下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療現(xiàn)狀與尿激酶、阿替普酶的臨床應(yīng)用

公茂峰 陳國(guó)平 顧建平

·綜述·

下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療現(xiàn)狀與尿激酶、阿替普酶的臨床應(yīng)用

公茂峰 陳國(guó)平 顧建平

下肢深靜脈血栓形成是臨床常見(jiàn)靜脈回流障礙性血管疾病之一。在抗凝治療基礎(chǔ)上，溶栓治療不失為一種積極有效的策略選擇，深受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。因此，探尋一個(gè)既能高效清除血栓又可減少出血的最佳纖溶藥物、劑量和溶栓模式有著重要意義。目前，尿激酶和阿替普酶是國(guó)內(nèi)外下肢深靜脈血栓形成溶栓中最常應(yīng)用的溶栓劑，對(duì)于溶栓藥物的給藥劑量及模式在不同研究機(jī)構(gòu)中多為經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用。本文就目前下肢溶栓治療中尿激酶和阿替普酶的溶栓速率、劑量、有效性及安全性的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

尿激酶； 阿替普酶； 深靜脈血栓形成； 溶栓； 介入性

一、DVT抗凝與溶栓治療爭(zhēng)議

DVT是一種血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，回流受阻引起的疾病，以腫脹、疼痛、功能障礙等為主要臨床特征，在下肢的發(fā)病率為上肢的十倍[1,4]。雖現(xiàn)已能迅速準(zhǔn)確診斷，但在早期未得到有效治療，隨著血栓的機(jī)化，常遺留不同程度的靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)為患肢的腫脹酸痛、沉重感、靜脈曲張及足靴區(qū)色素沉著等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢靜脈間歇性跛行及靜脈潰瘍表現(xiàn)，稱(chēng)為PTS。

自20世紀(jì)50年代取栓術(shù)問(wèn)世至今，DVT的治療策略大致經(jīng)歷了抗凝、系統(tǒng)溶栓、局部溶栓、機(jī)械性血栓清除、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)等幾個(gè)階段。目前，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）最新的血栓栓塞癥抗凝治療指南[5]對(duì)DVT的治療推薦方案仍為單純抗凝治療（推薦級(jí)別1A級(jí)），溶栓治療具有較高的出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏大量高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCT）實(shí)踐證據(jù)，僅建議對(duì)于癥狀＜14 d、全身狀態(tài)尚可、預(yù)期生存時(shí)間＞1年且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者使用（推薦級(jí)別1C級(jí)）。然而，介入科和血管外科醫(yī)師更傾向于積極溶栓治療。

抗凝藥物本身不具有直接溶栓作用，單純抗凝治療遠(yuǎn)期療效欠理想，無(wú)法高效的預(yù)防PTS的發(fā)生。在一項(xiàng)關(guān)于DVT抗凝治療后PTS發(fā)生情況的觀察研究顯示，單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20%～50%，下肢靜脈瘀滯性潰瘍發(fā)生率為5%～10%，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，100%患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低[6]。相比之下，溶栓治療可迅速溶解靜脈血管中的新鮮血栓，減輕血栓負(fù)荷，部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流回流，最大程度降低組織及器官的靜脈高壓，緩解患者癥狀、保護(hù)瓣膜功能及改善患者預(yù)后[7]，最近一項(xiàng)關(guān)于抗凝與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究（CaVenT研究)結(jié)果顯示6個(gè)月的靜脈通暢率為65.9%，PTS發(fā)生率為30.3%，24個(gè)月時(shí)PTS發(fā)生率為41.1%[8]，2年時(shí)PTS發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較單純抗凝下降14.4%[9]，5年時(shí)PTS發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較單純抗凝下降28%[10]。Watson等[11]對(duì)1969—2009年間的1 103例DVT患者進(jìn)行溶栓治療與抗凝治療的臨床RCT資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：相比單純抗凝治療，溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=2.23，95%CI:1.41～3.52,P=0.000 6）雖增加，但5年后的 PTS 發(fā)生率（RR＝0．66，95%CI:：0．53～0．81，P＜0．0001）降低，但下肢潰瘍發(fā)生率（RR＝0．87，95%CI:：0．16～4．73，P＝0．87）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)高獲益，這也是溶栓治療目前存在的主要矛盾。但多項(xiàng)研究表明減少溶栓劑的使用劑量可使出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[3,12-13]，同時(shí)聯(lián)合機(jī)械血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可使出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低[14-17]，這提示可以通過(guò)控制溶栓劑使用量，獲得療效與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。還有研究結(jié)果顯示，溶栓治療除可以降低PTS發(fā)生率（OR=0.40，95%CI:0.19～0.96）外，還可提高血栓清除率（OR＝91，95%CI：19．28～429．46）及長(zhǎng)期通暢率（OR＝5．77，95%CI：2．99～16．7），并降低血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)（OR＝0．20，95%CI：0．09～0．44）[18]。由此可見(jiàn)，相比單純抗凝治療，溶栓增加了血栓清除率及血管通暢率，與患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善及更多獲益呈一定正相關(guān)性，相信隨著臨床實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)資料的積累，溶栓在DVT腔內(nèi)治療中必能得到一致認(rèn)可和推廣。

