甘肅省2010－2014年細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)及病原學(xué)臨床特征分析

甘肅省疾病預(yù)防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業(yè) 汪 鵬 孟 蕾

甘肅省2010－2014年細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)及病原學(xué)臨床特征分析

甘肅省疾病預(yù)防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業(yè) 汪 鵬 孟 蕾△

目的分析細(xì)菌性痢疾（菌?。┮咔橘Y料與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，了解甘肅省菌痢的流行特征、菌群變遷、耐藥狀況，為國(guó)家菌痢監(jiān)測(cè)方案提出改進(jìn)建議。方法收集甘肅省2010－2014年“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”和國(guó)家監(jiān)測(cè)點(diǎn)上報(bào)的菌痢數(shù)據(jù)，進(jìn)行流行病學(xué)和病原學(xué)特征比較分析。結(jié)果2010－2014年甘肅省共報(bào)告病例46866例，年均報(bào)告發(fā)病率36．27/10萬(wàn)，共采集便標(biāo)本3686份，檢出志賀菌256株，其中福氏志賀菌所占比例為84．38%，血清型以F2a型為主59．38%。膿血便的志賀菌檢出率最高23．57%，福氏志賀菌對(duì)慶大霉素耐藥性最小，宋內(nèi)氏志賀菌對(duì)環(huán)丙沙星較敏感。0歲（嬰兒）組志賀菌標(biāo)本測(cè)陽(yáng)性率最低5．06%，臨床診斷漏診率最高68%。結(jié)論甘肅省菌痢的優(yōu)勢(shì)菌型為F2a型，多重耐藥嚴(yán)重，嬰兒組臨床診斷漏診率偏高，應(yīng)進(jìn)一步完善菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)中嬰兒組菌痢的病例定義。

菌痢 流行病學(xué) 病原學(xué) 臨床特征

細(xì)菌性痢疾（菌?。┦怯芍举R菌引起的一種急性腸道傳染病，報(bào)告病例數(shù)一直高居我國(guó)法定傳染病的前列，近年來(lái)，志賀菌的流行菌型不斷變遷，而由于臨床上抗生素的廣泛使用，其耐藥性也日益嚴(yán)重。為進(jìn)一步了解甘肅省菌痢的發(fā)病流行特點(diǎn)、臨床特征、菌群分布、耐藥情況，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)現(xiàn)對(duì)甘肅省2010年至2014年菌痢監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為菌痢的臨床診治和防控，以及國(guó)家菌痢監(jiān)測(cè)方案的完善提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1．?dāng)?shù)據(jù)來(lái)源 甘肅省菌痢疫情信息資料來(lái)自“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)自監(jiān)測(cè)點(diǎn)按《全國(guó)細(xì)菌性痢疾監(jiān)測(cè)方案（試行）》要求每月報(bào)送的菌株，經(jīng)省疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)核后的檢測(cè)數(shù)據(jù)。

2．病例定義 菌痢病例：糞便鏡檢陽(yáng)性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；其他腹瀉或腸炎病例：糞便鏡檢陰性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；糞便鏡檢陽(yáng)性：糞便鏡檢白血球（膿細(xì)胞）每高倍（400倍）視野15個(gè)以上，可以看到少量紅血球。菌痢的監(jiān)測(cè)病例定義包括菌痢疑似病例、臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例，與（WS287-2008）“細(xì)菌性和阿米巴痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)”的定義一致。

3．試劑與方法 志賀菌診斷血清由蘭州生物制品研究所和日本DENKA SEIKEN公司提供，在有效期內(nèi)使用；藥敏紙片、M-H培養(yǎng)基，均由杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)；選用大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株。按照《全國(guó)細(xì)菌性痢疾監(jiān)測(cè)方案（試行）》的要求對(duì)糞便標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)、生化鑒定和血清學(xué)分型。藥敏試驗(yàn)：按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的Kirby-Bauer瓊脂法進(jìn)行，藥物包括下列抗生素：氨芐西林（AMP），阿莫西林（AMC），頭孢噻吩（CFT），頭孢噻肟（CTX），慶大霉素（GEN），萘啶酸（NAL），環(huán)丙沙星（CIP），四環(huán)素（TBT），利福平（RFA），復(fù)方新喏明（SMZ）。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．疫情概況 2010年－2014年甘肅省共報(bào)告菌痢病例46866例，死亡3例，年均報(bào)告發(fā)病率為36．27/10萬(wàn)，發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，2014年（27．60/10萬(wàn)）較2010年發(fā)病率（43．09/10萬(wàn)）下降35．95%。報(bào)告病例中，實(shí)驗(yàn)室診斷病例占47．09%（22068例），臨床診斷病例占52．91%（24798例）。菌痢發(fā)病呈明顯的季節(jié)分布，夏秋季高發(fā)，5～10月發(fā)病數(shù)占全部病例的73．43%，其中8月報(bào)告發(fā)病數(shù)最高（8647例），占全部病例的18．45%，1月份最低（1464例），占全部病例的3．12%。高發(fā)人群為0歲（嬰兒）組，報(bào)告病例數(shù)為4497例，占所有病例數(shù)的9．6%，年均發(fā)病率為278．30/10萬(wàn)；其次是l～3歲組（幼兒前期），年均發(fā)病率為165．07/10萬(wàn)。

