平陽(yáng)霉素碘油乳劑治療肝血管瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)

林 洋，楊巧麗，羅 斌，楊 波，李玉偉△

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 介入病房(瀘州 646000)；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科(瀘州 646000)

·論 著·

平陽(yáng)霉素碘油乳劑治療肝血管瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)

林 洋1，楊巧麗2，羅 斌1，楊 波1，李玉偉1△

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 介入病房(瀘州 646000)；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科(瀘州 646000)

目的 探討平陽(yáng)霉素碘油乳劑(pingyangmyclin lipiodol emulsion,PLE)栓塞治療肝血管瘤的療效及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。方法 32例肝血管瘤患者栓塞治療后，觀察其術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后1周評(píng)估手術(shù)對(duì)患者血常規(guī)及肝功能的影響；術(shù)后12個(gè)月，了解患者入院相關(guān)癥狀的改善情況，并行增強(qiáng)CT檢查了解血管瘤變化。結(jié)果 32例患者術(shù)后11例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、疼痛、惡心、食欲不振癥狀，給予解熱鎮(zhèn)痛及護(hù)胃等處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)及肝功能，和術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月行增強(qiáng)CT檢查：CR 10例， PR 18例，SD 3例，PD 1例，血管瘤直徑為(4.109±2.844) cm，和術(shù)前[(8.056±2.484) cm]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.912,P<0.05)。27例有肝區(qū)隱痛、上腹飽脹不適等入院相關(guān)癥狀的患者中23例(CR 5例+PR 18例)癥狀改善，余4例(SD 3例+ PD 1例)癥狀無(wú)明顯變化。結(jié)論 PLE栓塞治療肝血管瘤安全有效。

介入性；血管瘤；治療效果

肝血管瘤為一種常見(jiàn)良性腫瘤，好發(fā)于女性，成人以海綿狀血管瘤多見(jiàn)[1-2]。傳統(tǒng)治療肝血管瘤以外科切除為主，但其創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高。介入治療具有微創(chuàng)、有效、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization,TAE)治療肝血管瘤已是成熟的治療方法。本研究回顧性分析32例肝血管瘤患者的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月至2014年3月于西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入病房行TAE治療的肝血管瘤患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)未行其他干預(yù)治療；2)Child-pugh A、B級(jí)；3)體能狀態(tài)評(píng)分0～2分；4)患者知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)Child-pugh C級(jí)； 2)感染；3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3 000 ×109/L;4)血清肌酐≤177 μmol/L。其中男7例，女25例，年齡29～62歲，平均年齡52歲。患者術(shù)前均行彩超、增強(qiáng)CT或MRI明確診斷，血管瘤直徑4～16 cm； 位于肝右葉者20例，肝左葉者5例，左右葉并存者7例； TAE次數(shù)1～2次。5例無(wú)任何臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)入院；27例因不同程度肝區(qū)隱痛、上腹飽脹不適等癥狀入院?；颊逿AE術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪期間未行其他治療。

1.2 TAE治療

以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后置導(dǎo)管鞘，DSA透視下先以豬尾巴導(dǎo)管于降主動(dòng)脈造影，以大致了解肝血管瘤的血供情況，然后選用合適的導(dǎo)管對(duì)載瘤動(dòng)脈行選擇性或超選擇性插管造影。造影證實(shí)導(dǎo)管位置良好后，以平陽(yáng)霉素碘油乳劑(pingyangmyclin lipiodol emulsion,PLE)栓塞(平陽(yáng)霉素與碘化油按照1∶2的比例配制)，栓塞劑量根據(jù)血管瘤大小、數(shù)目、血供及患者一般情況決定。

1.3 觀察指標(biāo)

TAE術(shù)后觀察患者有無(wú)發(fā)熱、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后1周復(fù)查患者血常規(guī)及肝功能，并和術(shù)前比較；術(shù)后12個(gè)月行上中腹增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估血管瘤變化，并了解血管瘤相關(guān)癥狀的改善情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CR：所有目標(biāo)病灶消失；PR：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%；SD：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD；PD:基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TAE術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥及處理

32例患者均成功行TAE治療(圖1A、圖1B和圖1C)。術(shù)后11例患者(34.38%，11/32)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、惡心及食欲不振癥狀，發(fā)熱時(shí)體溫為37.6～38.5 ℃，持續(xù)時(shí)間3～5 d，予柴胡及復(fù)方氨林巴比妥等對(duì)癥處理后體溫降至正常?；颊咛弁礊檩p至中度疼痛，予鹽酸奈福泮等鎮(zhèn)痛處理后好轉(zhuǎn)?；颊邜盒募笆秤徽癜Y狀予胃復(fù)安等護(hù)胃治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 TAE后血管瘤變化及癥狀改善情況

