距下完全松解術(shù)治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床研究

張沖，張陸，劉志昂，高軍勝（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

距下完全松解術(shù)治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床研究

張沖，張陸，劉志昂，高軍勝
（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

【摘 要】目的 分析對于先天性馬蹄內(nèi)翻足者實施距下完全松解術(shù)的臨床療效。方法 選擇2014年1月-2015年1月我院接收的64例馬蹄內(nèi)翻足患者為研究對象，對其開展距下完全松解術(shù)治療，分析臨床效果。結(jié)果 經(jīng)為期2年隨訪得知，優(yōu)秀82足，良好4足，2足為可。無治療差者。治療優(yōu)良率為97.73%，隨訪期間無足外翻以及距骨壞死案例。結(jié)論 對于先天性馬蹄內(nèi)翻足患者，使用距下完全松解術(shù)進行治療，可達到跟骨完全復位的效果以及使其轉(zhuǎn)位至距骨下方，使用這種方式，除了可以在最大程度上矯正足部畸形之外，也能夠良好恢復足部和小腿之間的關(guān)系，不失為治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的公允方式，值得進一步在臨床治療中推廣使用。
【關(guān)鍵詞】距下完全松解術(shù)；先天性馬蹄內(nèi)翻足；臨床效果
DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2017.05.010

先天性馬蹄內(nèi)翻足為常見足部先天畸形。流行病學調(diào)查證實[1]，該疾病的發(fā)生率約占總?cè)丝跀?shù)量的1‰。具體畸形類型包含踝關(guān)節(jié)下垂，足內(nèi)收以及跟骨內(nèi)翻。隨著患者年齡的增長，病理性改變?nèi)找鎳乐亍?/p>

對于先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病，其外科治療已經(jīng)有百年歷史。在上世紀70年代以前，通常使用非完全性組織松懈法開展治療。國外學者Turco對該疾病的解剖以及病理變化展開研究指出[2]，馬蹄內(nèi)翻足患者的跟骨會圍繞距骨出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)象，跟骨在距骨之下，呈現(xiàn)為內(nèi)翻畸形形態(tài)，就此創(chuàng)立了經(jīng)典的后內(nèi)路松懈術(shù)，為全球范圍內(nèi)絕大部分矯形外科醫(yī)生所認可。也有學者指出[3]，距骨三維軸畸形為馬蹄內(nèi)翻足的重要性病理因素，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，這一說法也被證實。結(jié)合患者實際年齡和病理改變程度，可使用不同手術(shù)方式進行治療。有學者指出，對于該疾病患者，使用距下完全松解術(shù)進行治療，可取得顯著成果。為了證實該理論的真實性，結(jié)合實際情況，本文選擇2014年1月-2015年1月我院接收的64例馬蹄內(nèi)翻足患者為研究對象，并對其實施距下完全松解術(shù)治療，總結(jié)經(jīng)驗如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2 0 1 4年1月-2 0 1 5年1月我院接收的6 4例馬蹄內(nèi)翻足患者為研究對象，內(nèi)翻足數(shù)量共計88只?；颊吣挲g區(qū)間為0.5-1.4歲，平均年齡為（1.0±0.1）歲。單側(cè)發(fā)病者40例。雙側(cè)發(fā)病者24例。在此其中男患兒30例38足，女患兒34例50足。足部長度范圍為8.51-13.02cm，平均足長為（11.24±0.28）cm?；颊呓?jīng)我國衛(wèi)生部最新頒布的關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足臨床診斷標準，且經(jīng)醫(yī)學影像證實。患兒家屬知曉實驗過程，自愿參加調(diào)查。

1.2 方 法

手術(shù)前，對于患者患足實施階段性石膏固定/手法矯正，直至患足長度在8cm以上。足部畸形者實施被動手法矯正，直至后內(nèi)側(cè)皮膚緊張緩解為止?；颊呓邮苋砺樽恚瑲夤懿骞?。俯臥，行足部后內(nèi)外側(cè)Cincinatti半環(huán)型切口，或者外側(cè)、內(nèi)側(cè)以及后側(cè)聯(lián)合切口。

