慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的預(yù)防及處理探討

馬明忠周霞伊紀(jì)亮胡濤

慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的預(yù)防及處理探討

馬明忠1周霞2伊紀(jì)亮1胡濤3

目的分析與探討鼻內(nèi)鏡治療鼻-鼻竇炎術(shù)后鼻腔粘連的預(yù)防及處理，以進(jìn)一步提高鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效。方法總結(jié)我科2015年8月～2016年6月收治的80例慢性鼻竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連情況進(jìn)行分析。結(jié)果80例患者中，未發(fā)生黏連61例（占76.2%）；發(fā)生黏連19例(占23.8%)。結(jié)論功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎最有效的臨床方法之一，鼻腔粘連是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的重要原因，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療和術(shù)后定期隨訪是防止鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；慢性鼻-鼻竇炎；鼻腔粘連；圍手術(shù)期

慢性鼻一鼻竇炎(chronic rhinosinusiti,CRS)是耳鼻咽喉科臨床上最常見(jiàn)的疾病[1]，患者可出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、頭暈、注意力不集中及記憶減退等臨床癥狀，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活，對(duì)于慢性鼻一鼻竇炎患者首先應(yīng)進(jìn)行3個(gè)月的藥物治療，對(duì)未獲改善的患者才進(jìn)行手術(shù)治療，大部分鼻外科醫(yī)師仍是習(xí)慣性的選擇FESS作為首選治療手段[2]。鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔容易發(fā)生粘連已成為不可回避的事實(shí)，鼻腔粘連是導(dǎo)致鼻竇炎術(shù)后療效不明顯和復(fù)發(fā)的重要原因之一，輕者鼻腔、鼻竇引流不暢，有持續(xù)性分泌物，重者可造成術(shù)腔的完全閉塞，以致手術(shù)失敗。故本文就我科2012年8月～2016年6月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的80例慢性鼻竇炎患者例慢性鼻竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

一般資料，參照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[3]，選取2012年8月～2016年6月,在我科治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其中男30例，女50例；年齡15～66歲，平均(39.2士1.6)歲；病程6個(gè)月～32年。其中上頜竇炎45例（單側(cè)30例，雙側(cè)15例），篩竇炎24例（單側(cè)14例，雙側(cè)10例）及蝶竇炎9例（單側(cè)5例，雙側(cè)4例）、額竇炎2例，伴鼻中隔偏曲者18例。主要癥狀包括鼻塞、頭暈、膿性鼻涕、嗅覺(jué)減退等。

2 方法

所有手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)抗炎2～4天，鼻用糖皮質(zhì)激素藥物噴鼻2周。80例中有1例因患者體質(zhì)欠佳采用氣管內(nèi)插管全醉外，其余79例選擇局部麻醉，采取Messerklinger術(shù)式[4]，具體術(shù)式根據(jù)病變部位與病變范圍決定。在糾正異常結(jié)構(gòu)和除去病變的前提下盡可能多地保留正常黏膜。一周后作鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理，視痂塊及分泌物的多少作相應(yīng)處理，不強(qiáng)行撕脫痂塊。同時(shí)用1%麻黃素+地塞米松滴鼻液作鼻腔黏膜收縮一周，一般術(shù)后1月內(nèi)每周作鼻腔清理1次，2～3月內(nèi)每2～3周清理1次，以后每月處理1次，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

術(shù)后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻腔粘連，復(fù)查CT，確定粘連部位和殘留的病灶氣房，將粘連處作鈍性分離，對(duì)有殘留的病灶氣房將其一并清除；擴(kuò)大閉合的竇口；將泡性中鼻甲外側(cè)部分切除或壓扁；骨性肥大下鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除或外移；殘留的鉤突尾端除去；彎曲的鼻中隔重新矯正；明膠海綿填塞，一周后復(fù)查。隨訪，再次發(fā)現(xiàn)粘連應(yīng)及時(shí)處理。

