湖南省某兒童醫(yī)院跌落傷導(dǎo)致的住院費(fèi)用及其影響因素研究*

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系（410078）

常 艷 孫振球 劉四云 粘惠瑜 邵 凱 冉 昱 胡 明△

湖南省某兒童醫(yī)院跌落傷導(dǎo)致的住院費(fèi)用及其影響因素研究*

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系（410078）

常 艷 孫振球 劉四云 粘惠瑜 邵 凱 冉 昱 胡 明△

目的了解湖南省某兒童醫(yī)院跌落傷患者的住院費(fèi)用及其影響因素，為減少跌落傷導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)提供策略。方法自湖南省某兒童醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2010－2014年確診為跌落傷的患者有關(guān)信息，采用Cochran－Arm itage趨勢檢驗(yàn)對(duì)不同年份的住院費(fèi)用進(jìn)行趨勢分析，采用秩和檢驗(yàn)和遞歸模型對(duì)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，采用通徑圖對(duì)住院費(fèi)用影響因素的直接和間接效應(yīng)進(jìn)行描述，并對(duì)各因素造成的總效應(yīng)進(jìn)行排序。結(jié)果湖南省某兒童醫(yī)院人均住院費(fèi)用逐年增加，住院費(fèi)用影響因素的總效應(yīng)排序依次為年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質(zhì)、住院季節(jié)、戶口所在地。結(jié)論高齡兒童、四肢受傷、未愈患者等均導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。應(yīng)采取針對(duì)性措施減少兒童跌落發(fā)生，及時(shí)診斷和治療跌落導(dǎo)致的損傷，預(yù)防傷殘發(fā)生，在基層醫(yī)療開展跌落傷的康復(fù)工作以減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

跌落傷 住院費(fèi)用 影響因素 遞歸模型

根據(jù)WHO新近報(bào)道，傷害和慢性病已經(jīng)成為全球的主要負(fù)擔(dān)［1］，兒童青少年意外傷害更是導(dǎo)致兒童早死、殘疾和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及喪失生產(chǎn)力的最主要原因［2－3］，國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)傷害在住院病人中死因僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病，位于第二位，在男性和5～15歲人群中居于死因首位［4］。我國對(duì)傷害人群的疾病負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)中國人群前5位傷害死因依次為道路交通事故、自殺、意外跌倒、溺水、意外中毒，但按傷殘調(diào)整壽命年負(fù)擔(dān)排序，前5位傷害依次是道路交通事故、意外跌倒、自殺、溺水、意外中毒［5］。意外跌落雖然在致死性傷害中不占有主導(dǎo)地位，但國內(nèi)外均有研究表明兒童意外跌落在非致死性傷害中的發(fā)生率占首位［6－8］，跌落傷是兒童傷害住院的主要原因［9－10］，在疾病搶救、治療、康復(fù)以及致殘導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，跌落傷所占比例亦是很大。意外跌落給家庭和社會(huì)均造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］，因此采取必要的措施對(duì)跌落傷進(jìn)行預(yù)防已成為必要。

本研究利用湖南省某兒童醫(yī)院2010－2014年因意外跌落而住院的患者數(shù)據(jù)對(duì)跌落傷導(dǎo)致的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，并對(duì)其影響因素進(jìn)行初步探究，了解導(dǎo)致跌落傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素提供預(yù)防策略。

資料與方法

1．資料來源：本次研究數(shù)據(jù)來源為湖南省某兒童醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)2010－2014年的住院數(shù)據(jù)，根據(jù)國際疾病診斷分類ICD－10診斷為損傷中毒并結(jié)合損傷中毒外因，將因墜落、跌落、跌倒、摔倒或滑到住院的患者劃分為跌落傷患者。

