顳部注射填充術(shù)的進展及并發(fā)癥防治

孔祥峰 呂長勝 付然

顳部注射填充術(shù)的進展及并發(fā)癥防治

孔祥峰 呂長勝 付然

顳部是人類外貌的重要組成部分，在一定程度上決定著人的相貌美麗與否。筆者通過對人體顳部解剖、注射填充材料及并發(fā)癥防治等3個方面的梳理總結(jié)，較系統(tǒng)地闡述了顳部注射填充術(shù)的研究進展及其并發(fā)癥的防治，并對該領(lǐng)域未來的發(fā)展做出了合理的展望。

顳部整形；注射填充；并發(fā)癥防治

人顳部骨骼與軟組織的組織構(gòu)架及空間分布密切影響人面部容貌的比例，從而在一定程度上決定著容貌的美麗與否。塌陷的顳部組織會嚴(yán)重影響面部外觀，甚至精神面貌，表現(xiàn)為面容愁苦、萎靡消瘦。部分患者因外傷、嚴(yán)重的先天畸形、腫瘤切除等因素造成的大塊組織缺損，對患者的生活和工作產(chǎn)生影響。注射整形具有手術(shù)操作快、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、私密度高等優(yōu)點，深受廣大患者的垂青。建立在以上眾多優(yōu)點基礎(chǔ)之上，“顳部注射填充整形”是顳部組織結(jié)構(gòu)缺陷重建的伯仲之選。因此，我們以目前顳部注射填充整形的相關(guān)研究進展及顳部填充整形所導(dǎo)致較嚴(yán)重并發(fā)癥的研究進展為綱，進行如下綜述。

1 與顳部注射填充安全密切相關(guān)的層次結(jié)構(gòu)

顳區(qū)的動脈血供來自顳淺動脈、上頜動脈的分支顳中動脈、顳深前動脈、顳深后動脈，且靜脈與動脈相伴隨，相互交織成網(wǎng)，并與眼動脈及顱內(nèi)動脈有豐富的吻合支；靜脈回流由同名顳區(qū)靜脈收集于翼叢或下頜后靜脈，最終注入上頜靜脈；運動神經(jīng)為穿過顴弓的顳支、顴支[1]。顳部注射填充存在4個非常重要的較安全解剖層次：額顳部皮下與顳淺筋膜之間；顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之間；顳肌筋膜與顳深筋膜深層之間；顳部骨膜下層。在以上4處進行填充，可盡量避免損傷顳部重要的神經(jīng)和大血管[2]。甘承和范金財[3]對額顳部皮膚軟組織靜脈回流模式進行研究，發(fā)現(xiàn)額顳部皮膚的靜脈回流具有明顯的分區(qū)分層特性，各區(qū)域的靜脈回流在不同層面相互溝通，形成由淺至深的靜脈回流網(wǎng)絡(luò)。這種靜脈回流的特性在預(yù)防及治療顳部注射美容后血管栓塞中具有意義。術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)顳支、顳淺動靜脈、顳中動靜脈等重要神經(jīng)和血管。

2 目前可應(yīng)用于顳部的注射材料

2.1 透明質(zhì)酸類填充材料 透明質(zhì)酸（hyaluronie acid,HA），即“玻尿酸”，其本質(zhì)是一種酸性黏多糖，其既可通過對動物組織進行分析處理后萃取，也可通過細(xì)菌對糖所產(chǎn)生的生化反應(yīng)獲取。前者，即動物來源的HA研發(fā)早于后者，美國GEN-ZYME公司最早生產(chǎn)的Hylaform HA于1995年通過CE認(rèn)證，且于2004年獲得FDA批準(zhǔn)可作為美容除皺劑，但至今未獲得CFDA批準(zhǔn)[4]。目前大規(guī)模生產(chǎn)的HA多來源于細(xì)菌對糖所產(chǎn)生的生化反應(yīng)。近年來,雖然大量的臨床研究報道該類HA可能導(dǎo)致栓塞、感染、填充過量、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，但對于多數(shù)人群、多數(shù)部位的注射整形而言，是安全可靠的。近年來，一些學(xué)者逐漸把目光聚焦在如何提高HA的最大利用效力。

