各版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材存在異議之芻議*

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（264003） 胡乃寶 王 玖 孫紅衛(wèi) 劉海霞

各版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材存在異議之芻議*

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（264003） 胡乃寶 王 玖 孫紅衛(wèi) 劉海霞

教材是知識的載體，是教師傳授知識的范本，具有理論性、知識性和規(guī)范性等的特點(diǎn)，其不同于一般的讀物，應(yīng)精益求精、一絲不茍。一句之差，一字之差，甚至一個(gè)標(biāo)點(diǎn)的謬誤，往往失之千里［1］。

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育過程中的一門重要的專業(yè)基礎(chǔ)課程，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，兩門課程都是應(yīng)用概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法研究各自領(lǐng)域內(nèi)的數(shù)據(jù)收集、整理和分析的應(yīng)用科學(xué)。衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)教育過程中的一門工具課程，特別在科研工作中發(fā)揮重要作用?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第6版）［2］、《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）［3］應(yīng)該是應(yīng)用最為廣泛的兩本教材，前者適用于基礎(chǔ)、臨床、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)，后者為預(yù)防、衛(wèi)生管理類專業(yè)用。然而，近幾年隨著出書熱潮的不斷走高，教育改革的不斷深化，不同出版社都在爭先出版統(tǒng)計(jì)學(xué)類教材，其中包括人民衛(wèi)生出版社、高等教育出版社、科學(xué)出版社和中國統(tǒng)計(jì)出版社等?，F(xiàn)在的教材在印刷質(zhì)量上有很大程度的提高，可讀性增強(qiáng)，且在外觀上、排版上都有了長足進(jìn)步，在形式上也是各有特色。如《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）注重了實(shí)用性與挑戰(zhàn)性，從第5版開始，在每一章增設(shè)一節(jié)“案例討論”，學(xué)生學(xué)習(xí)到的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識有了實(shí)戰(zhàn)的機(jī)會；從第6版開始設(shè)置了“中英文結(jié)果報(bào)告”，規(guī)范科研工作者及學(xué)生撰寫統(tǒng)計(jì)報(bào)告；第7版則分別強(qiáng)化了統(tǒng)計(jì)學(xué)的模塊意識、研究設(shè)計(jì)和樣本含量估算的地位?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》（科學(xué)出版社）［4］在每章增設(shè)了名人名言，增加了人文氣息，給予讀者激勵(lì)和警戒。各版案例版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》［4－5］將典型科研正反案例融入各章知識點(diǎn)之中，采用錯(cuò)誤案例（或正常案例）→問題→分析→基本概念→實(shí)際科研案例→正確分析方法→知識點(diǎn)→思考練習(xí)模式，強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的教育教學(xué)理念，改變了傳統(tǒng)教學(xué)活動中“教”與“學(xué)”分離的現(xiàn)象。《統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)學(xué)課題中的應(yīng)用》［6］則以統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)學(xué)課題中的應(yīng)用為主旋律，從解決問題角度撰寫，一切從實(shí)際出發(fā)，易學(xué)、易懂、易用?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)——運(yùn)用三型理論分析定量與定性資料》［7］將解決與統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)問題的思維過程和技術(shù)方法概括為統(tǒng)計(jì)學(xué)三型理論，透過事物的現(xiàn)象看清本質(zhì)，用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)思想指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用選擇。另外，還有不同學(xué)年制的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》教材［8－13］，可謂是百花齊放，競相爭輝。

但是，縱觀各種版本的教材，不難發(fā)現(xiàn)其中也有不盡人意的地方，筆者在使用過程中，發(fā)現(xiàn)一些值得推敲的問題，這些問題可能會給教師授課及學(xué)生自學(xué)帶來一定的不便，茲將各版本教材中存在異議的一些問題分述如下。