二、DVT纖溶藥物給藥途徑與模式

1.纖溶藥物給藥途徑：應(yīng)用纖溶藥物治療DVT的給藥途徑主要包括系統(tǒng)溶栓（systemic thrombolysis，ST）與 局 部 溶 栓（loco-regional thrombolysis，LRT）[7]。ST 即通過(guò)外周靜脈輸注纖溶藥物治療DVT，大多數(shù)報(bào)告稱(chēng)ST治療效果相當(dāng)于抗凝的3.7倍，可降低PTS發(fā)生，但是存在的問(wèn)題主要有：纖溶藥物需隨血流途經(jīng)到達(dá)血栓部位方可起到溶栓作用，因而想達(dá)到完全溶栓效果，不僅需要大劑量溶栓藥物，同時(shí)需要增加溶栓時(shí)間，使得溶栓出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[19]，現(xiàn)已少見(jiàn)應(yīng)用于臨床。針對(duì)ST的高出血并發(fā)癥的缺點(diǎn)，提出了LRT的概念，通過(guò)適當(dāng)給藥途徑，將溶栓劑與血栓高效接觸，提高溶栓療效，降低了ST的副作用。LRT依給藥途徑分為：①順血流方向的局部溶栓（Flowdirected regional thrombolysis，F(xiàn)DRT），即將溶栓藥物通過(guò)足背淺靜脈輸注，為使藥物到達(dá)深靜脈血栓局部，在整個(gè)藥物灌注過(guò)程中，采用止血帶阻斷留置針平面近側(cè)淺靜脈方式，強(qiáng)迫溶栓藥物從阻斷平面下淺-深交通靜脈網(wǎng)匯入深靜脈中。②導(dǎo)管接觸性溶栓（catheterdirectedthrombosis，CDT），在影像手段導(dǎo)引下，將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段插入靜脈血栓段內(nèi)，利用脈沖式裝置、輸液泵或微量元素泵間斷或持續(xù)將溶栓藥物輸注至血栓內(nèi)部。根據(jù)其置管途徑還可分為經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行插管和經(jīng)患側(cè)腘靜脈或脛后靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈順行插管等兩類(lèi)，陳國(guó)平等[19]通過(guò)比較順行與逆行置管的療效研究，認(rèn)為對(duì)于此兩種置管方式可獲得相似的臨床療效。大宗數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，F(xiàn)DRT及CDT溶栓治療DVT均可有效緩解下肢腫脹和疼痛，由于CDT中導(dǎo)管較難到達(dá)小腿深靜脈血管，因而對(duì)于股淺靜脈下段以下的周?chē)虳VT，F(xiàn)DRT較CDT更有效，但溶栓劑量及溶栓時(shí)間均較長(zhǎng)，而對(duì)于髂股靜脈血栓形成的中央型DVT，CDT治療中藥物可與血栓直接接觸，避免了側(cè)支血管對(duì)藥物的分流，使局部保持較高的藥物濃度，從而增強(qiáng)血栓清除的效率及安全性，溶栓療效明顯優(yōu)于FDRT[20]。有一項(xiàng)開(kāi)展于2011—2016年間的包含1 151例DVT患者的隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較FDRT與CDT的療效，其中FDRT組522例，CDT組629例，結(jié)果顯示：CDT組的臨床療效（血栓清除率）明顯高于FDRT組（WMD＝15．24，95%CI：11．99～18．50，P＜0．01），出血并發(fā)癥發(fā)生率（OR＝0．50，95%CI：0．31～0．80，P＜0．01）及PTS 發(fā)生率（OR＝0．40，95%CI：0．25～0．63，P＜0．01）均顯著低于FDRT組此外，CDT給藥方案相比FDRT還可降低纖溶藥物的使用劑量。對(duì)于混合型DVT，即中央及周?chē)?jiàn)血栓形成的DVT，CDT聯(lián)合FDRT可盡快清除小腿深靜脈內(nèi)的血栓，恢復(fù)小腿深靜脈血流的通暢，從而維持足夠的下肢深靜脈血流量，有利于保證近端靜脈通暢，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)并降低PTS的發(fā)生率[21]。

