經(jīng)腹膜外根治性膀胱全切除及輸尿管皮膚造口術(shù)在>80歲患者中的應(yīng)用

王宗平 徐一鵬 李方印 王 華 陳貴平 朱紹興

經(jīng)腹膜外根治性膀胱全切除及輸尿管皮膚造口術(shù)在>80歲患者中的應(yīng)用

王宗平 徐一鵬 李方印 王 華 陳貴平 朱紹興*

目的 評(píng)估>80歲的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除術(shù)的可行性和安全性。方法 回顧性分析自2012年4月至2016年7月收治的22例>80歲的經(jīng)腹膜外根治性膀胱切除術(shù)及單或雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)膀胱癌患者的資料。結(jié)果 22例患者均采用經(jīng)腹膜外根治性膀胱切除術(shù)及單或雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為120min（100~180min），平均失血量為214ml（100~1200ml），術(shù)中輸血患者共5例。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，其中淋巴囊腫3例，切口感染2例，肺炎1例，腦梗死1例。平均住院時(shí)間為8d（6~14d）。晚期并發(fā)癥4例，均為泌尿系感染。中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月，2例患者死亡。結(jié)論 對(duì)于高齡膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加輸尿管皮膚造口術(shù)是可行的，手術(shù)并發(fā)癥及病死率不高。

膀胱癌 根治性膀胱全切除術(shù) 輸尿管皮膚造口術(shù)

膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤，多發(fā)于>65歲人群，中位發(fā)病年齡為73歲［1］。2008年，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)膀胱癌發(fā)病率為7.49/10萬，世界人口標(biāo)化發(fā)病率（世標(biāo)率）為4.53/10萬。膀胱癌居中國(guó)男性泌尿生殖系惡性腫瘤發(fā)病率第1位，居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第8位［2］。根治性膀胱全切除術(shù)的手術(shù)指征為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3（高級(jí)別）腫瘤、BCG治療無效的原位癌、反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、膀胱腫瘤電切和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等［3］。隨著人口老齡化的進(jìn)程，老年膀胱癌的患者逐漸增多。老年患者因其特殊的臨床及生理特點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。所以根治性膀胱全切除術(shù)在老年膀胱癌患者治療中的作用仍存在爭(zhēng)論。最近一些學(xué)者報(bào)道了根治性膀胱全切除術(shù)加尿道改道可在某些老年患者中安全地實(shí)施［4-6］。本研究目的是評(píng)估>80歲的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除術(shù)的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2012年4月至2016年7月，浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科共為22例>80歲的膀胱癌患者施行了經(jīng)腹膜外根治性膀胱全切除術(shù)及單或雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)。其中男19例，女3例；發(fā)病年齡80~90歲，中位發(fā)病年齡84歲。復(fù)發(fā)7例，初診15例。合并癥包括高血壓18例，糖尿病6例，慢性支氣管炎4例，冠心病2例，腦梗死2例，腎功能不全3例。術(shù)前中度以上貧血（血紅蛋白<9g/dl）8例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)病理檢查明確診斷并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均行心、肺、腎等全身評(píng)估，并行包括腫瘤內(nèi)科、放療科、麻醉科和泌尿外科等多學(xué)科討論。手術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能鍛煉并霧化吸入，手術(shù)前晚口服腸道清潔劑腸道準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗血栓預(yù)防管理（彈力襪、間隙氣囊加壓裝置以及抗凝藥物如低分子肝素）。術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。其中ASA評(píng)分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。其中ASA評(píng)分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉方式多采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

采用經(jīng)腹膜外途徑切除膀胱，對(duì)于腹膜可疑侵犯的患者則切除膀胱頂部腹膜后再關(guān)閉腹膜。所有患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括：雙側(cè)髂總淋巴結(jié)，髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)，深腹股溝淋巴結(jié)，閉孔深、淺組淋巴結(jié)。所有的患者均采用經(jīng)腹膜外輸尿管皮膚造口術(shù)，其中單側(cè)輸尿管皮膚造口18例，雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)4例，常規(guī)留置單J管（每6個(gè)月更換）?；颊呔葱休o助和新輔助化療。術(shù)后病理分期采用WHO2009年的TNM分期。并發(fā)癥分為術(shù)中（手術(shù)過程中）、術(shù)后（住院期間）和晚期并發(fā)癥（隨訪期間）；圍手術(shù)期病死率是指根治性膀胱全切除術(shù)后30d內(nèi)任何原因?qū)е碌乃劳?。手術(shù)第3、6、9個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腹盆腔超聲及胸片。至2016年8月，隨訪時(shí)間為1~52個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月。

2 結(jié)果

所有患者均采用經(jīng)腹膜外根治性膀胱全切除術(shù)及單或雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，其中采用全身麻醉18例，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉4例。平均手術(shù)時(shí)間為120min（100~180min），平均失血量為214ml（100~1200ml），術(shù)中輸血患者5例，無術(shù)中死亡病例。共發(fā)生7例術(shù)后并發(fā)癥：其中淋巴囊腫3例、切口感染2例、肺炎1例及腦梗死1例。淋巴囊腫經(jīng)穿刺置管引流后緩解，切口感染經(jīng)換藥治療后愈合，肺炎經(jīng)抗炎治療后治愈，腦梗死轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)。平均住院時(shí)間為8d（6~14d）。晚期并發(fā)癥4例，均為急性腎盂腎炎，抗炎治療緩解。術(shù)后病理檢查提示20例為尿路上皮癌（低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌8例，高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌12例），1例鱗癌，1例為小細(xì)胞癌，其中2例合并有前列腺癌。術(shù)后病理分期pT1N0M04例，pT2N0M08例，pT3N0M06例，pT3N1M02例，pT4N0M01例，pT4N1M01例。中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月。1例患者因骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展死亡，1例患者盆腔復(fù)發(fā)進(jìn)展死亡。