教材知識點(diǎn)的準(zhǔn)確性

1．統(tǒng)計(jì)資料類型的轉(zhuǎn)化問題

識別資料的類型非常重要，因?yàn)椴煌愋偷馁Y料需要不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去分析。各版教材給出的分類方法基本有兩種：一是分為定量資料與定性資料，定性資料又分為分類變量（名義變量）與有序變量（等級變量）；第二種分類方法分為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料兩大類?？梢钥闯鰞煞N分類方法略有不同，但是實(shí)質(zhì)是一致的。但是在資料類型轉(zhuǎn)化的問題上產(chǎn)生了分歧。一種觀點(diǎn)是資料只能由“高級”向“低級”轉(zhuǎn)化：定量→有序→分類→二值，不能作相反方向的轉(zhuǎn)化；另一種觀點(diǎn)是，根據(jù)分析需要，定量資料、分類資料和等級資料可以相互轉(zhuǎn)化。上述兩種觀點(diǎn)存在矛盾，教學(xué)過程中經(jīng)常有學(xué)生參考其他書籍后提出疑問。觀點(diǎn)“資料只能由‘高級’向‘低級’轉(zhuǎn)化”容易理解。如例：測量一組20～40歲成年人的收縮壓值。然后定義＜8kPa為低血壓，8kPa～定義為正常血壓，12kPa～定義為輕度高血壓，15kPa～定義為中度高血壓，＞17kPa定義為重度高血壓，分別清點(diǎn)各組的人數(shù)。另外，可以將8kPa～12kPa定義為正常血壓，其他則定義為異常血壓，同時(shí)也清點(diǎn)人數(shù)。本例就是資料由“高級”向“低級”轉(zhuǎn)化的過程。血壓值是定量資料，可以通過分類賦值轉(zhuǎn)化為等級資料（低血壓、正常血壓、輕度低血壓、中度低血壓和重度低血壓），進(jìn)一步“丟失信息量”就轉(zhuǎn)化為了二分類變量（正常血壓和異常血壓）。但是由于“信息量已經(jīng)丟失”，二分類變量不能轉(zhuǎn)化為等級資料，等級資料無法轉(zhuǎn)化為定量資料。

觀點(diǎn)“根據(jù)分析需要，定量資料、分類資料和等級資料可以相互轉(zhuǎn)化”一方面是定量變量向定性變量轉(zhuǎn)化，與上述觀點(diǎn)相同。另一方面是定性資料轉(zhuǎn)化為定量資料，則不好理解。綜合各類教材觀點(diǎn)可以通過此例闡述：“調(diào)查某市各小區(qū)老年男性的失眠情況，具體為失眠、不失眠兩個(gè)分類，分別清點(diǎn)人數(shù)，則該資料為定性資料（二分類資料），在此基礎(chǔ)上，可以計(jì)算小區(qū)的失眠患病率，每個(gè)小區(qū)的患病率（數(shù)值）就構(gòu)成了定量資料，即實(shí)現(xiàn)了定性資料向定量資料的轉(zhuǎn)化。”但是仔細(xì)琢磨后會發(fā)現(xiàn)問題，“失眠與否是二分類資料”是個(gè)體層面的，“失眠患病率是定量資料”是群體層面的。兩類變量所依賴的對象不處于同一水平，在老年男性個(gè)體水平上則根本無法實(shí)現(xiàn)資料從“低級”向“高級”轉(zhuǎn)化。所以，“根據(jù)需要資料間可以相互轉(zhuǎn)化”的觀點(diǎn)是片面的。

