基于Gamma模型的不同支付方式女性乳腺癌患者住院費用分析*

王美霞 林 芳 韓耀風△ 方 亞

·論著·

基于Gamma模型的不同支付方式女性乳腺癌患者住院費用分析*

王美霞1，2林 芳1，2韓耀風1，2△方 亞1，2

目的分析不同支付方式的女性乳腺癌患者住院費用，為合理控制乳腺癌住院費用提供依據(jù)。方法收集廈門市某三甲醫(yī)院2004－2012年入院接受治療且信息完整的女性乳腺癌患者的人口學、疾病、治療和住院費用資料，采用Gamma模型分析醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩母黜椬≡嘿M用的差異，并估計邊際均值及其95%可信區(qū)間。結(jié)果共納入451例乳腺癌住院患者，其中醫(yī)?；颊哒?1．2%；醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咧形蛔≡嘿M用分別為12696．4元和11216．5元，其中藥品費分別占40．0%和38．8%，檢查費分別占23．2%和22．5%，床位費分別占4．5%和4．3%。在控制協(xié)變量的影響后，醫(yī)保和非醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M用（8889．5元vs 6807．6元）、藥品費（1721．2元vs 1290．9元）、檢查費（3366．5元vs 2400．6元）和床位費（488．9元vs 299．6元）差異均有統(tǒng)計學意義，醫(yī)保患者的總住院費用、藥品費、檢查費和床位費分別是非醫(yī)?；颊叩?．31、1．33、1．40和1．63倍。結(jié)論基于Gamma模型分析支付方式對乳腺癌住院費用的影響具有一定的科學合理性。醫(yī)療支付方式在一定程度上影響女性乳腺癌患者的住院費用，醫(yī)?；颊咦≡嘿M用高于非醫(yī)保患者，藥品費、檢查費和床位費是主要的差異來源。

支付方式 住院費用 Gamma模型 乳腺癌

目前，快速增長的住院費用逐漸引起社會的關(guān)注。乳腺癌作為發(fā)病率和死亡率高的惡性腫瘤［1］，其長治療周期和高治療費用給患者尤其是中低收入家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔［2］。合理控制乳腺癌住院費用將有利于減輕家庭和社會的負擔。影響乳腺癌住院費用的因素有很多，包括費用支付方式［3－4］。然而醫(yī)保是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，在減輕患者經(jīng)濟負擔的同時，也提高了過度醫(yī)療的可能性。不同醫(yī)療支付方式對住院費用的影響分析既可為科學合理地控制乳腺癌的住院費用提供依據(jù)，又可為醫(yī)保的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

醫(yī)療住院費用的分析常見的有多重線性模型、logistic回歸及其他多元統(tǒng)計學方法。對于非正態(tài)分布的費用數(shù)據(jù)，對原始數(shù)據(jù)進行對數(shù)轉(zhuǎn)換構(gòu)建多重線性模型是最常見的分析方法［5－6］。但運用該方法需要滿足嚴格的條件，且對預測值求冪得到的費用估計值存在截距估計偏倚［7］。logistic回歸對正態(tài)分布和方差齊性不做要求，但需要將連續(xù)性的費用數(shù)據(jù)進行分類處理降低了數(shù)據(jù)信息的完整性［8－9］。針對費用數(shù)據(jù)偏態(tài)分布的特點，Gamma模型以對數(shù)鏈接的伽瑪分布處理數(shù)據(jù)，保證了原始數(shù)據(jù)信息完整性以及避免轉(zhuǎn)換偏倚。有研究通過對多重線性回歸和對數(shù)鏈接的Gamma模型進行費用平均數(shù)估算，認為Gamma模型更適合費用分析，其估算的均數(shù)值更接近實際值［10］。本文擬采用Gamma模型分析住院費用，在控制其他協(xié)變量的影響后，估計不同支付方式的平均住院費用即邊際住院費用，使得不同支付方式的住院費用具有可比性。

綜上，本文擬對廈門市某三甲醫(yī)院女性乳腺癌患者住院費用資料，利用Gamma模型分析不同支付方式住院費用的差異，從而為科學、合理地控制女性乳腺癌患者的住院費用提供依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源