3 討論

膀胱癌多發(fā)于>65歲人群，最常見的癥狀包括血尿、疼痛、排尿困難和腎積水等。隨著人口老年化，老年膀胱癌患者的管理已成為面臨的挑戰(zhàn)。大多數(shù)關(guān)于老年患者膀胱癌的研究納入的人群多為<75歲的患者，而>75歲高齡患者的資料較少［7］。

高齡患者根治性膀胱全切除術(shù)并發(fā)癥多，且老年患者的預(yù)期壽命難以判斷。當(dāng)患者不愿實(shí)施根治性膀胱全切除術(shù)時(shí)，以下幾種治療方法作為根治性膀胱全切除術(shù)的替代方案。（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）：對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者單純采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，其局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。并且有文獻(xiàn)表明相對(duì)于根治性膀胱全切除術(shù)，其腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加一倍（42% vs 24%）［8］。（2）放射治療：放射治療被認(rèn)為是另一種可用的和有效的治療選擇，耐受性良好，可用于控制出血和疼痛，對(duì)血尿的有效率可達(dá)40%~60%［9］。此外，還可聯(lián)合新輔助化療，新輔助化療必須在放療前進(jìn)行，以改善療效。但對(duì)于老年患者，極少數(shù)有身體情況適合采用新輔助化療。（3）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)加或不加化療：這是目前最常用的替代方案［10］。Chamie等［11］的研究證實(shí)對(duì)于>80歲的患者采用這種保守治療同根治性膀胱全切除術(shù)組相比，總生存時(shí)間分別為15和18個(gè)月，兩者差異小。但根治性膀胱全切除術(shù)組的腫瘤特異性生存率明顯高于保守治療組。

也有學(xué)者主張有膀胱全切指證的高齡膀胱癌的患者也應(yīng)該實(shí)施根治性膀胱全切除術(shù)。首先高齡患者采用根治性膀胱全切除術(shù)也可以獲得生存獲益。Hollenbeck等基于SEER數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于>80歲的膀胱癌患者根治性膀胱全切除術(shù)與其他治療方式相比死亡風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.4［12］。Gore等［13］的研究也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。此外根治性膀胱全切除術(shù)是治療膀胱癌相關(guān)并發(fā)癥（如貧血，腎積水的血尿）的有效選擇，可有效改善患者的生活質(zhì)量。

許多文獻(xiàn)研究探討了年齡和根治性膀胱全切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥之間的關(guān)系，但只有少數(shù)研究報(bào)道了>80歲高齡患者的圍手術(shù)期病死率。目前國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于高齡膀胱癌患者行根治性膀胱全切的報(bào)道。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腹膜外根治性膀胱全切加輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。腹膜外入路可以減少對(duì)胃腸道的影響，降低腸粘連、腸梗阻、腸瘺的發(fā)生率。輸尿管皮膚造口術(shù)同回腸膀胱術(shù)相比，手術(shù)過程簡(jiǎn)單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。與回腸膀胱或新膀胱術(shù)相比，其可以避免或減少手術(shù)和代謝并發(fā)癥如腸梗阻、腸麻痹、譫妄和延遲下床活動(dòng)時(shí)間。此外，根治性膀胱全切除術(shù)必須同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。有文獻(xiàn)認(rèn)為為進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)［5］。但多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于>80歲的膀胱癌患者如果不進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，則實(shí)施根治性膀胱全切除術(shù)的獲益可忽略不計(jì)［11，14］。作者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生率增高，達(dá)13.6%，但保守治療大多可緩解。并且淋巴結(jié)清掃最大程度確保腫瘤根治，指導(dǎo)術(shù)后分期及輔助治療，如淋巴結(jié)陽性術(shù)后輔助淋巴引流區(qū)放療及輔助化療。

在本研究中無手術(shù)中及圍手術(shù)期死亡病例，可能與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證把握有關(guān)。但作者的研究隨訪時(shí)間短，尚不能獲得生存率等數(shù)據(jù)。本研究的主要目的是探討高齡患者實(shí)施根治性膀胱全切除術(shù)的可行性，短期隨訪結(jié)果良好，但長(zhǎng)期結(jié)果還需要進(jìn)一步的隨訪。

總之，本研究顯示對(duì)于高齡膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加輸尿管皮膚造口術(shù)是可行的，手術(shù)并發(fā)癥及病死率是可以接受的。目前還需要大樣本的進(jìn)一步研究來證實(shí)本研究結(jié)果，并評(píng)估此部分患者的生存獲益等。

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Objective To evaluate the feasibility and safety of radical cystectomy in octogenarian patients affected by bladder caner. Methods A retrospective analysis was performed for 22 octogenarians who were affected by bladder cancer and treated with extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy from August 2014 to August 2016. Results 22 patients were treated by extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy.The mean operation time was 120 minutes（range 100 to 180 minutes）.The mean blood loss was 214 ml（range 100 to 1200ml），5 patients required blood transfusion intraoperatively. Postoperative complications occurred in 7 cases：lymphocele（3 cases），incision infection（2 cases），pneumonia（1 case）and cerebral infarction（1 case）. The average length of hospital stay was 8 days（rang 6 to 14 days）. The late complications were acute pyelonephritis（4 cases）. The median follow-up time was 22 months，2 patients developed recurrence and died. Conclusion It is feasible to treat advanced bladder cancer patients with extraperitoneal total cystectomy and ureterocutaneostomy，complications and mortality are not high.

Bladder cancer Radical cystectomy Ureterocutaneostomy

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科（王宗平 徐一鵬李方印 王華 朱紹興）

310006 浙江省中醫(yī)院胃腸外科（陳貴平）

*通信作者