冉維志等[5]研究表明，在物料比相同的情況下，分子量越低的HA鈉凝膠降解速率越高，分子量越高的HA鈉凝膠降解速率越低，但分子量過大的HA鈉凝膠無法形成良好流動性的膠體；故分子量為1×106的HA鈉凝膠在臨床注射中應(yīng)為首選。對于顳部存在組織結(jié)構(gòu)缺陷或單純?yōu)槊烙^而要求注射患者，可由整形醫(yī)師在其顳部進行HA注射。注射時應(yīng)選擇鈍性針頭，選擇的注射點應(yīng)避開重要的血管等組織，注意顳部的注射層次，注射慢而均勻，注意注射的方法（以“注射物均勻分布、注射后局部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定”為綱）。雖然HA的整形效果較好，但隨著其應(yīng)用面的擴大也難免存在過度填充的情況。張元文等[6]對收治的25例HA注射過量的患者采用透明質(zhì)酸酶進行治療，證明采用透明質(zhì)酸酶治療HA填充過度效果良好，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會微創(chuàng)美容專業(yè)學(xué)組于2015年制定的HA皮膚填充劑的臨床治療指南中提到，應(yīng)選擇表面麻醉或局部浸潤麻醉。注射時應(yīng)選用鈍性針頭，注射層次應(yīng)在皮下淺層或骨膜深層，若注射過程出現(xiàn)血腫應(yīng)停止注射，為避免造成血管副損傷，應(yīng)呈扇形注射或低壓慢推[7]。

2.2 微晶瓷 微晶瓷（Radiesse），即“羥基磷灰石鈣”。其是人體骨骼與牙齒的主要構(gòu)成成分。因此，將其作為注射整形填充材料最大的好處是一般不發(fā)生嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)，而且因其本身化學(xué)成分可通過內(nèi)環(huán)境參與機體的無機鹽代謝，故具有相對較好的可分解性，適用于注射效果不滿意的患者，甚至是注射并發(fā)癥處理的入手點。同時，其整形效果維持時間多在1年以上，有的可達2～7年。

對于顳部骨骼先天發(fā)育畸形或因外傷、腫瘤而導(dǎo)致額顳部骨骼缺損畸形的患者而言，如若無意愿行較大創(chuàng)傷外科手術(shù)進行矯治，可以考慮對顳部骨骼使用微晶瓷注射美容，雖然不能在“根本”上改變畸形骨的結(jié)構(gòu)，可能會因填充物分解而面臨復(fù)發(fā)等可能，但仍可以在創(chuàng)傷最小的條件下，達到外觀美化的最大效力。Lee和Kim[8]通過對韓國皮膚整形填充專家進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在他們的臨床工作中，微晶瓷為鼻唇溝整形的首選，其最常用的針為27G短針，注射技術(shù)為“線性螺旋編織技術(shù)”，注射層次多選擇為“中深層脂肪層”。

雖然微晶瓷優(yōu)點眾多，但也存在栓塞、感染、組織壞死、肉芽腫填充過量等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。栓塞、感染等并發(fā)癥與其他注射填充物在發(fā)病機制上并無明顯不同，均為填充物進入血管系統(tǒng)所致。Daley等[9]研究發(fā)現(xiàn)，接受微晶瓷注射美容的患者發(fā)生異物肉芽腫時，其肉芽腫內(nèi)因包裹羥基磷灰石顆粒而呈現(xiàn)出特殊的微觀結(jié)構(gòu)。注射微晶瓷并發(fā)結(jié)節(jié)，常常發(fā)生于年長的女性，且常發(fā)生在唇部和下頜唇前庭。關(guān)于顳部微晶瓷整形的并發(fā)癥目前鮮有報道。Beer[10]研究發(fā)現(xiàn)，利用微晶瓷進行注射整形時，使用鈍頭套管注射要優(yōu)于針刺注射，前者整形效果與針刺注射幾乎相同，但其在減輕疼痛及減少并發(fā)癥發(fā)生方面表現(xiàn)較好。