資料來源于廈門市某三級甲等醫(yī)院2004年1月1日到2012年12月31日出院的接受治療且信息完整的女性乳腺癌患者。采用病例摘錄形式收集資料，內(nèi)容包括一般情況（年齡、婚姻狀況、是否手術(shù)、費用支付方式、入出院診斷及入出院時間、疾病情況等）和住院費用情況（床位費、藥品費、治療費、檢查費及其他費用）。

費用調(diào)整：為減少物價變動帶來的影響，使各年間的費用具有可比性，根據(jù)《廈門經(jīng)濟特區(qū)年鑒》中2004－2012年的“醫(yī)療保健和個人用品——醫(yī)療保健類”居民消費價格指數(shù)（CPI）［11］，以2012年為基期，對住院費用進行調(diào)整，詳見表1。

表1 住院費用的調(diào)整

2．方法

經(jīng)Kolmogorov-Sm irnova正態(tài)性檢驗，住院費用、年齡、住院天數(shù)均不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)對其進行描述；用百分比表示各項費用的構(gòu)成；用相對數(shù)描述分類變量。用χ2檢驗分析醫(yī)保與非醫(yī)保患者基本情況的差異。

以各住院費用為因變量，費用支付方式、婚姻狀況、是否手術(shù)、年齡、乳腺癌病理類型、治療方案、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及是否發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移為自變量，構(gòu)建以對數(shù)鏈接的Gamma模型分析醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費用的差異及住院費用影響因素，進而估計醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M用即邊際費用。

運用SPSS 21．0軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α取0．05。

結(jié) 果

1．一般情況

本次研究共納入451份住院乳腺癌病例，其中醫(yī)?；颊哒?1．2%，中位住院天數(shù)13天，中位年齡48歲，29．5%的患者實施手術(shù)。醫(yī)保與非醫(yī)保患者的基本情況見表2，其中婚姻狀態(tài)、治療方案差異有統(tǒng)計學意義，其他情況差異無統(tǒng)計學意義。

2．醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用

表3顯示醫(yī)保與非醫(yī)保乳腺癌患者中位住院費用分別為12696．4元和11216．5元，占比前兩位均為藥品費和治療費，藥品費分別占40．0%和38．8%，治療費用分別占28．5%和30．9%。

3．支付方式對乳腺癌住院費用的影響

構(gòu)建Gamma模型探索乳腺癌住院費用的影響因素見表4，其中費用支付方式、治療方案，是否復發(fā)和轉(zhuǎn)移具有統(tǒng)計學意義；進一步分析控制協(xié)變量后醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩母黜椬≡嘿M用見表5，醫(yī)保和非醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M用、床位費、藥品費、檢查費差異均具有統(tǒng)計學意義，分別是非醫(yī)?；颊叩?．31倍、1．63倍、1．33倍和1．40倍。