2．研究方法：本研究以2010－2014年因跌落傷而住院的患者為研究對(duì)象，分別對(duì)跌落傷導(dǎo)致的人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)進(jìn)行趨勢分析，然后針對(duì)患者的一般情況進(jìn)行描述并對(duì)其住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。按照住院時(shí)年齡大?。ɑ純耗挲g范圍：1天～16歲），分為未學(xué)行（≤1歲），未入幼兒園（＞1～＜3歲），幼兒園（≥3～＜6歲），小學(xué)1～3年級(jí)（≥6～＜9歲），小學(xué)4～6年級(jí)（≥9～＜12歲），初中及以上（≥12歲）。采用EXCEL軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入以及篩選，采用M initab 17．0軟件對(duì)住院費(fèi)用以及住院天數(shù)進(jìn)行Box－Cox正態(tài)性轉(zhuǎn)換，采用SAS 9．2對(duì)不同年份的住院費(fèi)用進(jìn)行Cochran－Armitage趨勢檢驗(yàn)，SPSS 20．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用率和構(gòu)成比對(duì)住院患者的一般情況進(jìn)行描述并對(duì)影響住院費(fèi)用的因素進(jìn)行分析，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素組間比較，采用遞歸系統(tǒng)模型對(duì)影響住院費(fèi)用的因素進(jìn)行多因素分析［12］，并且得到各因素影響住院費(fèi)用的直接影響和間接影響進(jìn)而得到路徑圖，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

結(jié) 果

1．跌落傷患者住院費(fèi)用的時(shí)間趨勢

本次研究跌落傷患者總共2207人，人均住院天數(shù)最少為1天，最多為114天，人均住院費(fèi)用最少39．36元，最多為152960．97元；年份與人均住院天數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢，趨勢檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝9．40，P＜0．001），平均下降速度為4．2%；人均住院費(fèi)用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，趨勢檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝23．42，P＜0．001）平均增長速度為8．7%，見表1。

表1 跌落傷患者住院費(fèi)用的時(shí)間趨勢

2．跌落傷患者一般情況及其對(duì)住院費(fèi)用影響的單因素分析

跌落傷住院患者中男性患者占67．0%，住院患者的年齡主要集中在1～6歲，農(nóng)村戶口所占比例大于城鎮(zhèn)戶口，住院季節(jié)以秋季所占比例最高，創(chuàng)傷部位以上肢所占比例最高，受傷性質(zhì)以骨關(guān)節(jié)面損傷為主，跌落位置以同一水平面跌落為主，跌落傷患者的治愈率為61．0%，見表2；采用秩和檢驗(yàn)對(duì)影響人均住院費(fèi)用的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：性別、年齡、戶口所在地、住院季節(jié)、創(chuàng)傷部位、受傷性質(zhì)、跌落位置以及疾病轉(zhuǎn)歸對(duì)于住院費(fèi)用的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3．基于遞歸系統(tǒng)模型對(duì)影響住院費(fèi)用的因素進(jìn)行多因素分析

采用遞歸系統(tǒng)模型對(duì)影響住院費(fèi)用的因素進(jìn)行多因素分析，選擇住院天數(shù)和住院費(fèi)用為內(nèi)生變量，性別、年齡、戶口所在地、住院季節(jié)、創(chuàng)傷部位、受傷性質(zhì)、跌落位置以及疾病轉(zhuǎn)歸為外生變量。采用Box－Cox轉(zhuǎn)換對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性轉(zhuǎn)換，得到Y(jié)1＝［住院天數(shù)∧（－0．23）－1］/（－0．23），Y2＝（住院費(fèi)用∧0．29－1）/0．29。

住院天數(shù)影響因素的多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、戶口所在地、受傷性質(zhì)、跌落位置、疾病轉(zhuǎn)歸對(duì)住院天數(shù)有影響。以未學(xué)行的患者為對(duì)照時(shí)，小學(xué)4～6年級(jí)導(dǎo)致住院天數(shù)增加；農(nóng)村患者住院天數(shù)較城鎮(zhèn)患者多；以軟組織損傷為對(duì)照時(shí)，骨關(guān)節(jié)損傷和內(nèi)臟損傷導(dǎo)致住院天數(shù)增加；以治愈為對(duì)照時(shí)，未愈和其他疾病轉(zhuǎn)歸均導(dǎo)致住院天數(shù)減少；以同一水平面的跌落為對(duì)照時(shí)，從家具的跌落導(dǎo)致住院天數(shù)增加，以上因素對(duì)于住院天數(shù)的影響差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

