菏澤市部分醫(yī)院子宮內(nèi)膜癌病例手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析

菏澤市巨野縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（274900） 李 冰

菏澤市部分醫(yī)院子宮內(nèi)膜癌病例手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析

菏澤市巨野縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（274900） 李 冰

目的分析子宮內(nèi)膜癌初治患者的術(shù)后生存情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后影響因素。方法對菏澤市兩所醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者992例，統(tǒng)計年齡分布、臨床病理數(shù)據(jù)，記錄復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，分析復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素；采用Kaplan-Meier法計算生存率，單因素分析、多因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)、COX回歸模型。結(jié)果992例患者中有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移101例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率10．18%，其中有29．90%（29/101）的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。年齡＜55歲、年齡≥55歲患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為6．93%、13．18%；子宮內(nèi)膜樣癌患者、非子宮內(nèi)膜樣癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為8．95%、21．43%；三類不同肌層浸潤深度的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為3．45%、10．07%、19．64%；腫瘤長徑≤2cm患者、腫瘤長徑＞2cm患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為5．00%、22．60%；腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性患者、陽性患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為5．53%、27．10%；ER陰性患者、陽性患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為24．23%、6．77%，PR陰性患者、陽性患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為29．05%、6．03%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；992例患者3、5年生存率分別為92．16%、84．32%；經(jīng)COX回歸分析，年齡、肌層浸潤深度、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果及病理類型OR值分別為1．413，2．473，3．456，2．473。結(jié)論年齡、腫瘤體積較大、肌層浸潤較深、漿液性腺癌、病理分級較高、腹水細(xì)胞學(xué)陽性、ER陰性、PR陰性的子宮內(nèi)膜癌初治患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差；經(jīng)COX分析，肌層浸潤深度、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果及病理類型是預(yù)后的影響因素；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多集中于術(shù)后5年內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

子宮內(nèi)膜癌 手術(shù) 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 預(yù)后 生存率

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，多發(fā)于30～55歲的中青年婦女，近年來，我國報告的年輕女性患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率、病死率有上升趨勢［1］。由于子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)缺少特異性，陰道細(xì)胞學(xué)涂片等診斷手段價值不高，很難正確和及時地診斷［2］。某些特殊的組織學(xué)類型，惡性程度很高，早期可能擴(kuò)散到子宮以外組織，影響到患者的預(yù)后，因此提高子宮內(nèi)膜癌臨床診療水平，降低復(fù)發(fā)率具有重要的意義［3］。為分析子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的影響因素，降低子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，對當(dāng)?shù)貎伤t(yī)院992例子宮內(nèi)膜癌住院患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

資料與方法

1．研究對象

收集2010年1月－2015年6月菏澤市一家市級醫(yī)院和巨野縣一家縣級醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者992例，年齡范圍在27～72歲，平均56．9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)膜癌診斷經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診，子宮內(nèi)膜癌分級符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of gynecology and obstetrics，IFGO）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前未行激素、化療和放療；（2）臨床及隨訪資料完整。992例患者的一般資料詳見表1。

2．研究方法與標(biāo)準(zhǔn)

（1）病例調(diào)查采用回顧性調(diào)查方法 時間區(qū)間為2010年1月－2015年6月，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，共有992例患者入選。一般資料包括年齡、臨床表現(xiàn)，現(xiàn)病史，手術(shù)范圍和手術(shù)方式，輔助治療方案，病理分期與病理類型，組織學(xué)分級等。

（2）分類標(biāo)準(zhǔn) 組織病理學(xué)類型：采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2003年標(biāo)準(zhǔn)，子宮內(nèi)膜癌分類為子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣癌兩類；病例手術(shù)病理分期采用2009年IFGO標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)病理分期為I期、II期、III期和IV期。實(shí)驗(yàn)室主要指標(biāo)包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、p53蛋白、PTEN蛋白、CA125。