2．置信區(qū)間與置信帶的涵義

置信區(qū)間與置信帶都屬于統(tǒng)計(jì)推斷的范疇，前者是估計(jì)總體參數(shù)的所在取值范圍，后者是估計(jì)總體回歸直線所在的“空間范圍”，置信區(qū)間與置信帶的含義基本類似。以總體均數(shù)95%置信區(qū)間為例，各版教材給出的涵義是“該區(qū)間包含總體均數(shù)的可能性為95%”，而不能表述為“總體均數(shù)在該區(qū)間的概率是95%”?？傮w均數(shù)是“靜止不變”的恒量，而置信區(qū)間是由樣本統(tǒng)計(jì)量計(jì)算得到的，是“動態(tài)變化”的變量，涵義“該區(qū)間包含總體均數(shù)的可能性為95%”就很好地強(qiáng)調(diào)了總體均數(shù)的“靜”與置信區(qū)間的“動”。但是對于置信帶的涵義則存在異議。以總體回歸直線95%置信帶為例，有的版本教材給出的涵義是“在滿足線性回歸的假設(shè)條件下，可以認(rèn)為總體回歸直線落在兩條弧形曲線所形成的區(qū)帶內(nèi)，置信度是95%”。參考置信區(qū)間涵義，筆者認(rèn)為此涵義不妥，應(yīng)該表述為“在滿足線性回歸的假設(shè)條件下，該弧形帶包含總體回歸直線的可能性是95%”，以體現(xiàn)總體回歸直線的“靜”與置信帶的“動”。

3．壽命表法與KM法生存曲線的不同

壽命表法（life table method）和KM法（Kaplan-Meiermethod/product-limitmethod）是生存分析中估計(jì)生存率的兩種非參數(shù)方法。兩種方法的思想存在一定差異，但是在個(gè)別教材中兩種方法得到的生存曲線卻基本相同，都呈階梯狀。筆者在教學(xué)過程中碰到學(xué)生提出異議，在此加以討論。

壽命表法是分析分組生存資料的經(jīng)典方法，用定群壽命表的思想計(jì)算生存率。該方法估計(jì)的是每個(gè)組段右側(cè)端點(diǎn)的生存率，研究對象是在組段內(nèi)陸續(xù)死亡的，而組段內(nèi)生存率的變化規(guī)律未知，所以壽命表法生存曲線用折線連接，表現(xiàn)出來是折線圖。KM法則將壽命表法中的時(shí)間組段取極限（limit），計(jì)算的是所有死亡時(shí)間點(diǎn)的生存率，即研究對象是在時(shí)間點(diǎn)的“一瞬間”死亡，所以生存曲線表現(xiàn)為生存率垂直下降，而兩個(gè)相鄰死亡時(shí)間點(diǎn)之間的生存率都等于前一個(gè)死亡時(shí)間點(diǎn)的生存率，所以其生存曲線水平連接，表現(xiàn)為階梯狀曲線?；诖耍P者認(rèn)為為了區(qū)分兩種方法思想的不同，各自的生存曲線也應(yīng)不同。

4．教材存在的“低級失誤”

隨著教材版本的不斷更新，知識點(diǎn)越來越貼近當(dāng)前科技前沿，但是也必須看到，教材的“低級失誤”并不是隨著版本的更新越來越少?！暗图壥д`”具體可有如下表現(xiàn)：①改版過程中，編者更新了例題，但在敘述方法思想或過程中的統(tǒng)計(jì)量（自由度、臨界值）沒有更換，表現(xiàn)為“換湯忘記換藥”；②數(shù)字的筆誤；③個(gè)別編委貪圖省時(shí)省力，盲目地相信其他版本教材，沒有仔細(xì)考證每個(gè)知識點(diǎn)的準(zhǔn)確性，一味地“復(fù)制粘貼”。

學(xué)術(shù)名詞的選用

專家在教材編寫過程中，都會對專業(yè)名詞進(jìn)行反復(fù)細(xì)致推敲，但由于客觀原因，一些名詞使用仍然存在異議，一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)和教師講授效果。誠然某些專業(yè)名詞難以絕對統(tǒng)一，個(gè)別也非原則問題，但筆者認(rèn)為有必要提出來進(jìn)行討論，以取得盡可能大的共識。