住院費(fèi)用的多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、住院季節(jié)、受傷性質(zhì)、跌落位置、疾病轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用有影響。以未學(xué)行的患者為對(duì)照時(shí)，除樓梯外，其他年齡組患者均導(dǎo)致住院費(fèi)用增加；以春季為對(duì)照時(shí)，冬季住院導(dǎo)致住院費(fèi)用增加；以頭頸部受傷為對(duì)照時(shí)，上肢和下肢受傷住院費(fèi)用較多；以軟組織損傷為對(duì)照時(shí)，溺水導(dǎo)致住院費(fèi)用增加；以治愈為對(duì)照時(shí)，好轉(zhuǎn)導(dǎo)致住院費(fèi)用減少；以同一水平面的跌落為對(duì)照時(shí)，除樓梯外，其他位置的跌落均導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，以上因素對(duì)于住院費(fèi)用的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

4．繪制通徑圖并計(jì)算住院費(fèi)用影響因素的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

以多元線性回歸模型中的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)作為通徑系數(shù)繪制住院費(fèi)用影響因素通徑圖，見圖1。計(jì)算住院費(fèi)用影響因素的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，以住院費(fèi)用影響因素的總效應(yīng)排序依次為：年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質(zhì)、住院季節(jié)、戶口所在地，見表5。

表2 跌落傷患者一般情況及其對(duì)人均住院費(fèi)用影響的單因素分析

表3 住院天數(shù)影響因素的多因素分析結(jié)果

表4 住院費(fèi)用影響因素的多因素分析結(jié)果

圖1 住院費(fèi)用影響因素通徑圖

表5 住院費(fèi)用影響因素的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

討 論

全球傷害疾病負(fù)擔(dān)的研究報(bào)道中指出，2010年全世界由于傷害死亡大約500萬人，下降傷殘調(diào)整壽命年2．79億人年，占全球疾病負(fù)擔(dān)的11%［13］。每年有超過87．5萬的兒童死于傷害，而跌落有關(guān)的傷害占大多數(shù)，為兒童傷害中最為常見的外因［14］。美國的發(fā)病與死亡率周報(bào)中指出非致死性傷害所造成的醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)用達(dá)到4650億美元，而跌落傷占37%［15］。本次研究發(fā)現(xiàn)2010－2014年跌落傷住院人均住院費(fèi)用逐年增加，人均住院天數(shù)減少，與國內(nèi)關(guān)于傷害的疾病負(fù)擔(dān)研究得到的結(jié)果一致［16－17］。人均住院天數(shù)減少的情況下人均住院費(fèi)用仍增加，說明日均住院費(fèi)用增加對(duì)于住院費(fèi)用的影響作用較大，所以降低日均住院費(fèi)用是減少跌落傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

由于影響人均住院費(fèi)用的多種因素不僅影響住院費(fèi)用，同時(shí)影響住院天數(shù)，住院天數(shù)又影響人均住院費(fèi)用，其間存在著較明確的因果關(guān)系或遞歸式系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，如果只單純采用多元線性回歸分析人均住院費(fèi)用的影響因素，那些通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用的因素將難以被發(fā)現(xiàn)，所以采用遞歸模型對(duì)人均住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行全面分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質(zhì)、住院季節(jié)、戶口所在地對(duì)人均住院費(fèi)用均有影響。年齡對(duì)于住院費(fèi)用的影響作用最大，年齡與住院費(fèi)用呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，即年齡越大住院費(fèi)用越高，與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道一致［18］。年齡較大的兒童發(fā)生跌落的損傷后果較為嚴(yán)重，所以應(yīng)該把預(yù)防青少年跌落傷的發(fā)生作為預(yù)防跌落傷的重點(diǎn)。

