Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡用于耳畸形兒童氣管插管的比較

郅 娟，鄧曉明，楊 冬，溫 超，徐文莉，王 磊，徐 瑾

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科,北京 100144

·論 著·

Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡用于耳畸形兒童氣管插管的比較

郅 娟，鄧曉明，楊 冬，溫 超，徐文莉，王 磊，徐 瑾

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科,北京 100144

目的 比較Air-Q和Ambu Aura-i氣管插管型喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡(FOB)用于耳畸形兒童氣管插管的安全性和有效性。方法 120例全麻下行外耳再造手術(shù)患兒，根據(jù)體重隨機(jī)分為Air-Q喉罩組(Air-Q組)和Ambu Aura-i喉罩組(Aura-i組)，喉罩置入到位后，經(jīng)Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩聯(lián)合FOB實(shí)施氣管插管。記錄喉罩置入、喉罩退出及FOB引導(dǎo)氣管插管時(shí)間及次數(shù)；測量喉罩的套囊壓、密封壓；觀察記錄FOB在喉罩開口處的聲門暴露分級、喉罩和氣管插管操作過程對循環(huán)系統(tǒng)的影響以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 120例患兒全部完成喉罩置入、氣管插管和喉罩退出，Air-Q組和Aura-i組的喉罩置入時(shí)間、氣管插管時(shí)間和喉罩退出時(shí)間分別為(14.1±7.2) s和(10.8±5.2) s(P<0.05)、(39.8±9.5) s 和(24.1±8.2) s (P<0.05)、(18.2±5.1) s 和 (14.7±3.7) s (P<0.05)；Air-Q組和Aura-i組在喉罩開口處FOB觀察的聲門暴露分級相近，聲門直視率分別為80.0%和86.7%； Air-Q組和Aura-i組的平均漏氣壓分別為(20.5±4.8) cmH2O和(22.2±5.0) cmH2O(P<0.05)，平均套囊壓分別為(22.9±11.5) cmH2O和(33.9±15.9) cmH2O(P<0.05)。兩種插管方式插管對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后2 h Air-Q組和Aura-i組分別有4例和3例發(fā)生咽痛，并發(fā)癥較低。結(jié)論 Air-Q 和Ambu Aura-i插管型喉罩聯(lián)合FOB用于耳畸形兒童氣管插管均有操作簡單、插管成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其中Ambu Aura-i 插管型喉罩的優(yōu)點(diǎn)更為突出。

氣管插管型喉罩通氣道；Air-Q；Ambu Aura-i；纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管；耳畸形兒童

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：637-642

Air-Q氣管插管型喉罩(Air-Q intubating laryngeal airway，Air-Q)是目前臨床使用較為廣泛的插管型喉罩，其型號齊全，管壁柔韌、變形能力強(qiáng)，可引導(dǎo)盲探、視可尼硬鏡以及纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,FOB)等多種氣道處理工具完成氣管插管，具有較高的插管成功率[1]。Ambu Aura-i(Aura-i single use laryngeal mask-sterile)是一種新型的氣管插管型喉罩，材質(zhì)柔軟，獨(dú)特的90°彎曲與咽喉部的生理曲線相近，但臨床應(yīng)用時(shí)間較短、使用范圍有限，尤其缺少耳畸形兒童的相關(guān)研究，因耳畸形患兒多合并偏頜及小下頜畸形，口咽腔解剖存在異常，可能導(dǎo)致插管困難。本研究通過比較Ambu Aura-i和Air-Q在FOB引導(dǎo)下行耳畸形兒童氣管插管的臨床安全性及有效性，為耳畸形兒童安全有效地使用插管型喉罩提供參考。

對象和方法

對象 選取本院擇期在全身麻醉下小耳畸形擬行耳再造手術(shù)患兒120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級，年齡5～12歲，體重17～50 kg，根據(jù)使用喉罩的不同隨機(jī)分為Air-Q組和Aura-i組，每組60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒松動(dòng)、有胃食道返流危險(xiǎn)以及預(yù)測面罩通氣困難或既往麻醉有面罩通氣困難史。

準(zhǔn)備工作 根據(jù)患兒體重選擇合適的一次性插管型喉罩，17～30 kg選用2號Air-Q/Aura-i；30～50 kg選用2.5號Air-Q/3號Aura-i；根據(jù)患兒年齡按照公式(氣管導(dǎo)管ID=年齡/4+4)，再參考身高體重選擇合適型號的氣管導(dǎo)管及匹配的退喉罩管芯(氣管導(dǎo)管型號在4.5～5.5選用中號，6.0～6.5選用大號)，使用前常規(guī)檢查喉罩的密閉性，用利多卡因凝膠充分潤滑喉罩背面、喉罩導(dǎo)氣管內(nèi)壁和氣管導(dǎo)管外壁。檢查FOB的光源，潤滑鏡干，再將氣管導(dǎo)管固定在FOB鏡干的根部。

