腦血管病的視覺變化：眼睛是心靈之窗

本文由來自美國北岸大學(xué)健康系統(tǒng)神經(jīng)科、美國伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科、芝加哥大學(xué)普利茲克醫(yī)學(xué)院副教授John H Pula等執(zhí)筆，從解剖學(xué)基礎(chǔ)、視覺損害評估、臨床癥狀、對卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及治療等方面，總結(jié)了卒中后視覺方面的損害。

腦血管病引起的視覺損害是卒中后功能殘疾和卒中后抑郁的主要原因之一。在胚胎發(fā)育期間，視網(wǎng)膜和視神經(jīng)從間腦延伸，且二者有相似的解剖學(xué)、生理學(xué)特性，因此視網(wǎng)膜被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。早在公元前1世紀(jì)古羅馬哲學(xué)家Cicero即提出了“眼睛是心靈的窗口”，之后的科學(xué)家們在不停地研究證明著這個(gè)哲學(xué)問題。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

眼動脈為頸內(nèi)動脈入顱后分出的第一級分支，其分出視網(wǎng)膜中央動脈和脈絡(luò)膜動脈，主要供應(yīng)眼部的血液循環(huán)。視交叉前的視覺通路主要由視網(wǎng)膜中央動脈、頸內(nèi)動脈軟膜支和Willis環(huán)供血，視交叉至外側(cè)膝狀體的視覺傳導(dǎo)通路主要由脈絡(luò)膜前動脈和脈絡(luò)膜后動脈供血，視放射區(qū)域主要由大腦中動脈、脈絡(luò)膜前動脈和大腦后動脈供血，枕葉視覺中樞主要由大腦后動脈供血。

2 卒中相關(guān)視覺癥狀

視交叉前的視覺癥狀可以表現(xiàn)為一過性黑蒙或持續(xù)性單眼盲，通常由于視網(wǎng)膜中央動脈或者眼動脈閉塞所致。由于視交叉部位的血供豐富，單純的視交叉部位缺血引起的雙顳側(cè)偏盲較為罕見。視交叉后的視覺癥狀可以表現(xiàn)為扇形視野缺損、象限盲或同向性偏盲，多是由于外側(cè)膝狀體、視放射或枕葉視覺中樞病變所致。其中外側(cè)膝狀體核由六層組成，2、3和5層介導(dǎo)同側(cè)視網(wǎng)膜傳入的視覺信息，1、4和6層介導(dǎo)對側(cè)傳入的視覺信息，3、4、5和6層介導(dǎo)彩色視覺信息。外側(cè)膝狀體核廣泛損傷可表現(xiàn)為完整的同向性偏盲，內(nèi)側(cè)損傷則表現(xiàn)為楔形偏盲。顳葉視放射區(qū)的梗死可引起對側(cè)同向性上象限盲，頂葉視放射區(qū)則引起對側(cè)同向性下象限盲。完全的同向性偏盲是最常見的視野缺損形式，約占54%左右，多由枕葉的視覺中樞損傷所致。雙側(cè)枕葉梗死可引起皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為雙眼完全的視野缺損。

由視覺通路外部病變引起的相關(guān)損害還包括眼瞼下垂、復(fù)視、核間性眼肌麻痹、一個(gè)半綜合征、凝視麻痹、眼瞼陣攣和眼球震顫等。

3 視覺損害的評估

視覺損害評估包括視野、視力和眼球運(yùn)動檢查，但目前尚缺乏全面卒中后視覺損害的評估方法，已有評估方法由于依賴患者主觀陳述而缺乏敏感性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，

NIHSS）、快速動脈閉塞評估量表和Texas卒中干預(yù)前嚴(yán)重程度篩查量表均包括了視野缺損部分，但并不能全面反映視覺損害情況。

4 視網(wǎng)膜缺血檢查在卒中風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測作用

美國心臟協(xié)會/美國卒中學(xué)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發(fā)布的指南推薦：對于伴有視網(wǎng)膜缺血損害的患者均應(yīng)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，并篩查相關(guān)的腦血管病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病和吸煙等。LAVALLéE等[1]報(bào)道約1/3合并有偏側(cè)視覺損害的卒中患者系由栓塞所致，約23%的患者合并有心房顫動病史，是沒有偏側(cè)視覺損害的2.5倍。LAUDA等[2]報(bào)道約18.2%的合并有視網(wǎng)膜缺血損害的卒中患者在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。HELENIUS等[3]報(bào)道約71%的一過性單眼黑蒙患者合并有靜息性腦梗死。

頸動脈狹窄是卒中的危險(xiǎn)因素之一，在人群中的發(fā)病率約為4.1%。歐洲組眼內(nèi)細(xì)胞自溶評估研究（European Assessment Group for Lysis in the Eye，EAGLE）顯示40%的視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者合并有同側(cè)狹窄程度≥70%的頸動脈狹窄[4]。

5 治療

由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，目前對于視覺損害的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。已有研究顯示約38.4%～50%的患者同向性偏盲癥狀可自發(fā)地改善或者恢復(fù)，對于不能夠自發(fā)恢復(fù)的患者，治療方式包括眼球運(yùn)動訓(xùn)練、視覺中樞的興奮刺激治療。對于視網(wǎng)膜中央動脈的無創(chuàng)性治療則包括應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或降低眼內(nèi)壓治療，例如應(yīng)用乙酰唑胺或者甘露醇降低眼內(nèi)壓以促使栓子向動脈遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。有創(chuàng)性治療可應(yīng)用介入局部動脈溶栓治療，但最近的EAGLE研究發(fā)現(xiàn)局部動脈溶栓治療，并未使該類患者獲益。

總之，卒中患者的視覺損害往往不像肢體癱瘓、語言障礙一樣被廣泛地認(rèn)識，對于急、慢性視覺損害的治療目前尚缺乏有效的手段。因此，對于卒中合并有視覺損害的患者，還有待進(jìn)一步的研究，以更好地促進(jìn)這類患者的視覺恢復(fù)。

[1] LAVALLéE P C，CABREJO L，LABREUCHE J，et al. Spectrum of transient visual symptoms in a transient ischemic attack cohort[J]. Stroke，2013，44（12）：3312-3317.

[2] LAUDA F，NEUGEBAUER H，REIBER L，et al. Acute silent brain infarction in monocular visual loss of ischemic origin[J]. Cerebrovasc Dis，2015，40（3-4）：151-156.

[3] HELENIUS J，ARSAVA E M，GOLDSTEIN J N，et al. Concurrent acute brain infarcts in patients with monocular visual loss[J]. Ann Neurol，2012，72（2）：286-293.

[4] CALLIZO J，F(xiàn)ELTGEN N，PANTENBURG S，et al. Cardiovascular risk factors in central retinal artery occlusion：results of a prospective and standardized medical examination[J]. Ophthalmology，2015，122（9）：1881-1888.