獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

饒曉平

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院理療科，廣東 廣州 510600)

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

饒曉平

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院理療科，廣東 廣州 510600)

目的 觀察獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將48例KOA患者隨機(jī)分為2組，2組均予常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛治療，對(duì)照組24例應(yīng)用推拿治療，治療組24例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療，2組療程均為5周。比較2組療效，觀察2組治療前后加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分，以及血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6含量變化。結(jié)果 總有效率治療組90.63%，對(duì)照組68.75%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后TGF-β1較本組治療前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組治療后IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療組治療后血漿TGF-β1高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，IL-6、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。結(jié)論 獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿治療KOA，可能通過(guò)調(diào)節(jié)患者體內(nèi)IL-1、IL-6及TGF-β1水平來(lái)達(dá)到改善KOA患者癥狀的效果。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；中藥療法；獨(dú)活寄生湯；推拿

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限及畸形為特點(diǎn)的退行性骨關(guān)節(jié)病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。目前，KOA的治療無(wú)特效藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用消炎鎮(zhèn)痛、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、手術(shù)等治療手段，但存在藥物維持周期短、長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大及手術(shù)費(fèi)用高等問(wèn)題[1-2]。研究證明，推拿具有促進(jìn)局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的功能，對(duì)緩解肌緊張及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有一定療效[3-5]。獨(dú)活寄生湯是祛濕通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎組方，臨床上廣泛應(yīng)用于KOA治療，研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯可降低關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)水平以減少對(duì)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)的破壞，并能抑制軟骨細(xì)胞凋亡[6-7]。2015-01—2016-01，筆者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿治療KOA 32例，并與單純推拿治療32例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為我院理療科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組32例，男15例，女17例；年齡48～75歲，平均(55.3±11.7)歲；病程2.5～6.0年，平均(4.2±1.1)年；單膝23例，雙膝9例。對(duì)照組32例，男16例，女16例；年齡49～72歲，平均(54.5±12.0)歲；病程2.1～6.3年，平均(4.3±1.2)年；單膝24例，雙膝8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①就診前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生膝關(guān)節(jié)痛；②X線攝片顯示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣骨贅形成；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；④膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥年齡≥50歲。具備①、②或①、③、④、⑤、⑥可診斷為KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)塌陷患者；因下肢骨折令關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)面不平患者，或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；合并因心、腎、肝功能損傷而影響到關(guān)節(jié)患者；合并全身性感染性疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛治療。

1.3.1 對(duì)照組 予推拿。方法：患者仰臥位，醫(yī)者先在患者大腿股四頭肌施扌袞法，重點(diǎn)在髕骨操作；按揉、彈撥鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，提拿髕骨。取俯臥位，醫(yī)者在患者大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)施扌袞法，重點(diǎn)提拿委中、承山穴。再仰臥位，作屈髖屈膝及屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)。最后在患膝周圍施擦法[9]，以透熱為度。隔日治療1次，共治療10次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予獨(dú)活寄生湯治療。藥物組成：獨(dú)活20 g，茯苓20 g，桑寄生15 g，秦艽12 g，黨參12 g，當(dāng)歸12 g，防風(fēng)12 g，白芍藥12 g，熟地黃12 g，川芎10 g，牛膝10 g，肉桂8 g，細(xì)辛6 g，甘草6 g。肢體拘攣者加土茯苓20 g、薏苡仁20 g；肢體麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利者加伸筋草20 g、徐長(zhǎng)卿20 g、海桐皮12 g、尋骨風(fēng)8 g[10]。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為5周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[11]，WOMAC評(píng)分包括疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)及功能，分值越高，說(shuō)明療效越差。分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本或完全消失，功能明顯改善或恢復(fù)正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能改善；無(wú)效：疼痛、腫脹癥狀無(wú)減輕或加重，關(guān)節(jié)功能無(wú)改善[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后血漿TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血漿TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分比較

治療組(n=32)治療前治療后對(duì)照組(n=32)治療前治療后TGF-β1(ng/mL)18.04±5.7725.46±5.90*△18.52±6.1521.65±6.09IL-1(pg/L)39.85±9.6727.85±8.84*41.03±9.1230.46±8.54*IL-6(pg/L)27.66±8.5010.69±7.18*△28.50±8.3719.08±7.25*WOMAC評(píng)分(分)53.98±7.0420.73±4.20*△55.02±7.3528.60±3.87*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后TGF-β1較本組治療前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組治療后IL-1、IL-6水平及WOMAC評(píng)分均降低(P<0.05)。治療組治療后血漿TGF-β1高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，IL-6、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