2.3 肉毒毒素 肉毒毒素是一類由肉毒桿菌分泌的外毒素，其可通過與人體神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能受體結(jié)合，抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)細(xì)胞與肌細(xì)胞的信息傳遞，從而達到抑制肌肉收縮的目的。對于咬肌肥大的患者，可以在咬肌局部注射肉毒毒素，切斷咬肌與神經(jīng)的聯(lián)系，使咬肌逐步萎縮，從而達到“瘦臉”的效果。Babuccu等[11]進行了“肉毒毒素A對顱面部發(fā)育的影響作用”的研究，研究中注射了肉毒毒素的“威斯塔鼠”顳部肌肉明顯萎縮；文中提出，使用肉毒毒素對骨骼肌進行去神經(jīng)化可以使相應(yīng)的骨骼負(fù)向生長。但對青少年使用肉毒毒素需要進行進一步的評估。在顳部美容領(lǐng)域，整形醫(yī)師可以對顳肌等其他參與咀嚼的肌群予以使用肉毒毒素，達到改善臉形的目的。Min等[12]研究證明，肌肉內(nèi)注射肉毒毒素A能顯著控制注射點周圍的組織彈性，其作用范圍半徑為1.5 cm。同時發(fā)現(xiàn)注射后的效果約在16周時消失。

肉毒毒素注射同樣會產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，多與其他注射填充整形并發(fā)癥大同小異，如感染、疼痛、水腫、惡心等。而最具特點的并發(fā)癥是肌肉嚴(yán)重萎縮，肌肉失去正常的功能。需要在術(shù)前格外強調(diào)這一類并發(fā)癥發(fā)生的可能[13]。另有少見的病例，如C Ceran等在2015年報道1例在眉間注射肉毒毒素而導(dǎo)致銀屑病樣皮損的病例[14]。

2.4 脂肪注射填充 自體脂肪填充整形是指為了填充或修補人體局部組織結(jié)構(gòu)凹陷，提取人體其他可利用部位組織的脂肪細(xì)胞，通過體外處理，將其移植于需修復(fù)部位組織的整形治療手段。GA Neuber于1893年首次提出利用自體脂肪填充人體組織器官凹陷。其后經(jīng)過理念與技術(shù)革新，目前脂肪填充整形已在較大范圍開展。脂肪移植整形效果取決于脂肪移植后的活性。為了提高脂肪活性，目前我們常用的方法是使用注射器進行操作，靜置懸浮法處理純化脂肪，單點單次注射劑量寧少勿多，隧道法注射以增多脂肪顆粒接觸面積。Padoin等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與上腹部、大腿外側(cè)、膝及腰部相比，來源于下腹部及大腿內(nèi)側(cè)的脂肪組織含有更多的脂肪干細(xì)胞。那么可以推測，與前者相比，來源于后者的脂肪顆粒的活性可能更好，但目前尚無明確定論，仍需要更多臨床試驗得以證實。Khouri等[16]研究發(fā)現(xiàn)，為了提高脂肪顆粒移植后的活性，在選擇脂肪顆粒供區(qū)時，應(yīng)首先考慮當(dāng)體質(zhì)量發(fā)生變化時，選擇發(fā)生體積變化最小部位的脂肪組織。

Matsumoto等[17]于2006年第1次提出了細(xì)胞輔助脂肪移植（cell assisted lipotransfer）概念。其后越來越多的自體脂肪來源干細(xì)胞輔助脂肪顆粒移植得到實踐。我國一些學(xué)者也做了相關(guān)報道，如陳亮等[18]報道，自體脂肪來源干細(xì)胞輔助自體脂肪顆粒注射移植效果可靠，簡單易行，臨床效果明顯。同時，納米脂肪移植技術(shù)的興起，又為自體脂肪干細(xì)胞輔助脂肪顆粒移植技術(shù)的發(fā)展添磚加瓦。Tonnard等[19]首次報道納米脂肪移植的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用。納米脂肪移植技術(shù)可以很好地改善面部組織外觀，達到年輕化的目的。高景恒等[20]對“脂肪來源干細(xì)胞實用再生研究”以二元論的形式進行了討論，分別為“自體基質(zhì)血管細(xì)胞群”和“自體納米脂肪移植”系統(tǒng)地進行了相關(guān)國內(nèi)外研究的歸納，并對其未來將面臨的問題做出了分析與展望。吳為民等[21]采用3L3M技術(shù)[22]對36例顳部凹陷患者行多區(qū)域脂肪填充，所有患者經(jīng)脂肪填充后外形均有明顯改善；隨訪3～24個月，填充區(qū)外形均保持較好，移植后脂肪吸收率較低，三方評價滿意率分別為83.3%，88.9%及86.1%。Gamboa和Ross[23]利用自體脂肪移植對75例患者進行包括顳部在內(nèi)的多部位整形獲得了較好的效果。然而，由于頭面部血管豐富，重要臟器毗鄰致密，在應(yīng)用該技術(shù)對顳部進行注射填充時，一旦脂肪顆粒進入顱內(nèi)外血管系統(tǒng)，?？沙霈F(xiàn)栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生，且此類栓塞很難糾正。