（3）治療方案 全部患者初治均為手術(shù)治療，治療方案類型包括：A類，行全子宮＋雙附件切除術(shù)；B類，全子宮＋雙附件＋盆腔淋巴切除術(shù)；C類，全子宮＋雙附件＋盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；D類，行次廣泛子宮＋雙附件＋盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；E類，行廣泛子宮＋雙附件＋盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后輔助治療方案根據(jù)病理情況分類為：未進(jìn)行任何輔助治療；化療；放療；化療放療結(jié)合。

（4）隨訪 術(shù)后通過門診和電話隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次，5年后每1年隨訪一次。隨訪截止日期為2015年6月30日。記錄患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，包括復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間、部位、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后接受治療及生存情況?？偵媛剩╫verall survival）為從術(shù)后第一天起至隨訪截止日期或患者死亡日期的時間。

（5）統(tǒng)計方法 采用SPSS14．0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法計算生存率，單因素分析、多因素分析分別采用Log-rank檢驗(yàn)和COX回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0．05。

結(jié) 果

1．年齡分布情況

992例患者年齡在27．5～78．5歲，平均發(fā)病年齡為54．63歲，中位數(shù)為55．4歲；＜55歲者為476例，構(gòu)成比為47．98%，≥55歲者516例，構(gòu)成比為52．02%。

2．臨床病理特點(diǎn)

全部患者中，采用腹腔鏡手術(shù)者320例，采用剖腹手術(shù)者672例；實(shí)行A類治療方案437人，實(shí)行B類治療方案282人，實(shí)行C類治療方案43人，實(shí)行D類治療方案108人，構(gòu)成比分別為44．05%、28．43%、4．33%、10．89%；根據(jù)病灶病理情況，521例未進(jìn)行任何輔助治療，326例實(shí)行化療，48例實(shí)行放療，97例實(shí)行化療放療結(jié)合，構(gòu)成比分別為52．52%、32．86%、4．84%、9．78%；子宮內(nèi)膜樣癌894例，非子宮內(nèi)膜樣癌98例，構(gòu)成比分別為90．12%和9．88%；在子宮內(nèi)膜樣癌894例中，腺癌817例，腺棘細(xì)胞癌57例，腺鱗癌20例，而在非子宮內(nèi)膜樣癌98例中，透明細(xì)胞癌42例，漿液性乳頭狀腺癌36例，小細(xì)胞癌11例，未分化癌9例，混合細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌各3例；根據(jù)手術(shù)病理分期，I期757例、II期94例、III期120例和IV期21例，構(gòu)成比分別為76．31%、9．48%、12．10%、2．12%。

3．術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

992例患者中有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移101例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率10．18%；其中，29例患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間在術(shù)后3年內(nèi)，構(gòu)成比為29．90%；63例患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間在術(shù)后5年內(nèi)，構(gòu)成比為64．95%；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位分別為盆腔80例，陰道下段、腸道各3例，乳腺、肺、肝各5例。

4．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素分析

年齡≥50歲患者明顯高于年齡＜50歲患者；漿液性腺癌患者高于子宮內(nèi)膜樣腺癌患者；病理分級G3者高于G1～G2者，肌層浸潤深度≥1/2者高于無肌層浸潤和肌層浸潤深度＜1/2者、腫瘤長徑＞2cm者高于≤2cm者、腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性者高于陰性者、ER陰性者高于陽性者、PR陰性者高于陽性者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）；見表1。

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素分析

5．影響術(shù)后生存及預(yù)后的多因素分析

992例患者3、5年生存率分別為89．16%、84．32%。COX回歸分析結(jié)果顯示：年齡（OR＝1．413，95%CI：1．032～1．482，P＝0．011）、肌層浸潤深度（OR＝2．473，95%CI：1．322～5．982，P＝0．002）、腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果（OR＝3．456，95%CI：1．498～7．394，P＝0．001）及病理類型（OR＝2．473，95%CI：1．322～5．982，P＝0．002）是預(yù)后的影響因素。