32例患者術(shù)后12個(gè)月行上中腹增強(qiáng)CT隨訪：CR 10例，PR 18例，SD 3例，PD 1例，術(shù)前血管瘤(圖1D和圖1E)直徑為(8.056±2.484)cm，術(shù)后12個(gè)月(圖1F)為(4.109±2.844) cm，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.912,P<0.05)。27例有相關(guān)癥狀的患者中23例(CR 5例+PR 18例)(85.19%，23/27)肝區(qū)隱痛、上腹飽脹不適癥狀改善，余4例(SD 3例+ PD 1例)癥狀無(wú)明顯變化。

2.3 TAE對(duì)患者血常規(guī)及肝功能的影響

患者行TAE治療后1周，WBC、ALT、AST、TBIL水平和術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后 1周血常規(guī)及肝功能比較(n=32)

圖1 肝血管瘤術(shù)前增強(qiáng)CT、介入栓塞前后及術(shù)后增強(qiáng)CT復(fù)查情況

注:A：栓塞前造影示血管瘤染色呈“樹(shù)上掛果”征；B、C：栓塞后再造影示血管瘤染色消退，血管瘤內(nèi)碘化油沉積良好，呈斑片狀；D、E：CT增強(qiáng)掃描于肝右葉見(jiàn)一大小約15 cm×10 cm病灶,動(dòng)脈期病灶邊緣明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期病灶向心性強(qiáng)化，呈“早出晚歸”征象，符合血管瘤表現(xiàn)；F：TAE術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，血管瘤較術(shù)前明顯縮小

3 討論

3.1 肝血管瘤的生物學(xué)特性及治療

肝血管瘤為肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，女性多見(jiàn)，按組織學(xué)分為4型：海綿狀血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤及毛細(xì)血管瘤，臨床以海綿狀血管瘤最常見(jiàn)。一般認(rèn)為，肝血管瘤直徑<4 cm，無(wú)肝區(qū)隱痛等相關(guān)臨床癥狀時(shí)，可不處理；當(dāng)肝血管瘤直徑≥4 cm，則為巨大血管瘤，如伴有上腹飽脹不適、黃疸等壓迫癥狀，有潛在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)則需治療[3-4]。既往肝血管瘤的治療以外科手術(shù)切除為主，但其創(chuàng)傷較大，并可能出現(xiàn)失血性休克、感染、肝功能不可逆損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，肝多發(fā)血管瘤一般不考慮外科切除。肝血管瘤為肝動(dòng)脈的分支畸形，由許多擴(kuò)張的血竇組成，其血供全部來(lái)源于肝動(dòng)脈[5]，這為肝血管瘤的介入治療提供了理論依據(jù)。介入治療具有微創(chuàng)、有效、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，在肝血管瘤的治療中具有重要作用。PLE治療肝血管瘤正得到逐步推廣：通過(guò)選擇性或超選擇性插管至血管瘤的載瘤動(dòng)脈，注入栓塞劑，填充其血竇，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成并機(jī)化，從而達(dá)到縮小腫瘤、控制腫瘤生長(zhǎng)，改善患者上腹飽脹、黃疸等相關(guān)癥狀，預(yù)防血管瘤破裂出血的目的[6-7]。

3.2 PLE的理化特征

肝血管瘤的生物學(xué)特性決定了解決血竇是介入治療的重點(diǎn)，而血竇是由異常增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞形成。因此，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生成為治療的關(guān)鍵。平陽(yáng)霉素為一種腫瘤抗生素，能抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死形成血栓，繼而纖維化，起到“祛血管”的治療作用[8-9]。 碘化油對(duì)血管瘤有明顯的親和性，可選擇性沉積于血竇中，發(fā)揮填充栓塞作用。兩者混合制成乳化劑，可使平陽(yáng)霉素長(zhǎng)時(shí)間、高濃度地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的破壞作用，使治療更為高效、徹底。