受傷部位對(duì)于住院費(fèi)用的影響僅次于年齡，四肢受傷住院花費(fèi)較高，與國內(nèi)研究結(jié)果一致［19］，主要是因?yàn)樗闹軅菀讓?dǎo)致骨關(guān)節(jié)面損傷，骨關(guān)節(jié)面損傷的診斷、治療和康復(fù)時(shí)間較長，所以導(dǎo)致治療和康復(fù)所需要的費(fèi)用較高，所以對(duì)于跌落傷導(dǎo)致的四肢損傷應(yīng)該及時(shí)診斷和治療，后期可轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)應(yīng)該做好隨訪工作，預(yù)防傷殘的發(fā)生，進(jìn)而減少跌落傷導(dǎo)致的住院費(fèi)用。

高處跌落、從家具和運(yùn)動(dòng)設(shè)施上跌落與同一水平面跌落相比均使得住院費(fèi)用增加，家庭是兒童跌落特別是高處跌落的主要場所，應(yīng)該減少家庭環(huán)境內(nèi)容易造成意外高處跌落傷的安全隱患，例如安全窗戶的使用，國外有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)安全窗戶的使用立法可以減少一半從高處或者建筑物的跌落［20］；國外研究還發(fā)現(xiàn)孩子的游樂場所是導(dǎo)致兒童跌落傷費(fèi)用的危險(xiǎn)因素［21］，加強(qiáng)對(duì)兒童游樂設(shè)施的檢查和維修以及對(duì)于有一定高度的游樂設(shè)施配備適宜材質(zhì)的地面，防止兒童從游樂設(shè)施上的跌落以及減輕跌落時(shí)造成的損傷對(duì)于減少跌落傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。

兒童意外跌落所造成的傷害不僅給兒童及其家庭帶來巨大的身心痛苦，也給社會(huì)和政府帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而跌落所造成的死亡和終身殘疾更是給父母致命的心理打擊，所以我們應(yīng)該對(duì)跌落傷采取相應(yīng)的預(yù)防措施。跌落傷導(dǎo)致的住院費(fèi)用較高，針對(duì)高危因素防止跌落的發(fā)生，在跌落發(fā)生時(shí)及時(shí)提供醫(yī)療保障預(yù)防傷殘的發(fā)生，在基層醫(yī)療單位開展跌落傷康復(fù)工作，同時(shí)進(jìn)行隨訪，降低跌落傷的住院花費(fèi)。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

A Study on the Influence Factors of the Hospitalization Costs of Injury from Fall in a Children's Hospital of Hunan Province

Chang Yan，Sun Zhenqiu，Liu Siyun，et al
（Departmentof Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Central South U-niversity（410078），Changsha）

ObjectiveTo understand the influence factors of the hospitalization costs of injury from fall in a children′s hospital of Hunan province and provide the prevention strategies to reduce the disease burden caused by fall injury．MethodsThe data comes from a children′s hospital of Hunan province Hospital Information System，and the patients diagnosed w ith fall injury from 2010 to 2014．The Cochran-Arm itage trend testwas used to analyze the hospitalization costs of different years；and using rank sum test and recursivemodel analyze the influence factors of the hospitalization costs．Path diagram was used to describe the direct effect and indirect effect of the influence factors on hospitalization costs；and sort the influence factors by total effect．ResultsThe hospitalization costs increased year by year．Sort the influence factors by total effect on hospitalization costs：age，the site of trauma，disease outcome，hospitalization days，drop location，nature of injury，length of stay in hospital，the season in hospital，household registration．ConclusionOlder children，limb injury，not cured patients increase the hospitalization cost．We should prevent the occurrence of fall injury，diagnose and treat the damage by fall to prevent the disability，and develop the rehabilitation therapy in primary medical units to reduce the hospitalization costs．

Fall；Hospitalization costs；Influence factors；Recursivemodel

中南大學(xué)教師研究基金項(xiàng)目“基于針對(duì)性健康教育的綜合干預(yù)策略在我國城鄉(xiāng)小學(xué)生傷害預(yù)防中的效果－整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”（905010029）

△通信作者：胡明