松懈病患足內(nèi)側(cè)表面軟組織。按把展肌自分裂韌帶起始點切斷，翻向跖側(cè)，對脛后神經(jīng)游離至后血管神經(jīng)束，牽開保護。游離跟腱，作“z”狀切斷，于內(nèi)踝上方切開脛后肌腱鞘，長屈肌腱鞘以及趾長屈肌腱鞘。行“z”狀切斷各個肌腱[4]。開放踝關(guān)節(jié)之后踝關(guān)節(jié)囊和距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊。完成足踝后側(cè)軟組織松懈，于病患距下關(guān)節(jié)水平切斷后距腓韌帶以及后跟腓韌帶，阻斷距跟骨間韌帶，完成組外側(cè)軟組織松懈。

自后方向前切開三角韌帶淺層，開放距舟關(guān)節(jié)背側(cè)，跖側(cè)以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，阻斷彈簧韌帶，開放距跟前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，如有必要，應當適當延長屈趾以及屈肌腱。完成足內(nèi)側(cè)深部軟組織松懈。距跟、距舟關(guān)節(jié)復位及穿針固定方式為：

將患者的舟骨復位到距骨頭外側(cè)，自距骨后嵴向前打入一枚細克氏針，自距舟關(guān)節(jié)從足背穿出。經(jīng)過在足底穿入克氏針，經(jīng)跟骨和距骨骨間韌帶附著核心，進入距骨滑車下，對脛后肌腱、長屈肌、趾長屈肌以及跟腱進行縫合[5]。完成手術(shù)之后，使用長腿前后石膏夾板做好固定工作。術(shù)畢半個月拆線，為患者更換新的石膏，出院。完成手術(shù)之后1.5個月移除鋼針，2.5-3個月移除石膏，患兒患足穿矯正鞋行走，時間至少24個月。

1.3 評價標準

對患者展開為期24個月的隨訪。使用Garceau標準，綜合評價患者的治療效果。詳細為：

優(yōu)秀：病患經(jīng)治療后，足部形態(tài)恢復正常，距關(guān)節(jié)活動性良好。

良好：經(jīng)治療后，患者前足輕度內(nèi)收，踝部關(guān)節(jié)活動性良好。

尚可：病患足部存在顯著內(nèi)翻，踝部關(guān)節(jié)活動性尚可。

差：達到上述治療標準者，視為治療效果差。

2 結(jié) 果

經(jīng)為期2年隨訪得知，優(yōu)秀82足，良好4足，2足為可。無治療差者。治療優(yōu)良率為97.73%。在治療結(jié)果判定為“可”的患者中，1例存在按輕度足內(nèi)收，堅持穿戴矯正鞋后12個月，足內(nèi)翻矯正。另外1足術(shù)后切口皮膚位置發(fā)生壞死，拆除外固定，換藥后，患者疤痕痊愈，存在輕度足內(nèi)收。經(jīng)2次手術(shù)后痊愈，本組患者中無足外翻以及距骨壞死案例。

3 討 論

先天性馬蹄內(nèi)翻足為臨床常見疾病，該疾病在一定程度上影響患者的生活品質(zhì)。相較于經(jīng)典Turco手術(shù)來講，距下完全松解術(shù)增加了對部分距下關(guān)節(jié)囊、跟腓韌帶以及非完全性松解跟距骨間韌帶，國外學者Simons首次提出了對于先天性馬蹄內(nèi)翻足實施距下完全松解術(shù),并取得顯著臨床效果。也就是說，以經(jīng)典后內(nèi)側(cè)松解為基礎，對距下關(guān)節(jié)囊大部、跟腓韌帶及跟距骨間韌帶全部進行松懈處理[6]。

在本次結(jié)果中可見，對類型患者實施距下完全松解術(shù)之后，患者治療優(yōu)良率為97.73%。這在一定程度上證實了距下完全松解術(shù)的有效性。為了確保手術(shù)成功，醫(yī)生在對患兒進行相關(guān)處理時，要特別注意以下幾點：

第一，在對患者實施術(shù)前階段矯正石膏固定時，進行手法至關(guān)重要，需要豐富的臨床經(jīng)驗。矯正術(shù)可以令足部，肌腱，韌帶以及關(guān)節(jié)囊組織攣縮現(xiàn)象得到改善，足部后內(nèi)側(cè)皮膚也會得到充分擴張，進而降低了術(shù)后急性發(fā)生率和術(shù)后切口壞死發(fā)生率。