討 論

在世界范圍內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌每年新發(fā)病例約有50萬例，可導(dǎo)致約25萬女性死亡［4］，五年存活率為65%～70%。子宮內(nèi)膜癌是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，以腺癌為主［5］。全國惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查數(shù)據(jù)表明，此病死亡率為11．34/10萬［6］，年齡調(diào)整死亡率為9．98/10萬，居全國惡性腫瘤死亡序列第四位、女性癌死亡序列第二位，女性生殖器癌死亡的第一位［7］。目前，我國約有80%的子宮內(nèi)膜癌患者在早期即可獲得診斷［8］。治療方法主要有手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療及激素治療等，手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌患者的首選治療方法，經(jīng)手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者遠(yuǎn)期生存情況較好。但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有10%左右的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致病死［9］。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，子宮內(nèi)膜癌高危因素較多，BMI≥25 kg/m2、高血壓、糖尿病、吸煙、惡性腫瘤家族史、未孕是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素［10］，也有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險隨著飲用咖啡量的增加而逐漸降低的報導(dǎo)［11］，因此，對該類患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的影響因素進(jìn)行探討，具有重要的臨床意義。

菏澤市兩家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，影響此類患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的因素主要有患者的年齡、腫瘤病理分級、病理類型、肌層浸潤深度、腫瘤直徑（cm）、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查、ER、PR等。根據(jù)近年來國外資料報告［12－14］，子宮內(nèi)膜癌患者的年齡與預(yù)后直接相關(guān)，年齡是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素，而Ambors等認(rèn)為，不同年齡組之間的差異與個體耐受性差異、高危因素不同以及手術(shù)治療方式不同等因素有關(guān)［15－16］，在組織學(xué)類型方面，腺棘癌和腺癌預(yù)后較好，而漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌及鱗癌等易有深肌層浸潤、盆腹腔轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。在病理方面，病理分化程度已被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一，目前普遍采用手術(shù)病理分期，其優(yōu)點(diǎn)在于提供了患者較準(zhǔn)確的預(yù)后信息，有利于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷。

根據(jù)近年來國外相關(guān)研究［13］，子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤肌層浸潤深度、腹水細(xì)胞與其他不良預(yù)后因素、不良的分化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。菏澤市兩家醫(yī)院的子宮內(nèi)膜癌患者在不同浸潤程度、腫瘤直徑、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查三因素方面的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異均有顯著性，與已有的報告相一致或接近。一般來說，ER和PR水平與病理分級呈負(fù)相關(guān)，ER、PR陽性是提示子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后良好的因素，PR被認(rèn)為比ER具有更好的預(yù)后價值，其他生物學(xué)指標(biāo)的臨床確切意義尚未被完全闡明。本地的臨床數(shù)據(jù)ER、PR定性檢測在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較上有顯著性，但P53、PTEN、CA125檢測在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較上則無顯著性，有待于以后繼續(xù)積累資料觀察。

在經(jīng)濟(jì)水平、統(tǒng)計年份、醫(yī)療水平等因素的影響下，不同區(qū)域報導(dǎo)的子宮內(nèi)膜癌患者的總體生存率有所不同，山東省2003－2007年、福建省2001－2007年、廣西自治區(qū)1995－2003年子宮內(nèi)膜癌患者3年生存率為90．3%、79．3%、78．2%［17－19］，而菏澤市當(dāng)?shù)?92例患者3年生存率為89．16%。鑒于近幾年惡性腫瘤病例數(shù)量在不斷增加，給患者、家庭造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及常見婦女病患病狀況及變化趨勢，醫(yī)院管理者要高效地利用醫(yī)療資源，引進(jìn)技術(shù)和人才［20－21］，同時根據(jù)單因素分析結(jié)果、COX回歸分析結(jié)果，要針對子宮內(nèi)膜癌患者的不同臨床特點(diǎn)，凡具有上述易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素，在術(shù)后初治后5年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時復(fù)查，以達(dá)到良好的治療效果。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）