討 論

隨著醫(yī)保覆蓋面的增加，有研究認為乳腺癌住院費用也受到醫(yī)保影響［11－12］，本研究通過構(gòu)建Gamma模型也得出了相應的結(jié)論。支付方式對住院費用的影響對住院費用的控制具有重要意義［13］，本文重點討論支付方式對住院費用的影響。醫(yī)保與非醫(yī)保患者一般情況中婚姻狀態(tài)、治療方案差異有統(tǒng)計學意義，婚姻狀況與是否醫(yī)保有一定相關(guān)，而是否醫(yī)保也有可能影響患者治療方案的選擇［14］。為排除協(xié)變量的影響，利用Gamma模型控制其他協(xié)變量的影響進一步分析不同支付方式的住院費用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性乳腺癌醫(yī)保住院費用高于非醫(yī)保患者，國內(nèi)一些研究也得到相同的結(jié)果［12，15］。分析原因，（1）從患者角度上，對于沒有醫(yī)保的患者，特別是現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋面不完全，自費患者比例依然很大［16］，這些人群可能因各方面原因而限制自己的就醫(yī)行為，由此導致非醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用相對較低；同時醫(yī)?；颊呔歪t(yī)行為較少受到限制而使費用偏高。（2）從醫(yī)生角度上，不同的支付方式對醫(yī)生的治療過程具有一定的刺激和誘導作用，國外健康經(jīng)濟學研究表明，醫(yī)療服務提供者因不同的支付方式形成不同的經(jīng)濟誘導需求［17］。我國的衛(wèi)生經(jīng)費撥款嚴重不足，醫(yī)院“自負盈虧”促使醫(yī)院與醫(yī)生過度治療，將醫(yī)院的利潤與患者住院費用緊密掛鉤［18］，影響著醫(yī)生處方行為。（3）我國現(xiàn)行的醫(yī)保制度對于乳腺癌患者的住院費用也有一定的影響。我國醫(yī)療目前按服務項目收費，有研究認為該種支付方式容易產(chǎn)生過度服務和誘導需求現(xiàn)象，費用控制力度較弱［19－20］，這也可能為醫(yī)保乳腺癌患者住院費用高的一個間接原因。除了住院總費用外，我們還運用Gamma模型在控制其他協(xié)變量后分析各項平均住院費用，結(jié)果表明醫(yī)?；颊叩拇参毁M、藥品費、檢查費分別是非醫(yī)保患者的1．63倍、1．33倍和1．40倍。醫(yī)?；颊咦≡嘿M用高于非醫(yī)保的現(xiàn)象并不僅僅存在于乳腺癌中，有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎、急性囊尾炎、良性子宮疾病和正常分娩的醫(yī)?；颊咦≡嘿M用高于非醫(yī)?；颊?，自費藥品費、手術(shù)費和檢查費均為醫(yī)保患者偏高［13］。不同的支付方式其藥品費用所占的百分比均較大，醫(yī)保的藥品費略大，美國的一項調(diào)查顯示，乳腺癌患者藥品費占住院費用的18．5%［21］，本研究中醫(yī)保和非醫(yī)保患者藥品費分別占40．03%和38．78%，遠遠高于美國。

表2 醫(yī)保與非醫(yī)?；颊呋厩闆r

表3 醫(yī)保與非醫(yī)保各住院費用及其構(gòu)成

表4 乳腺癌患者住院總費用影響因素Gamma模型的多變量分析結(jié)果

表5 控制協(xié)變量的影響后醫(yī)保與非醫(yī)保的各項費用（Gamma模型分析結(jié)果）

綜上所述，基于Gamma模型分析支付方式對乳腺癌住院費用的影響具有一定的科學合理性。醫(yī)療支付方式影響著女性乳腺癌住院費用，醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用高于非醫(yī)?；颊撸幤焚M、檢查費和床位費是主要的差異來源。

［1］廈門市統(tǒng)計局．廈門經(jīng)濟特區(qū)年鑒．http：//www．stats-xm．gov．cn/tjzl/．2015．02．01．

［2］Fan L，Kathrin SW，Li JJ，et al．Breast cancer in China．The Lancet Oncology，2014，15（7）：e279-e289．

［3］朱瑞凱，馮向先，等．886例乳腺癌病人住院費用影響因素分析．中華疾病控制雜志，2014，18（3）：247-251．

［4］陳治水，冷家驊，等．五類腫瘤疾病住院費用及其影響因素分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（7）：57-60．

［5］張榮強，裴泓波，等．應用回歸模型預測食管癌住院費用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009，8（26）：417-418．

［6］李貝，毛宗福．湖北省居民門診費用影響因素分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23（4）：312-314．

［7］Myers RH，Montgomery DC，et al．Generalized Linear Models：W ith Applications in Engineering and the Sciences．Journal of the Royal Statistical Society，2003，52（2）：245-246．

［8］華來慶，張力，等．Logistic回歸在住院病例醫(yī)療費用分析中的應用．第二軍醫(yī)大學學報，2005，26（10）：1198-1200．

［9］薛允蓮．logistic回歸結(jié)合決策樹技術(shù)在冠心病患者住院費用組合分析中的應用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32（6）：988-992．