2．志賀菌株陽(yáng)性率和型別分布 5年共采集糞便標(biāo)本3686份，檢測(cè)出志賀菌256株，總陽(yáng)性率為6．95%，2010年陽(yáng)性率最高20．08%（144/717），2014年僅為1．23%（10/810）。其中福氏志賀菌（B群）的檢測(cè)陽(yáng)性率2012年最高96．97%（32/33），2014年最低10%（1/10），宋內(nèi)氏的檢測(cè)陽(yáng)性率2014年最高90%（9/10），2012年最低3．03%（1/33）。B群所占陽(yáng)性檢出數(shù)的比例為84．38%（216/256），其次為宋內(nèi)氏志賀菌（D群）15．23%（39/256），鮑氏志賀菌（C群）1株，未檢測(cè)到痢疾志賀菌（A群）。其中B群的血清型2010－2013年均以F2a型為主，占陽(yáng)性檢出數(shù)的59．38%（152/256）。見(jiàn)表1。

表1 2010－2014年志賀菌株檢測(cè)與分型情況

3．病原學(xué)相關(guān)臨床特征分析：根據(jù)2010年－2014年上報(bào)3686份“菌痢糞便標(biāo)本采樣登記表”的基本信息及檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行臨床特征分析，分離出的256株志賀菌病例中，糞便性狀主要表現(xiàn)為：膿血便、粘液便、稀便和水樣便，與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偶見(jiàn)鮮血便，未見(jiàn)黑便和米泔水樣便，其中膿血便標(biāo)本的志賀菌檢測(cè)陽(yáng)性率最高23．57%（37/157）；體溫38．5℃以上41例；臨床表現(xiàn)為腹瀉的病例228例，腹痛117例，嘔吐46例，與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 志賀菌陽(yáng)性和隱性病例的臨床特征分析

4．志賀菌耐藥性分析：對(duì)256株志賀菌進(jìn)行10種抗生素藥物的敏感性試驗(yàn)，耐藥性顯示：216株福氏志賀菌對(duì)四環(huán)素、利福平、萘啶酸、氨芐西林和阿莫西林的耐藥率均大于95%，分別為98．15%、97．69%、97．69%、96．30%和95．83%，對(duì)慶大霉素耐藥率最低為16．67%，但5年來(lái)福氏志賀菌對(duì)慶大霉素的耐藥性呈上升態(tài)勢(shì)；39株宋內(nèi)氏志賀菌對(duì)萘啶酸、利福平和復(fù)方新諾明的耐藥率均大于80%，分別為94．87%、92．31%和82．05%，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率最低為12．82%。見(jiàn)表3。

表3 256株志賀菌的耐藥結(jié)果

5．不同來(lái)源便標(biāo)本的志賀菌檢測(cè)陽(yáng)性率差異比較：對(duì)3686份標(biāo)本的病例基本信息和檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，其中由臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標(biāo)本占47．67%，診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標(biāo)本占52．33%。分析不同年齡段病例便標(biāo)本志賀菌檢測(cè)陽(yáng)性率差異顯示：0歲（嬰兒）組標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率最低5．06%，3～5歲組標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率最高11．73%，不同年齡組陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

在被臨床醫(yī)生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”中，菌痢漏診率為30．86%；0歲（嬰兒）組菌痢診斷漏診率最高（68．00%），隨年齡增加，臨床診斷漏診率逐漸降低由臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（4．10%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝50．85，P＜0．001）；但是0歲（嬰兒）組中被臨床醫(yī)生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（7．76%）高于“菌痢病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（2．91%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．98，P＝0．014）。見(jiàn)表4。

表4 2010－2014年分年齡段病例標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率和臨床診斷漏診率比較

6．檢測(cè)陽(yáng)性病例與信息系統(tǒng)報(bào)告病例匹配情況：通過(guò)匹配256株檢出志賀菌的陽(yáng)性病例與監(jiān)測(cè)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告菌痢的病例姓名，初步發(fā)現(xiàn)23．44%的檢測(cè)陽(yáng)性病例未能在“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中匹配，可能存在漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)。未匹配的60例病例中0歲（嬰兒）組病例8例，占13．33%。見(jiàn)表5。