結(jié)果

術(shù)后跟蹤隨訪1～6月，平均2.5月。80例患者中，未發(fā)生黏連61例（占76.2%）；發(fā)生黏連19例(占23.8%)。

討論

分析鼻內(nèi)鏡治療鼻-鼻竇炎術(shù)后鼻腔粘連原因，考慮為病變竇腔未處理干凈；高位彎曲鼻中隔或棘突未作矯正或矯正不理想。竇口開(kāi)放過(guò)??；殘留的鉤突尾端未完全切除；泡性肥大中鼻甲及骨性肥大下鼻甲未作適當(dāng)處理；定期復(fù)查和及時(shí)處理對(duì)防治和治療鼻腔粘連尤為重要。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素是圍手術(shù)期的重要措施。糖皮質(zhì)激素能降低血管的通透性，減弱腺體對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度減輕，從而能縮小息肉和使水腫息肉樣變的鼻黏膜消腫變薄，為手術(shù)創(chuàng)造盡可能清晰的解剖結(jié)構(gòu)[5]。鼻腔粘連的發(fā)生和年齡有一定的關(guān)系，隨著年齡的減小，術(shù)后鼻腔粘連概率明顯增加。我們的臨床資料7例鼻腔粘連中有5例年齡低于18周歲以下，可能與鼻腔狹小，對(duì)于低齡應(yīng)當(dāng)小范圍的手術(shù)，減少對(duì)鼻腔黏膜的破壞，術(shù)者有良好的手術(shù)技巧并能合理利用材料及器械可減少對(duì)鼻腔直接產(chǎn)生摩擦和損傷，也是減少鼻腔粘連的重要保證[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]用微波和射頻消融等治療，取得滿意效果。吳瑛等[9]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油可重建上呼吸道的黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，陳新野等[10]認(rèn)為敗丹黃灌洗液鼻腔灌洗對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后黏膜恢復(fù)亦有良好的效果。

圍手術(shù)期是以手術(shù)為中心的整體治療過(guò)程，它對(duì)手術(shù)成敗尤其重要。術(shù)后2～4周術(shù)腔黏膜水腫、囊泡形成較明顯。逐步演變?yōu)槿庋考靶∠⑷馍L(zhǎng)，結(jié)締組織再生，分泌物增多，保留的鼻甲黏膜腫脹，易與鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔接近，粘稠的分泌物集聚其中，此時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥，清除分泌物，發(fā)現(xiàn)粘連要妥當(dāng)處理。術(shù)后如不能及時(shí)換藥，鼻腔內(nèi)纖維素滲出就不能及時(shí)得到清理，是導(dǎo)致鼻腔粘連、鼻竇瘢痕閉鎖及治愈率降低的主要原因。

總之，慢性鼻-鼻竇炎臨床療效受病變程度、圍手術(shù)期的處理、術(shù)后治療等多種因素影響。鼻內(nèi)鏡手術(shù)重點(diǎn)是切除不可逆病變、恢復(fù)鼻竇的通氣和分泌物的引流，定期復(fù)查和清理鼻腔，發(fā)現(xiàn)鼻腔有粘連情況應(yīng)及時(shí)處理，鼻內(nèi)鏡治療鼻-鼻竇炎，需要因素綜合考慮，才能取得更滿意的療效。

1 李賢斌,吳海麗,肖艷林.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合藥物治療中一重度不伴鼻息肉漫性鼻一鼻竇炎的療效分析.醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(14):2660-2662.

2 史先萍,周本忠,王勝國(guó),等.慢性鼻一鼻竇炎的藥物治療與功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)+藥物綜合治療的療效比較.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,23(5):335-339.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48（2）:92-94.

4 冉德軍,孫德義,邢福勇,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療慢性鼻竇炎臨床療效對(duì)照分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2014, 9(7):94-95.

5 韓菲,索利敏.鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔灌洗液中白細(xì)胞介素-4的影響[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,12(8):1026-1027.

6 鄧清紅,楊漢霞.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(9):1408-1410.

7 羅麗紅.鼻內(nèi)鏡下慢性肥厚性鼻炎的微波治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,7(13):109.

8 張曉明,王巖,谷京城.低溫射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2011,19(2): 106.

9 吳瑛,唐瑾.標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊治療兒童慢性鼻竇炎臨床療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(3):86-87.

10 陳新野,張春林,洪海裕,等.敗丹黃灌洗液鼻腔灌洗對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后的臨床療效影響.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(2):180-185.

（收稿:2016-08-29）

Prevention and treatment of nasal adhesion after endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis

MA Mingzhong,ZHOU Xia,YI Jiliang,HU Tao
Department of ENT,Huantai branch of Qilu Hospital,Shandong University,256400,China

ObjectiveTo analyze and discuss the prevention and treatment of nasal adhesion after endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis,so as to further improve the curative effect of endoscopic surgery.MethodsTo summarize the nasal adhesion after endoscopic surgery of the 80 patients with chronic rhinosinusitis treated in our department from August 2015 to June 2016.ResultsOf the 80 cases,61 cases were without nasal adhesion(76.2%);and 19 cases were nasal adhesion(23.%).ConclusionsFunctional nasal endoscopic surgery is one of the most effective therapies to chronic rhinosinusits.Nasal adhesion is an important factor affecting the curative effect of endoscopic sinus surgery.Strengthening the perioperative treatment and regular postoperative follow-up is the key to prevent nasal adhesion after endoscopic sinus surgery and improve the cure rate of endoscopic sinus surgery.

Endoscopic surgery;Chronic rhinosinusitis;Nasal adhesion;perioperative period

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.011

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院耳鼻咽喉科（256400）

2 山東淄博職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

3 山東濱州醫(yī)院免疫學(xué)教研室

馬明忠，副主任醫(yī)師.Email：1953375482@qq.com