2.纖溶藥物給藥模式：纖溶藥物給藥模式呈多態(tài)性，主要有持續(xù)性、脈沖式和混合型。臨床上均可見(jiàn)應(yīng)用報(bào)道，但目前尚無(wú)給藥模式的規(guī)范指南，其中以持續(xù)性泵入居多。持續(xù)性溶栓模式是采用靜脈輸液泵或微量元素泵持續(xù)性不間斷經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓藥物治療DVT[3,8-10,20]，大宗研究數(shù)據(jù)顯示[8-10,20,22-30]，采用持續(xù)泵入纖溶藥物模式的895例DVT患者，血栓清除率（≥50%）為85.1%（762/895），大出血發(fā)生率為 6.9%（62/895），小出血發(fā)生率為13.4%（120/895）。脈沖噴射藥物溶栓模式（pulsedspray pharmacomechanical thrombolysis,PSPMT）則是采用多側(cè)孔導(dǎo)管，以脈沖推注方式，直接向血栓噴射高濃度藥物溶栓，采用PSPMT給藥方案的68例患者中，血栓清除率（≥50%）為86.8%（59/68），大出血和小出血發(fā)生率分別為2.9%（2/68）和11.8%（8/68）[24]，此外還可見(jiàn)先脈沖給藥后持續(xù)性泵入的混合型給藥模式，在575例采用混合給藥方案的患者中[13,31-32]，血栓清除率（≥50%）為82.6%（475/575），大出血和小出血發(fā)生率為1.9%（11/575）和7.1%（41/575）[13]?？梢?jiàn)采用不同的溶栓模式均具有較高的整體溶栓率，未體現(xiàn)出何種模式在溶栓成功率、溶栓一致性及降低出血副作用方面具顯著優(yōu)勢(shì)。Lee等[32]在纖維蛋白原水平與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究中指出：溶栓劑量及溶栓時(shí)間的增加與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，短時(shí)間內(nèi)脈沖溶栓會(huì)更降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加溶栓時(shí)間非但不能提高溶栓效果，反而會(huì)增加出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[3]在探究不同劑量給藥方案溶栓治療DVT安全性和療效性研究中則得出不同結(jié)論，指出低劑量較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性溶栓可取得滿意的血栓溶解效果和較低的小出血并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見(jiàn)，纖溶藥物給藥模式多樣化，但現(xiàn)存的關(guān)于DVT治療最新指南或共識(shí)中未推薦采用何種給藥模式[1,5,7,21]，對(duì)何種溶栓模式最理想依然是目前的爭(zhēng)議點(diǎn)[3]。