1．多重線性回歸與多元線性回歸的區(qū)分

國內(nèi)很多教材將多重線性回歸分析與多元線性回歸分析不加區(qū)分，但是從他們的英文出處來看兩者存在區(qū)別（多重線性回歸英文為multiple regression，而多元線性回歸英文為multivariate regression）［14］。筆者在教學(xué)工作中便多次碰到學(xué)生問此問題。線性回歸法分析是研究一個(gè)變量或多個(gè)變量（即反應(yīng)變量。定量變量，滿足線性回歸條件時(shí)，下同）與另外一個(gè)變量或多個(gè)變量（即自變量）的數(shù)量依存關(guān)系，目的在于根據(jù)模型對反應(yīng)變量進(jìn)行因素分析、趨勢預(yù)測及誤差分析等。按照回歸分析研究變量（反應(yīng)變量、自變量）多少，線性回歸分析大體包括：簡單線性回歸、多重線性回歸和多元線性回歸，變量個(gè)數(shù)與回歸名稱的關(guān)系表1。

表1 變量個(gè)數(shù)與相關(guān)、回歸類型

在日常應(yīng)用中，很多人將多重線性回歸與多元線性回歸的概念混淆，張冠李戴，包括國內(nèi)很多權(quán)威的醫(yī)學(xué)/衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教科書，將多重線性回歸分析誤稱為多元線性回歸分析。雖然個(gè)別教材已經(jīng)“約定俗成”，在使用時(shí)也不會出現(xiàn)誤用，但是本著精益求精的治學(xué)態(tài)度，筆者建議全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會能給出明確定義，以供編者參考。

2．名詞log－rank test的翻譯

受中國近代自然科學(xué)發(fā)展落后影響，當(dāng)前大學(xué)階段所學(xué)習(xí)的自然科學(xué)領(lǐng)域知識大都是歐美國家科學(xué)家提出的。在教材名詞翻譯過程中，有的翻譯探驪得珠、渾然天成，令人拍案叫絕，但也有的翻譯張冠李戴、文不對題，令人莫名其妙。

國內(nèi)很多專著、文獻(xiàn)將log－rank test譯為“對數(shù)－秩檢驗(yàn)”，但是從方法的原理來考察，該方法跟對數(shù)沒有任何聯(lián)系，其基本思想是：“按照生存時(shí)間大小排序，在H0成立的條件下，根據(jù)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的死亡率計(jì)算出該時(shí)間點(diǎn)上各組的理論死亡數(shù)，將所有時(shí)間點(diǎn)各組的理論死亡數(shù)累加，便得到各組的理論死亡總數(shù)；將理論死亡總數(shù)和實(shí)際死亡總數(shù)比較，得到log－rank test的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量?！笨梢?，該方法跟“對數(shù)”沒有任何關(guān)系；同時(shí)，該方法也沒有編制秩次，跟“秩”也沒關(guān)，那么翻譯成“對數(shù)－秩檢驗(yàn)”是毫無道理的。logrank字面意思應(yīng)該為：“將生存時(shí)間排序（rank），然后將死亡事件記錄到時(shí)間軸上，形成日志（log）”。所以有的教材將該方法翻譯為“時(shí)序檢驗(yàn)”。但是不管怎么翻譯，總有一種意猶未盡之感，難以完全表達(dá)原作者命名的初衷。

筆者認(rèn)為，在名詞翻譯過程中，如果找到合適漢語表達(dá)最好。若難以找到合適的翻譯語言，不妨不用翻譯，直接用英文名字表達(dá)，如t檢驗(yàn)，log－rank檢驗(yàn)，或者用發(fā)現(xiàn)者或提出者的名詞代替，如Cox回歸、Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)等。

3．同義不同詞現(xiàn)象

雖然出版社一般都要求編者參考由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會出版的學(xué)術(shù)名詞，但是名字表中有很多名詞出現(xiàn)同義不同詞現(xiàn)象，這樣就使不同編者在選用名詞時(shí)會出現(xiàn)前后章節(jié)不一致的現(xiàn)象，對專家學(xué)者來講可能毫無影響，但是對于初學(xué)者而言就是很大的麻煩。