3 顳部注射填充最嚴(yán)重的并發(fā)癥及救治

注射填充整形技術(shù)在顱頜面各部位的應(yīng)用所導(dǎo)致的并發(fā)癥主要包括感染、血管栓塞、過量注射、移位、肉芽腫、局部痤瘡、過敏等。多數(shù)并發(fā)癥可通過局部對癥治療得到緩解，甚至獲得痊愈。但最危險的并發(fā)癥，如血管栓塞或嚴(yán)重感染等可導(dǎo)致失明、組織嚴(yán)重壞死，甚至死亡。故筆者著重對近年來血管栓塞及感染并發(fā)癥的相關(guān)研究情況進行簡短總結(jié)。

3.1 血管栓塞的發(fā)生及救治 血管栓塞是在注射填充劑時，由于穿刺針直接刺入血管或因填充物壓力過高而破入毗鄰血管，導(dǎo)致對應(yīng)血管內(nèi)產(chǎn)生栓子，其可造成栓塞動脈血管供血器官的梗死或者栓塞靜脈血管回流部位的淤血和水腫。嚴(yán)重時因栓子阻塞視網(wǎng)膜中央動脈可導(dǎo)致患者失明，甚至死亡。莊巖等[24]曾于2015年對眼動脈及其分支栓塞的機制及治療等相關(guān)內(nèi)容進行了綜述。Park等[25]報道了12例患者在接受注射整形后發(fā)生眼部血管栓塞，其中7例注射自體脂肪，4例注射HA，1例注射膠原蛋白。值得一提的是，所有自體脂肪栓塞的患者視力均未恢復(fù)，僅有1例視力僅存有感光功能。HA患者預(yù)后相對較好，3例恢復(fù)視力。這可能與透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用有關(guān)。

張路等[26]提出，如發(fā)生眼部血管栓塞應(yīng)立即停止一切填充操作，告知患者病情，取得患者的配合，及時采取治療，將損害降至最低；立即報告上級，調(diào)動一切搶救力量，邀請眼科急會診；對患者予以吸氧、監(jiān)測生命體征、補液等積極的對癥治療；立即行降眼壓治療，可用20%甘露醇注射液200 ml于30～60 min內(nèi)滴注。乙酰唑胺注射液0.25g靜脈推注。眼科醫(yī)師評估后對房水進行釋放；同時，可予10 mg地塞米松靜脈推注。若有條件，可行高壓氧艙治療；如果使用HA注射填充，可立即使用透明質(zhì)酸酶于眼球后注射治療。Dagi Glass等[27]報道了1例患者因注射微晶瓷而導(dǎo)致眶周并發(fā)癥，該患者注射微晶瓷后發(fā)生惡心、眩暈，以及右側(cè)顳肌、淚腺以及眼外直肌的功能障礙，通過及時搶救及針對局部炎癥使用類固醇類激素，患者在隨訪2個月后，局部炎癥明顯消退，在CT上觀察右側(cè)顳肌、淚腺以及眼外直肌的情況均略有好轉(zhuǎn)。脂肪顆粒等其他填充物栓塞后處理難度很大，患者預(yù)后很差，故無論以何種填充物行顳部注射填充，均應(yīng)考慮在注射填充中如何預(yù)防其發(fā)生。