表5 2010－2014年監(jiān)測(cè)點(diǎn)菌痢檢測(cè)陽(yáng)性病例與網(wǎng)報(bào)病例匹配結(jié)果

討 論

細(xì)菌性痢疾是常見(jiàn)且發(fā)病率較高的腸道傳染病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，99%的病例來(lái)源于發(fā)展中國(guó)家，而5歲以下兒童是它的易感人群，占到全部病例的70%，占全部死亡病例的60%，發(fā)達(dá)國(guó)家主要以宋內(nèi)氏志賀菌為主，發(fā)展中國(guó)家一直以福氏志賀菌為主［1］。與2005－2009年［2］相比，本次研究顯示，福氏志賀菌仍為我省的優(yōu)勢(shì)菌株，但優(yōu)勢(shì)菌型發(fā)生了變遷，其中F2a血清型繼2009年至2013年再次成為甘肅省優(yōu)勢(shì)菌型，同時(shí)，宋內(nèi)氏菌5年來(lái)呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，與同期國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的研究結(jié)果相似［3－6］。志賀菌菌型的變遷與衛(wèi)生條件的改善有著密切的關(guān)系，因此，對(duì)細(xì)菌性痢疾的防控應(yīng)從臨床診治向疾病綜合性監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)變，特別要關(guān)注病原學(xué)的監(jiān)測(cè)。

志賀菌是引起世界范圍內(nèi)血性腹瀉的最主要病原，據(jù)估計(jì)每年至少導(dǎo)致8000萬(wàn)血性腹瀉病例，死亡人數(shù)可達(dá)70萬(wàn)［1］，本次研究顯示，志賀菌陽(yáng)性病例臨床表現(xiàn)為膿血便、粘液便、稀便和水樣便與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是膿血便標(biāo)本的志賀菌檢測(cè)陽(yáng)性率最高23．57%，與合肥地區(qū)［5］研究結(jié)果相似。表明出現(xiàn)以上臨床特征，提示臨床醫(yī)生應(yīng)首先考慮菌痢的發(fā)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)志賀菌對(duì)萘啶酸和利福平等抗生素的耐藥率均較高，對(duì)慶大霉素和環(huán)丙沙星相對(duì)敏感，國(guó)內(nèi)外也有相似結(jié)果［7－8］。但近年來(lái)，志賀菌對(duì)慶大霉素的耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，國(guó)外也有報(bào)道顯示亞非地區(qū)志賀菌對(duì)慶大霉素的耐藥性從6．05%增加到20．83%［3，9－10］?？梢?jiàn)，志賀菌的多重耐藥性呈上升趨勢(shì)，給臨床治療帶來(lái)了很大的困難。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在使用抗菌藥物前常規(guī)送檢志賀菌培養(yǎng)與藥敏檢測(cè)，這樣不僅可提高診斷的準(zhǔn)確性，也可提高療效，防止耐藥株的產(chǎn)生，同時(shí)還要加大病原學(xué)監(jiān)測(cè)力度，并對(duì)藥物耐藥機(jī)制進(jìn)行更深入研究。

本次研究的監(jiān)測(cè)資料顯示，臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（4．10%），表明使用國(guó)家頒布的菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS287-2008）在全人群中開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作是適用的。但不同的是，0歲（嬰兒）組中被臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（2．91%）反而低于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率（7．76%），提示菌痢的診斷標(biāo)準(zhǔn)在嬰兒組可能更易被臨床醫(yī)生誤診為其他腹瀉病例，同時(shí)，嬰兒組的菌痢臨床診斷漏診率最高（68．00%），菌痢的檢測(cè)陽(yáng)性率（5．06%）卻明顯低于其他年齡組，表明依據(jù)目前的菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的監(jiān)測(cè)病例定義可能不適用于嬰兒菌痢的診斷。另外，檢出志賀菌陽(yáng)性的病例與“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中的信息初步匹配中發(fā)現(xiàn)，未匹配率達(dá)23．44%，說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待核實(shí)和校正，而未匹配的病例中嬰兒組病例占到13．33%，再次表明臨床醫(yī)生按照現(xiàn)行的菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上很難準(zhǔn)確診斷嬰兒菌痢，因此，在今后的監(jiān)測(cè)工作中應(yīng)結(jié)合臨床特征，重點(diǎn)關(guān)注嬰兒菌痢疑似病例的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，制訂出適合嬰兒菌痢的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

△通信作者：孟蕾，E-mail：ccdcusc101＠163．com