治療方案。從 CT或 MRI 的成像特點(diǎn)觀察，結(jié)核病灶一般存在不同大小的死骨，膿液和干酪樣組織，另外還有椎體破壞病灶周圍的硬化壁及并發(fā)竇道形成。存在一種或多種影像學(xué)特點(diǎn)的病灶，單純的藥物治療是否能獲良好治療效果，這些病灶是否一定需要聯(lián)合手術(shù)徹底清除，目前仍存在爭議。

1. 影像學(xué)提示的非液體性病灶：死骨會導(dǎo)致單純藥物治療的療效差且復(fù)發(fā)率高，硬化壁和其周圍 4 mm 以內(nèi)的干酪樣病理組織很難測量到抗結(jié)核藥物的濃度[36]，被認(rèn)為可能是保守藥物治療不佳的主要原因，此外硬化壁內(nèi)檢測到結(jié)核桿菌 DNA[37]，也證明硬化壁是結(jié)核病理組織。因此，有學(xué)者認(rèn)為徹底的清除硬化壁和死骨可以提高結(jié)核藥物的治愈率，提倡存在這種影像學(xué)特征的病灶應(yīng)當(dāng)采取徹底清除手術(shù)。然而，早期的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)已證實(shí)保守藥物治療同手術(shù)治療的臨床治愈率沒有顯著差異。對存在竇道、死骨等傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)行手術(shù)治療，僅通過抗結(jié)核治療大部分可以獲得治愈[38]，因此單純死骨，硬化壁作為手術(shù)絕對指征并不正確[39]。

2. 影像學(xué)特征為液性病灶：脊柱結(jié)核常伴有椎旁或腰大肌膿腫，其發(fā)生率約為 75%[40]?？菇Y(jié)核藥物可以在病變組織或膿腫內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，傳統(tǒng)認(rèn)為較小的膿腫可以通過保守治療治愈，但對于較大的膿腫應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療聯(lián)同椎體病灶一并清除[41]。針對脊柱結(jié)核合并椎旁膿腫或腰大肌膿腫的手術(shù)治療包括單純前路，單純后路手術(shù)以及聯(lián)合椎體病灶清除的前、后路聯(lián)合手術(shù)[42-44]，此外腹膜后腔鏡技術(shù)也被逐漸應(yīng)用于結(jié)核膿腫的清除[45]。為減少手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，通過超聲或 CT 引導(dǎo)下的膿腫穿刺置管引流，可有效地減少膿腫負(fù)荷，聯(lián)合藥物治療同樣可達(dá)到滿意的臨床療效[46]。因此存在結(jié)核膿腫已經(jīng)不是開放手術(shù)的主要指征。應(yīng)當(dāng)充分的結(jié)合 CT 及 MRI 影像學(xué)檢查，考慮結(jié)核膿腫的組織特征及部位，個體化的選擇治療方案。結(jié)核膿腫的藥物保守治療，影像學(xué)引導(dǎo)下的介入治療以及手術(shù)清除治療之間的臨床療效的差異，各治療之間的優(yōu)勢比較仍需進(jìn)一步研究。

此外結(jié)核性竇道也是脊椎結(jié)核常見的并發(fā)癥之一。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物之前，脊椎結(jié)核伴發(fā)竇道達(dá) 18%，且死亡率高達(dá) 34%[47]?，F(xiàn)代結(jié)核的早期診斷及治療，竇道發(fā)生率明顯降低。但隨著結(jié)核耐藥的增多，不合理治療及患者不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，脊柱結(jié)核常發(fā)生術(shù)后竇道形成，成為較大的治療難題。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為合并竇道的脊柱結(jié)核應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療切除。近年來有學(xué)者提出采用聚乙烯醇泡沫負(fù)壓吸引治療結(jié)核性竇道，并取得了良好的臨床療效[48]。因此結(jié)核竇道也不是手術(shù)徹底清除的絕對指征。