下面列舉一些各版教材中使用各異，有的甚至在同一版教材前后不一致的名詞。資料類型的“定量資料”和“計(jì)量資料”，“定性資料”和“計(jì)數(shù)資料”，“分類變量”和“名義變量”以及“等級資料”和“有序資料”；參數(shù)估計(jì)的“可信區(qū)間”和“置信區(qū)間”；常用實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的“隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)”、“單位組設(shè)計(jì)”和“配伍組設(shè)計(jì)”；線性回歸的“決定系數(shù)”、“確定系數(shù)”、和“可決系數(shù)”；相對數(shù)中的“構(gòu)成比”和“頻率分布”；生存分析中的“截尾數(shù)據(jù)”和“刪失數(shù)據(jù)”，等。雖然多數(shù)名詞“約定俗成”并非原則問題，但是仍不免有“偽創(chuàng)新”之嫌。隨著學(xué)科的發(fā)展，某些名詞確已陳舊過時(shí)的，應(yīng)予摒棄；如果熟用已久，而且在其他課程教材中也普遍使用，則大可不必“改名”，以免人為增加學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。在編寫過程中，可以將必要的同義詞列出或在括號中說明，但多少要適度，主次位置要準(zhǔn)確。

教材知識的先進(jìn)性

教材內(nèi)容除了要注重基礎(chǔ)性之外，還要強(qiáng)調(diào)學(xué)科前沿探索性?；A(chǔ)理論具有相對的穩(wěn)定性，因此高校教材通常更注重“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）內(nèi)容的價(jià)值。但是，高校教材畢竟是大學(xué)生的教材，也有必要包括學(xué)科最為前沿的方法理論，甚至有必要包括各派觀點(diǎn)的爭論，以拓寬學(xué)生視野，培養(yǎng)批判性思維能力。

衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過程中的一門工具課程，是專業(yè)基礎(chǔ)課程，教材的內(nèi)容一般都是經(jīng)典的統(tǒng)計(jì)學(xué)理論與方法。但是近年來，伴隨著遺傳統(tǒng)計(jì)、多水平模型、結(jié)構(gòu)方程模型、健康量表等新的統(tǒng)計(jì)理論與方法的不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)有的“三基”難以完全滿足醫(yī)學(xué)科研對統(tǒng)計(jì)學(xué)的需求。筆者認(rèn)為，教材的編寫在做“減法”的同時(shí)，也可做一些“加法”，適當(dāng)體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)前沿發(fā)展，不為增加教師授課負(fù)擔(dān)或?qū)W生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，只為學(xué)生知其存在、知其用途，用到的時(shí)候能自學(xué)，解決眼前問題。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)教材也要注重于相關(guān)課程（如流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)）的知識銜接，以便學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中能縱向連接、橫向聯(lián)系，學(xué)以致用。

［1］王東，李笑巖，劉桂香，等．各版《組織學(xué)與胚胎學(xué)》教材中的瑕疵引起的思考．西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（4）：737－740．

［2］李康，賀佳．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

［3］方積乾．衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．

［4］羅家洪，薛茜．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．北京：科學(xué)出版社，2008．

［5］羅家洪，郭秀花．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第2版．北京：科學(xué)出版社，2011．

［6］蔣知儉．統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)學(xué)課題中的應(yīng)用．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

［7］胡良平．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)——運(yùn)用三型理論分析定量與定性資料．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009．

［8］方積乾．生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計(jì)方法．北京：高等教育出版社，2012．

［9］孫振球，徐勇勇．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014．

［10］馬斌榮．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011．

［11］顏虹．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．

［12］顏虹，徐勇勇．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015．

［13］徐勇勇．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．第3版．北京：高等教育出版社，2014．

［14］陳峰．醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法．北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2000．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

山東省研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目（SDYY11100）；濱州醫(yī)學(xué)院課程與教學(xué)方法改革研究立項(xiàng)項(xiàng)目（JYKT201258）