三、UK和rt-PA在DVT中的應(yīng)用研究

自1950年開(kāi)始，UK在外周靜脈溶栓中占主導(dǎo)地位，因?yàn)闊o(wú)抗原性和藥物過(guò)敏反應(yīng)、價(jià)格低廉且有效性和安全性較高而被廣泛使用，1999年因被懷疑有傳播病毒性疾病的危險(xiǎn)而被美國(guó)食品藥物管理局（The US Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）暫停使用，一時(shí)間溶栓藥物的替代選擇陷入空缺，推進(jìn)了歐美國(guó)家對(duì)rt-PA應(yīng)用的嘗試，至今rt-PA在腦梗死、心肌梗死與肺栓塞疾病的靶向溶栓治療中的臨床療效已取得突破性進(jìn)展，且成為目前唯一獲FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)纖溶藥。近年來(lái)歐美國(guó)家的學(xué)者將其應(yīng)用于DVT的治療并取得較滿意療效。雖然UK目前仍是亞洲國(guó)家最常應(yīng)用的溶栓藥物，但因特異性差及血管開(kāi)通率低，其應(yīng)用仍存在一定局限性。相比之下，rt-PA雖與UK作用于纖維蛋白的位點(diǎn)相同，但與UK無(wú)纖維蛋白特異性、激活全身纖維蛋白原、增加出血風(fēng)險(xiǎn)性不同，rt-PA在產(chǎn)生溶栓作用的同時(shí)不激活全身纖溶系統(tǒng)引起全身纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，對(duì)全身纖溶及凝血系統(tǒng)影響較小[33]。

1.UK和rt-PA的臨床療效及安全性：目前對(duì)DVT溶栓治療常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，近期療效主要包括臨床療效及安全性?xún)煞矫妗＿h(yuǎn)期療效主要為PTS發(fā)生與否及其嚴(yán)重程度[19]，其中PTS的發(fā)生與血栓清除程度成一定相關(guān)性。臨床療效方面，UK溶栓效果的臨床RCT和回顧性隊(duì)列研究中[13,20,23-24,30-32]，共1 262例患者，溶栓時(shí)間從3.5 h～7.5 d不等，平均尿激酶用量（2.6～4 400）萬(wàn)單位不均，完全血栓清除率（＞95%）為 32.9%（369/1 121），部分血栓清除率（50%～95%）為 43.4%（486/1 121），即有效血栓清除率（≥50%）為76.3%（855/1 121）。關(guān)于rt-PA溶栓效果的臨床研究中[8-10,25-29,34]，共納入266例患者，溶栓時(shí)間從12 h～4 d不等，rt-PA用量從1.3～106mg不均，結(jié)果顯示完全血栓清除率（＞95%）為67.1%（159/237），部分血栓清除率（50%～95%）為 23.2%（55/237），有效血栓清除率（≥50%）為90.3%。安全性方面，UK組小出血并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%（134/1 262），大出血發(fā)生率為6.9%，其中顱內(nèi)出血2例，腹膜后血腫形成8例，死亡2例。rt-PA組小出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（32/266），大出血發(fā)生率為3.4%（9/266），其中腹壁血腫需輸血1例，未見(jiàn)腦出血、死亡報(bào)道。隨訪時(shí)間6～24月，UK組PTS發(fā)生率13%～40%，rt-PA組PTS發(fā)生率0～40%。綜合分析兩種纖溶藥物數(shù)據(jù)，可見(jiàn)rt-PA相比于UK具有較高的臨床療效和安全性，但本研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)源于不同研究者，病例入選標(biāo)準(zhǔn)存在部分差異，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性，因而需要進(jìn)行高質(zhì)量的Meta分析，從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)UK和rt-PA的臨床療效和應(yīng)用安全性得出更準(zhǔn)確客觀的結(jié)論。