［10］Susanna DB MSc，Asish B，et al．A comparison of multivariable regression models to analyses cost data．Journal of Evaluation in Clinical Practice，2006，12（1）：76-86．

［11］趙忻怡，張曉，等．乳腺癌手術(shù)病人住院費用及影響因素分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（1）：41-43．

［12］肖靜，楊梅，等．南通市2020例乳腺癌患者住院費用影響因素的通徑分析．中國婦幼保健，2012，27（11）：1617-1620．

［13］宋蕾，張開金，等．不同支付方式下慢性病患者住院費用對比分析．Chinese General Practice，2013，16（2A）：440-441．

［14］Xilong P，Hassan HD，et al．Absence of appropriate hospitalization costcontrol for patients with medical insurance：a comparative analysis study．Health Econ，2009，18：1146-1162．

［15］張義華，王增珍．惡性腫瘤患者年住院費用研究．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（286）：72-73．

［16］侯天宇，唐紹貴，等．新醫(yī)改實施后不同支付方式對山西省某縣級醫(yī)院住院費用的影響．山西醫(yī)科大學學報，2014，45（9）：806-809．

［17］劉曉惠．國外醫(yī)療服務支付方式綜述．經(jīng)濟與管理研究，2006，（7）：81-84．

［18］劉榕，趙廣宇．醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用構(gòu)成分析．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2009，16（2）：186-187．

［19］鄭大喜．醫(yī)療保險費用支付方式的比較及其選擇．中國初級衛(wèi)生保健，2005，19（6）：6-9．

［20］王明慧，曹乾，陸廣春．醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用比較及其影響因素分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28：35-38．

［21］Barron JJ，Quimbo R，et al．Assessing the economic burden of breast cancer in a USmanaged care population．Breast cancer research and treatment，2008，109（2）：367-377．

（責任編輯：鄧 妍）

Hospitalization Expenses of Breast Cancer with Different Payments Based on Gamma Model

Wang Meixia，Lin Fang，Han Yaofeng，et al．
（Key Laboratory of Health Technology Assessment of Fujian Province University，School of Public Health，Xiamen University（361102），Xiamen）

ObjectiveTo study the difference of hospitalization expenses between insured and uninsured female breast cancer patients with Gammamodel．MethodsThe female patients with breast cancer in a tertiary hospital in Xiamen from Jan 1，2004 to Dec 31，2012 were recruited into our study，whose demographics，disease situation，treatment and hospitalization expenses were collected．Gamma model was applied to analyze hospitalization expenses for insured and uninsured patients under control of other covariates，and to estimate marginal means．ResultsThe study included 451 patients with 71．2%of which were insured．For insured and uninsured patients，the median cost of hospitalization was 12696．4 RMB and 11216．5 RMB，respectively．The proportions of the compositions of hospitalization cost were 40．0%and 38．8%for drug cost，23．2%and 22．5%for exam ination cost，4．5%and 4．3%for bed cost，respectively．After controlling other covariates，total hospitalization cost（8889．5 RMB vs．8889．5 RMB），drug cost（1721．2 RMB vs．1721．2 RMB），examination cost（3366．5 RMB vs．3366．5 RMB），and bed cost（488．9 RMB vs．488．9 RMB）between insured and uninsured patients were significantly different．Total cost，drug cost，examination cost and bed cost of insured patients were higher than uninsured patients with 0．31，0．33，0．40，and 0．63 times respectively．ConclusionFor its advantage in deal with skewed data，the Gammamodel has its own rationality and validity on analysis of hospitalization expense．The hospitalization expense of female breast cancer patients with medical insurance was higher than uninsured patients．Drug cost，examination cost and bed cost made amain contribution of difference．

Medical payments；Hospitalization expenses；Gammamodel；Breast cancer

國家自然基金青年項目（71403229）；廈門市科技計劃項目（3502Z20143006）

1．廈門大學公共衛(wèi)生學院（361102）

2．福建省高校衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室

△通信作者：韓耀風，E-mail：hanyaofeng＠xmu．edu．com