3 討 論

KOA大多因外傷造成關(guān)節(jié)面細(xì)胞損傷、壞死，或關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶慢性勞損引起，主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨中細(xì)胞數(shù)目的減少和軟骨基質(zhì)的降解[12-13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬骨痹范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛、氣血虛弱為其病理基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕阻、痰瘀滯留乃其邪實(shí)的主要表達(dá)形式。在KOA患者中，膝關(guān)節(jié)疼痛可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、痙攣，且長(zhǎng)時(shí)間炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)受限亦加重關(guān)節(jié)面受力分布，進(jìn)一步損害關(guān)節(jié)面軟骨，造成病情加重。研究證明，推拿具有促進(jìn)局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血及緩解疼痛的作用，對(duì)緩解肌緊張及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有一定療效[1-5]，彈撥血海、梁丘、伏兔等穴有利于舒緩肌腱緊張，而大腿股四頭肌、大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)施扌袞法可使這些部位肌肉及韌帶得到進(jìn)一步松弛，從而緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶慢性勞損。

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，是內(nèi)補(bǔ)益肝腎、外祛風(fēng)除濕散寒組方，主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足之證[10,14]。其中獨(dú)活長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，細(xì)辛祛寒止痛，肉桂通利血脈，均為臣藥；桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，扶助正氣，白芍藥、當(dāng)歸、川芎、熟地黃補(bǔ)養(yǎng)血?dú)猓鶠樽羲?；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。楊軍等[6]研究指出，MMP-3、MMP-9、MMP-13作為MMP主要成員，可破壞關(guān)節(jié)面中膠原及多糖組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并促進(jìn)軟骨細(xì)胞基質(zhì)的降解，引起受累關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞。獨(dú)活寄生湯可降低關(guān)節(jié)液MMP-3、MMP-9、MMP-13水平，減少對(duì)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)的破壞，并能抑制軟骨細(xì)胞凋亡。王武煉等[7]利用獨(dú)活寄生湯含藥血清干預(yù)退變軟骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯可減少軟骨細(xì)胞線粒體細(xì)胞色素C的漏出，減少半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-9前體裂解，從而抑制caspase依賴的細(xì)胞凋亡通路，起到保護(hù)軟骨細(xì)胞的作用。TGF-β1是促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖最重要的細(xì)胞因子之一，對(duì)軟骨損傷修復(fù)具有重要作用。研究證明[15]，TGF-β1主要通過(guò)軟骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)干細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨基質(zhì)的合成同時(shí)抑制MMP的產(chǎn)生，由此促進(jìn)軟骨缺損的修復(fù)，達(dá)到對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨的保護(hù)作用。KOA患者血清及關(guān)節(jié)液中TGF-β1含量與KOA具有密切負(fù)相關(guān)關(guān)系。同時(shí)，炎性因子IL-1、IL-6亦為參與KOA發(fā)病進(jìn)程中的重要介質(zhì)。IL-1、IL-6可抑制KOA患者軟骨基質(zhì)合成，并誘導(dǎo)MMP合成，造成軟骨基質(zhì)的降解[16]。因此，血漿TGF-β1、IL-1、IL-6含量可間接反映出KOA的病變程度，并能作為預(yù)測(cè)KOA病情的指標(biāo)。本研究中，治療組可有效降低患者血漿中炎性因子IL-1、IL-6含量，升高血漿細(xì)胞因子TGF-β1含量。通過(guò)調(diào)節(jié)患者體內(nèi)IL-1、IL-6及TGF-β1水平，誘導(dǎo)分化軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，抑制軟骨基質(zhì)的降解，達(dá)到改善KOA患者癥狀的效果。

綜上所述，推拿可加快膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收，并可松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連；獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，二者聯(lián)合應(yīng)用治療KOA效果更顯著。但本研究中患者樣本較少，尚需大樣本進(jìn)一步觀察，KOA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除上述機(jī)制外，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿可能還通過(guò)其他機(jī)制來(lái)達(dá)到改善KOA患者病情的效果，因此仍需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.029

饒曉平(1961—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：針灸推拿。

R684.3；R289.5；R244.1

A

1002-2619(2016)11-1723-03

2016-05-28)