3.2 感染的發(fā)生及救治 陳敏亮等對20例接受注射美容而發(fā)生局部潰爛、感染的患者進行研究，經(jīng)過抗感染對癥治療，4例患者仍不愈，經(jīng)抗酸染色發(fā)現(xiàn)，分泌物為非結(jié)合分枝桿菌，經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，4例患者壞死區(qū)域或傷口全部愈合，愈后皮膚遺留色素沉著及瘢痕[28]。雖然正規(guī)的整形醫(yī)院會在嚴(yán)格無菌操作下進行注射填充，但經(jīng)過消毒的皮膚，其汗腺、毛囊中仍然有可能殘留一定滴度的微生物。在個別情況下，可能誘發(fā)感染。此外，一些不具有相關(guān)資質(zhì)的私人美容醫(yī)院，往往在無菌操作中不嚴(yán)格，且有可能注射填充物來源不明，質(zhì)量不確切，這些都會構(gòu)成極大的隱患。王少華等[29]報道，1例患者于個體美容院行右側(cè)顳部聚丙烯酰胺水凝膠注射填充術(shù)，其后發(fā)生嚴(yán)重化膿性感染，創(chuàng)口經(jīng)3個月的反復(fù)清創(chuàng)、換藥，兼以內(nèi)科抗生素藥物治療方才愈合。雖然目前聚丙烯酰胺水凝膠類注射物已于2006年4月30日由CFDA撤銷其醫(yī)療器械注射證，即日起全面停產(chǎn)、停售、停用，但其危害卻依然在延續(xù)。此外，對于人體而言，頭面部皮膚軟組織較疏松，一旦發(fā)生感染，易產(chǎn)生蜂窩織炎。對于顳部骨骼填充注射微晶瓷或其他可行的注射填充物而言，如果在組織深部發(fā)生感染，可預(yù)見的是，將會有可能發(fā)生較嚴(yán)重的深部膿腫、骨膜炎、骨髓炎，甚至感染灶侵入顱內(nèi)造成細(xì)菌性腦膜炎或腦膿腫，或病原微生物及其產(chǎn)物大量入血，最終導(dǎo)致感染性休克，這一類最嚴(yán)重的感染是致命的。術(shù)后患者一旦發(fā)生體溫升高，顏面部紅腫、疼痛，應(yīng)立即復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，監(jiān)測生命體征。必要時行頭顱核磁等檢查。若能除外其他因素，可預(yù)防性地予以抗生素治療。若軟組織發(fā)生破潰、流液、流膿，應(yīng)留取標(biāo)本，做微生物涂片、培養(yǎng)及藥敏，可根據(jù)微生物學(xué)回報結(jié)果予以針對性用藥。此外，田永福等[30]報道，封閉負(fù)壓吸引配合清創(chuàng)術(shù)治療骨折相關(guān)的頜面部感染，有利于控制感染，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。針對顳部注射填充整形導(dǎo)致的感染而言，可考慮引用該療法予以對癥治療，但其療效仍需要大量的臨床試驗得以驗證。

4 展望

如今時代飛速發(fā)展，大量新科學(xué)技術(shù)的突破同時帶動了醫(yī)療進步已是不爭的事實。如3D打印技術(shù)、人工智能、達芬奇機器人輔助手術(shù)等技術(shù)，正在或者即將對整形美容產(chǎn)生巨大的影響。目前，達芬奇機器人輔助手術(shù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科臨床，發(fā)展中的達芬奇機器人[31]將會逐漸實現(xiàn)小型化、模塊化、智能化，相信未來我們可以通過機器人系統(tǒng)等多種先進技術(shù)對組織層次精確定位，充分預(yù)測整形預(yù)后效果，不僅利用其進行開放或腔鏡手術(shù)，也利用其進行注射填充整形，實現(xiàn)注射整形新發(fā)展，使注射整形更高效、更安全、更精準(zhǔn)，更受患者的歡迎。

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2016-08-15）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.018.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.018

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形六科，北京100144

呂長勝，Email：changsheng331@sina.com

本文引用格式：孔祥峰,呂長勝,付然.顳部注射填充術(shù)的進展及并發(fā)癥防治[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):181-183,192.