迄今為止，有2項(xiàng)臨床對(duì)照研究直接對(duì)比評(píng)價(jià)了UK與rt-PA用于DVT治療的療效和安全性。Sugimoto等[35]入選了54例DVT患者，發(fā)病至就診時(shí)間≤30 d，rt-PA組24例，UK組30例；Grunwald等[37]納入了70例DVT患者，發(fā)病至就診時(shí)間＜3個(gè)月，rt-PA組32例，UK組38例；UK組溶栓速率、時(shí)間及溶栓劑用量分別為（11.3～15.0）萬(wàn)單位/h、（33.4～40.6）h、（440～480）萬(wàn)單位，rt-PA 組溶栓速率、時(shí)間及溶栓劑用量分別為（0.57～0.96）mg/h、（24.1～30.8）h、（21.6～23.2）mg，結(jié)果顯示兩組的血栓清除率（≥50%）分別為：83.4%～97.4%、87.5%～96.9%，rt-PA組及UK組均達(dá)到了較好血管再通的目的，根據(jù)此直接對(duì)照研究結(jié)果可計(jì)算出20 mg rt-PA的溶栓效果（血栓清除率）相當(dāng)于約400萬(wàn)單位UK的溶栓效果，但rt-PA可以顯著減少溶栓時(shí)間，相比UK具有較快速溶栓的優(yōu)勢(shì)。此外有文獻(xiàn)報(bào)道rt-PA對(duì)于相對(duì)陳舊性的血栓再通率可達(dá)75%～80%，而用尿激酶和肝素，血栓均未溶解[26，37-38]。由于文獻(xiàn)[8-10,35-36]中對(duì)病程及轉(zhuǎn)歸未做特殊詳細(xì)交代，且文獻(xiàn)中以急性期患者占多數(shù)，很難客觀反映UK和rt-PA溶栓治療非急性期血栓的療效，因而需要更多高質(zhì)量有力證據(jù)的佐證。Sugimoto等[35]和Grunwald等[36]開(kāi)展的對(duì)照研究中，UK組小出血和大出血并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.4%～10.5%、2.1%～5.3%，rt-PA組分別為 8.9%～12.5%、2.2%～3.1%，rt-PA 相比于UK在DVT溶栓治療臨床療效及安全性方面未見(jiàn)顯著差異。

2.UK和rt-PA在DVT溶栓中給藥方案：對(duì)于UK治療DVT的給藥方案，歐美國(guó)家多采用大劑量、短時(shí)間溶栓。美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（the society of interventional radiology，SIR）/ACCP推薦 UK 的給藥方案采用12～18萬(wàn)單位/h（288～432萬(wàn)單位/d），≤96 h持續(xù)溶栓模式[19,39]，按此方案大出血并發(fā)癥的發(fā)生率為13%，小出血發(fā)生率為25%。亞洲國(guó)家UK的給藥方案則采用小-中劑量、較長(zhǎng)時(shí)間溶栓。介入學(xué)組專(zhuān)家共識(shí)中根據(jù)我國(guó)國(guó)情，對(duì)尿激酶用量推薦方案為20～100萬(wàn)單位/d，＜7 d小劑量、長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)溶栓模式[1]。血管外科學(xué)組指南中推薦UK采用混合型給藥模式，首次（30 min內(nèi)）劑量為4 000單位/kg，維持劑量（60～120）萬(wàn)單位/d，溶栓維持時(shí)間2～3 d，可延長(zhǎng)至5～7 d[40]。此方案大出血并發(fā)癥發(fā)生率降低至0～1.6%，小出血并發(fā)癥發(fā)生率4.0%～7.2%[3,13,20]。對(duì)于rt-PA治療DVT使用，SIR初期（2000年）推薦劑量為≤2 mg/h，SIR和歐洲心血管介入放射學(xué)會(huì)（CIRSE）2009年的推薦劑量降至 0.5～1 mg/h，ACCP-9推薦劑量為0.01mg/kg.h持續(xù)性給藥模式[41]。