因此，手術(shù)病灶清除的目的是當(dāng)抗結(jié)核藥物在病灶內(nèi)效果不佳時，通過清除阻礙藥物達(dá)到局部的結(jié)核病理組織，來提高局部藥物濃度而達(dá)到良好抗結(jié)核效果。在提高治愈率方面，應(yīng)更加關(guān)注的是不同個體抗結(jié)核藥物的代謝情況[49]，這是影響治愈率的一個重要因素。另外結(jié)核耐藥基因檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)對于選擇敏感有效抗結(jié)核藥物具有較大幫助[50]。從提高局部藥物濃度[51]，檢測藥物敏感性和不同人體對結(jié)核藥物代謝情況方面入手，進(jìn)行個體化應(yīng)用藥物治療是提高脊柱結(jié)核疾病治愈率的重要手段。

綜上所述，膿腫、竇道、死骨已經(jīng)不是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，大多數(shù)可以通過保守藥物治療治愈，手術(shù)治療的主要目的是解除脊髓神經(jīng)壓迫，保守治療藥物療效欠佳的患者以及糾正或預(yù)防脊柱后凸畸形的進(jìn)展，進(jìn)而預(yù)防結(jié)核治愈后的遲發(fā)性截癱。在選擇治療方式時，要綜合考慮：( 1 ) 脊髓損傷的原因，脊髓損傷的嚴(yán)重程度，評估影響脊髓功能愈后不良的因素；( 2 ) 后凸畸形角度及其發(fā)展的預(yù)測；( 3 ) 不同特點(diǎn)結(jié)核病灶的藥物治療預(yù)后轉(zhuǎn)歸。對于：( 1 ) 脊髓功能障礙 Frankel 分級＞C 級，壓迫因素為膿腫，不存在影像學(xué)提示的脊髓損傷預(yù)后不良指標(biāo)；( 2 ) 后凸畸形＜30°，不存在后凸畸形進(jìn)展“高危因素”；( 3 ) 抗結(jié)核藥物治療后癥狀改善明顯，影像學(xué)提示藥物對局部病灶作用良好的病例，若同時滿足上述條件，選擇保守治療，不同時滿足，則選擇手術(shù)治療。然而，但對于脊髓損傷存在“手術(shù)愈后不良的預(yù)測指標(biāo)”時，手術(shù)治療慎重考慮。掌握合理的手術(shù)指征，在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，針對存在多種組織特點(diǎn)的結(jié)核病灶，綜合個體化的選擇聯(lián)合治療方案，可以減輕患者痛苦，達(dá)到“有限創(chuàng)傷”目的。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Rational choice of conservative and surgical treatment for thoracic and lumbar tuberculosis

WANG Qi, MA Yuan-zheng. Department of Orthopedic Surgery, the 309th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army ( PLA ), Outpatient Department of Chinese People’s Liberation Army Aviation Sche L, Beijing, 100091, China

MA Yuan-zheng, Email: myzzxq@sina.com

Spinal cord injury, progressive kyphosis deformity and tuberculosis focus with sequstrum or abscess are severe complications of spinal tuberculosis. In order to select the appropriate treatment, the following factors should be taken into consideration: the cause of spinal cord injury, the severity of spinal cord injury and the adverse prognostic factors of the spinal cord injury; the prediction of the kyphosis deformity angle and its development; the prognosis of the tuberculosis lesions after anti-tuberculosis drugs treatment. Patients indicated for conservative treatment must meet all the following 3 criteria: ( 1 ) The spinal cord dysfunction with Frankel grade ＞ C, with pus as the compressive factor and with no indexes for adverse prognostic factors of the spinal cord injury; ( 2 ) The kyphosis deformity angle ＜ 30°, with no “high risk factors” of progressive kyphosis deformity; ( 3 ) The symptoms of patients are signif cantly improved after anti-tuberculosis drugs therapy and the local focus is also improved gradually indicated by radiology imaging. If patients fail to reach all these criteria, then surgery should be considered. However, we should deliberate whether we should perform the surgery when there are adverse prognostic factors of the spinal cord injury.

Tuberculosis; Spinal; Spinal cord injuries; Drug therapy; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.015

R529.2

脊柱結(jié)核快速診斷和手術(shù)患者抗結(jié)核藥物治療的規(guī)范化研究 ( D141107005214002 )

100091 北京，解放軍第三○九醫(yī)院、陸軍航空兵學(xué)院門診部 ( 王琦 )；解放軍第三○九醫(yī)院骨科 ( 馬遠(yuǎn)征 )

馬遠(yuǎn)征，Email: myzzxq@sina.com.

2016-01-29 )