3.3 PLE治療肝血管瘤的療效及安全性

孔鵬、Duxbury等[10-11]以PLE對(duì)150例肝血管瘤患者行栓塞治療，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察患者臨床癥狀、腫瘤大小的變化及出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果表明，術(shù)后所有患者瘤體血供消失，血管瘤平均直徑較術(shù)前明顯縮小，治療前有相關(guān)臨床癥狀者，術(shù)后癥狀均緩解或消失，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。研究[1]以PLE對(duì)116例肝血管瘤患者行栓塞治療，隨訪6個(gè)月～10年，結(jié)果表明，87例術(shù)前有臨床癥狀的患者中79例癥狀完全消失，術(shù)后復(fù)查病灶均有不同程度縮小，和術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了很好的中遠(yuǎn)期療效。本研究32例患者中11例(34.38%，11/32)出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、疼痛、惡心及食欲不振癥狀，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染、骨髓抑制、肝功能不可逆損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周復(fù)查患者血常規(guī)及肝功能，各指標(biāo)和術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明TAE對(duì)患者血常規(guī)及肝功能無(wú)不良影響。術(shù)后12個(gè)月隨訪復(fù)查CT：CR 10例，PR 18例，SD 3例，PD 1例，血管瘤直徑為(4.109±2.844) cm，和術(shù)前(8.056±2.484) cm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.912,P<0.05)。SD 3例、PD 1例，估計(jì)和病灶血供豐富、栓塞的血管部分再通有關(guān)。27例有入院相關(guān)癥狀的患者中23例(85.19%，23/27)肝區(qū)隱痛、上腹飽脹不適癥狀改善。上述結(jié)果表明，PLE治療肝血管瘤安全有效。

3.4 TAE注意事項(xiàng)及總結(jié)

通常經(jīng)肝動(dòng)脈選擇性或超選擇性插管注入PLE治療肝血管瘤是安全有效的。但在臨床介入治療工作中，需注意以下幾點(diǎn)：1)造影了解肝血管瘤的供血血管時(shí)須了解載瘤血管的走形，從而評(píng)估插管的難易程度，如載瘤動(dòng)脈走形迂曲，為避免血管痙攣的發(fā)生，提倡使用微導(dǎo)管。另外，栓塞前，經(jīng)導(dǎo)管灌注利多卡因，不僅可預(yù)防血管痙攣，還可減輕患者疼痛；2)盡可能超選擇插管以減少或避免對(duì)正常肝組織的損傷；3)栓塞PLE時(shí)，須在DSA透視下進(jìn)行，以避免誤栓和返流；4)栓塞的劑量根據(jù)血管瘤的數(shù)目、大小、血供及患者一般情況而定，當(dāng)血管瘤周邊門(mén)靜脈分支顯影或出現(xiàn)返流時(shí)停止栓塞；5)術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情，積極保肝及對(duì)癥支持治療[12-13]。綜上所述，PLE經(jīng)肝動(dòng)脈選擇性或超選擇性插管治療肝血管瘤安全有效。

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The Efficacy and Safety Evaluation of PLE in the Treatment of Hepatic Hemangioma

LinYang1，YangQiaoli2,LuoBin1，YangBo1，LiYuwei1△.

1.InterventionWard,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.RadiologyDepartment,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Objective To investigate the efficacy and safety of Pingyangmyclin Lipiodol Emulsion (PLE) in the treatment of hepatic hemangioma and provide references for clinical application. Methods The postoperative complications of the 32 cases with hepatic hemangioma were observed after embolotherapy. The blood routine examination results and liver function of those patients were evaluated after 1 week of the operation. The improvement of the symptoms associated with hepatic hemangioma were investigated and the changes of hepatic hemangioma were evaluated by the enhanced CT examination. Results There were different degrees of fever, pain, nausea and loss of appetite in 11 cases, and the conditions were improved by means of antipyretic analgesic and stomach protection. There were no significant differences in the blood routine examination results and liver function between before the operation and after 1 week of the operation (P>0.05). The results of enhanced CT examination showed that there were 10 CR cases, 18 PR cases, 3 SD cases, and 1 PD case, and the postoperative diameter of the hepatic hemangioma was (4.109±2.844) cm and it was significantly different from the preoperative diameter which was (8.056±2.484) cm (t=5.912,P<0.05). Among the 27 patients with the symptoms such as dull pain in liver and abdominal discomfort, etc. the symptoms of 23 cases (5 CR cases and 18 PR cases) were improved, and those of the other 4 cases (3 SD cases and 1 PD case) were not improved significantly. Conclusion PLE is safe and effective in the embolotherapy of hepatic hemangioma, so it is worth clinical promotion.

Interventional; Hemangioma; Treatment effects

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161027.1712.078.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.06.014

R732.2

A

△通信作者：李玉偉，E-mail: 373038595@qq.com