第二，在進行手術(shù)過程中，切開距下關(guān)節(jié)囊外側(cè)部分時，要保護好距骨背側(cè)血管束，避免發(fā)生距骨壞死現(xiàn)象，影響患兒的足部發(fā)育。

第三，實施手術(shù)時，應當充分切開距跟骨間韌帶和距舟關(guān)節(jié)囊。對距跟、距舟關(guān)節(jié)進行復位處理，穿好固定針，直至韌帶痊愈。

第四，倘若發(fā)現(xiàn)患者依舊存在前足內(nèi)收和跖腱膜緊張現(xiàn)象，可以結(jié)合患者的實際情況，實施跖腱膜松解或者跟骰關(guān)節(jié)囊松解，切除展肌，做好跟骰關(guān)節(jié)穿針固定。

第五，醫(yī)生要重視患者的術(shù)后處理。部分學者認為，完成距下完全松解術(shù)之后4-6周可移除克氏針，石膏固定時間應當控制在2-3個月?；颊呤中g(shù)后一定要長期穿著矯形鞋，避免發(fā)生畸形復發(fā)現(xiàn)象。

雖說有國外學者對于距下完全松解術(shù)以及經(jīng)典后內(nèi)側(cè)松解術(shù)比較證實[7]，認為上述兩種方式在治療馬蹄內(nèi)翻足方面的短期療效和影像學，功能評價無顯著差異，但值得說明的是，對患者實施經(jīng)典后內(nèi)側(cè)松解術(shù)之后，存在畸形復發(fā)現(xiàn)象，部分患者還會出現(xiàn)足部與小腿關(guān)系緊張等不良現(xiàn)象。且經(jīng)典后內(nèi)側(cè)松解術(shù)的二次手術(shù)率高達33.33%。筆者認為，對于先天性馬蹄內(nèi)翻足患者，使用距下完全松解術(shù)進行治療，可達到跟骨完全復位的效果，或者能夠使其轉(zhuǎn)位至距骨下方，使用這種方式，除了可以在最大程度上矯正足部畸形之外，也能夠良好恢復足部和小腿之間的關(guān)系，不失為治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的公允方式，值得進一步在臨床治療中推廣使用。

[1] 程國杰,艾克巴爾·阿不都熱西提,王晶等.先天性馬蹄內(nèi)翻足與基因家族的相關(guān)性研究*[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,(3):14-17.

[2] 艾克巴爾·阿不都熱西提,程國杰,王晶等.FoxO1基因多態(tài)性與新疆維吾爾族先天性馬蹄內(nèi)翻足的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(17):54-58.

[3] 孫佳星,李彬,楊澤宇等.先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)病原因及產(chǎn)前診斷研究進展[J].山東醫(yī)藥,2015,(48):96-98,99.

[4] 謝韶東,汪啟籌.1 5例先天性馬蹄內(nèi)翻足(C T E V)嬰兒期康復干預策略的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(1):76-79.

[5] 秦泗河, 郭保逢, 任龍喜,等. 有限矯形手術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足[J]. 中國修復重建外科雜志, 2012, 26(1):31-35.

[6] 徐海孺,李戰(zhàn)春.改良Ponseti法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2016,18(9):1641-1643.

[7] 洪嘉志,呂辰瑋,莊志強等.可重復性經(jīng)皮跟腱松解法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,(16):65-67.

Clinical study on complete convalescence of children with congenital clubfoot

ZHANG Chong，ZHANG Lu，LIU Zhi-ang，GAO Jun-sheng
（Zhengzhou People 's Hospital, Henan Province, 450000, China）

Objective To analyze the clinical ef f ect of complete release of congenital clubfoot. Methods A total of 64 patients with clubfoot were selected from January 2014 to January 2015, and the clinical results were analyzed. Results After a 2-year follow-up study, excellent 82 feet, good 4 feet, 2 feet can be. No treatment is poor. The excellent rate of treatment was 97.73%.There was no case of valgus and talus necrosis during follow-up.ConclusionsFor patients with congenital clubfoot, treatment with complete dissection is required to achieve complete reduction of the calcaneus and to transpose it under the talus, using this approach, except that it can be corrected to the greatest extent possible Foot deformity, but also a good recovery between the foot and calf relationship, after all, for the treatment of congenital clubfoot in the fair way, it is worth further in the clinical treatment to promote the use of

complete release from the surgery; congenital clubfoot foot; clinical ef f ect