對(duì)于rt-PA持續(xù)溶栓治療DVT，目前廣為接受的方案為參照體重給藥，劑量為0.01 mg/kg.h，最大不超過(guò)1.0 mg/h[8-10,22]，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏關(guān)于rt-PA應(yīng)用于DVT的共識(shí)、指南或大樣本RCT研究?？梢?jiàn)各國(guó)學(xué)者及指南在溶栓過(guò)程中對(duì)于UK和rt-PA最適宜的給藥速率、時(shí)間和劑量目前尚無(wú)確切結(jié)論，仍是溶栓藥物使用中的一大熱點(diǎn)。從現(xiàn)有指南不難看出，溶栓藥物的使用逐漸趨向低劑量給藥模式，但最合適的給藥劑量仍需更多臨床研究提供依據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上，抗凝為DVT治療的基礎(chǔ)治療，與溶栓互補(bǔ)可取得更好治療效果。對(duì)于最優(yōu)給藥途徑與模式則需考慮個(gè)體差異，針對(duì)不同個(gè)體擬定個(gè)體最適合的給藥方案。rt-PA相比于UK在DVT溶栓治療臨床療效及安全性方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，因而有更好的應(yīng)用前景[34]。雖目前對(duì)于最佳給藥速率、時(shí)間和劑量仍無(wú)確切結(jié)論，但更傾向于低劑量溶栓。國(guó)外的溶栓藥物給藥方案與目前國(guó)內(nèi)的主流用法存在一定差異，故參考價(jià)值有限，可能是由體質(zhì)量及基因等人種差異引起的，具體溶栓藥物劑量使用應(yīng)因人而異，不可盲目參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)[13]。因而，依據(jù)我國(guó)國(guó)情國(guó)內(nèi)仍有待于開(kāi)展多中心前瞻性RCT研究，為DVT的臨床實(shí)踐治療方案的優(yōu)化選擇提供更有力的參考依據(jù)。

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Review of thrombolytic therapy for deep venous thrombosis and clinical application of urokinase and rt-PA

Gong Maofeng， Chen Guoping， Gu Jianping．Department of Interventional Radiology， Nanjing First Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing 210006， China

Deep venous thrombosis （DVT）is one of the most common venous reflux disorders in vascular disease．On the basis of anticoagulant therapy， thrombolytic therapy is an active and effective option that has drawn a wide attention of international researchers and clinicians in the field．Therefore， it is of great significance to explore the best thrombolytic drug， dosage and thrombolytic mode， which not only can effectively remove thrombus but also can reduce bleeding．At present， urokinase and rt-PA are the most prevalent thrombolytic agents in the treatment of DVT worldwide，and most of the studies on the dosage and mode of such thrombolytic drugs conducted by various research groups and labs stay at empirical level．In this article， we make a comprehensive review concerning the current situation of thrombolysis rate， dosage，efficacy and safety of urokinase and rt-PA in clinical application for DVT on thrombolysis．

Urokinase； rt-PA； deep Venous thrombosis； Thrombolysis； Interventional

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見(jiàn)的靜脈回流障礙性血管疾病之一。預(yù)防血栓蔓延和致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、防止血栓復(fù)發(fā)及降低血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率是目前DVT治療的主要目的[1]。在抗凝治療基礎(chǔ)上，溶栓治療不失為一種積極有效的策略選擇，適用于排除溶栓禁忌證的DVT患者[1-2]。然而在溶栓過(guò)程中往往同時(shí)伴隨著潛在的全身或局部出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生與纖溶劑的類(lèi)型、給藥方案及灌注持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)[3]。因此，探尋一個(gè)既能高效清除血栓又可減少出血的最佳纖溶藥物、作用劑量和溶栓模式具有重要意義。目前，尿激酶（urokinase，UK）和阿替普 酶 （recombinanthuman tissueplasminogen activator，rt-PA）是國(guó)內(nèi)外DVT臨床溶栓治療中最常應(yīng)用的纖維蛋白溶解劑[4]。對(duì)于溶栓藥物的給藥劑量及模式在不同研究機(jī)構(gòu)中多為經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用。本文就目前DVT溶栓治療中UK和rt-PA的溶栓速率、劑量、有效性及安全性的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

Gu Jianping， Email：cjr．gujianping＠vip．163．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.016

國(guó)家自然科學(xué)基金（81541061）、江蘇省條件建設(shè)與民生科技專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)資金（BL2014013）、南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目（ZKX15025）

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科

顧建平，Email：cjr.gujianping@vip.163.com

2017-04-26）

（本文編輯：閆娟）

公茂峰,陳國(guó)平,顧建平.下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療現(xiàn)狀與尿激酶、阿替普酶的臨床應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：282-287.