操作過程 患兒入室后，建立靜脈輸液通路，不合作患兒采用七氟醚吸入誘導(dǎo)后再開放靜脈通路。用歐美達(dá)S5多功能監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征，取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。經(jīng)靜脈壺入咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，預(yù)充氧確定無面罩通氣困難后，靜脈給予丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，并持續(xù)泵注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1，面罩純氧通氣1 min后，取頭部正中位，頸部墊一個(gè)棉墊卷以保持頸部正中位置。將自然充氣狀態(tài)下的插管型喉罩緩慢置入咽部，遇阻力后，連接麻醉機(jī)手控呼吸，觀察胸廓起伏情況。擠壓貯氣囊時(shí)，無明顯漏氣聲，胸廓起伏良好，聽診雙肺呼吸音對稱，出現(xiàn)規(guī)律的呼氣末二氧化碳分壓波形，表明經(jīng)喉罩通氣良好；否則需要部分后退再置入或重新置入喉罩以獲得最佳通氣的喉罩位置。獲得滿意的喉罩置入位置后，采用Portex專用套囊測壓計(jì)，測喉罩套囊內(nèi)壓和喉罩密封壓(即將氧氣流量開至6 L/min，關(guān)閉APL閥，在患兒口周剛剛聽到漏氣聲時(shí)的環(huán)路壓力)。將套有氣管導(dǎo)管的FOB經(jīng)插管型喉罩通氣導(dǎo)管放入，于通氣管在喉罩的開口處觀察聲門顯露情況后，將FOB送入聲門見隆突后，推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。退出FOB，通過聽診雙肺呼吸音及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測進(jìn)一步確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后，用專用管芯協(xié)助退出插管型喉罩，再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后固定。連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行間歇正壓通氣。整個(gè)插管操作由熟悉兩種插管型喉罩和FOB技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)豐富的同一麻醉醫(yī)師完成。插管型喉罩置入次數(shù)超過3次仍不滿意或插管時(shí)間超過5 min視為插管失敗，改用FOB引導(dǎo)或直接喉鏡完成氣管插管。

監(jiān)測指標(biāo) 記錄喉罩置入時(shí)間(從面罩通氣結(jié)束到置入喉罩獲得滿意肺通氣)、氣管插管時(shí)間(喉罩置入成功后到呼氣末二氧化碳分壓證實(shí)氣管插管成功)以及喉罩退出時(shí)間(氣管插管成功后到退出喉罩后呼氣末二氧化碳分壓再次證實(shí)氣管插管成功)；觀察記錄FOB在喉罩開口處的聲門暴露分級：1級：直視全部聲門；2級：直視部分聲門；3級：直視未見聲門，但尋找可見聲門；4級：尋找不到聲門；記錄喉罩置入和氣管插管次數(shù)(指喉罩或氣管導(dǎo)管退出口腔后重新置入的次數(shù))；記錄喉罩套囊壓力、密封壓力；記錄操作過程中遇到的問題和處理方法，兩組喉罩退出后是否帶血以及術(shù)后2 h咽喉部疼痛[2](0級:完全無痛；1級:有些痛；2級:與感冒時(shí)咽喉痛差不多；3級:比感冒時(shí)咽喉痛嚴(yán)重)、聲音嘶啞(0級:完全無聲音嘶??；1級:輕度，聲音嘶啞只有自己能感覺到；2級:聲音嘶啞別人也能察覺到；3級:重度，不能發(fā)音)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒的一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。全部患兒成功置入自然充氣狀態(tài)下的Air-Q和Ambu Aura-i喉罩，其中Air-Q組和Aura-i組分別有6例和5例耳畸形兒童喉罩置入時(shí)使用了反轉(zhuǎn)法，分別有2例和1例在喉罩置入時(shí)需要輔助上提下頜，Air-Q組有1例置入后漏氣較明顯，增加充氣1.5 ml后消失；全部患兒均通過FOB引導(dǎo)順利完成氣管插管，一次成功率為97.5%，有3例第2次插管成功。其中Air-Q組和Aura-i組各有1例患兒在退喉罩時(shí)將氣管導(dǎo)管帶出，Aura-i組有1例因FOB從氣道中退出過早致插管失敗。兩組耳畸形兒童的喉罩置入、氣管插管、退喉罩的平均時(shí)間以及喉罩置入到位后的平均套囊壓和平均漏氣壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而喉罩置入的次數(shù)、FOB下聲門的暴露分級以及氣管插管的次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。喉罩和氣管插管的操作過程對血流動(dòng)力學(xué)無影響(表3)，拔除喉罩時(shí)Air-Q組和Aura-i組分別有4例和3例的喉罩上帶血，術(shù)后2 h隨訪Air-Q組和Aura-i組分別有4例和3例患兒出現(xiàn)明顯咽痛(咽喉部疼痛2級)，無特殊處理自行恢復(fù)，未出現(xiàn)聲音嘶啞和牙損傷。

討 論

Air-Q插管型喉罩是近年廣泛應(yīng)用于臨床的氣管插管型喉罩，尤其是兒童使用型號齊全、可用于包括體重5 kg以下的新生兒在內(nèi)的所有兒童，為兒童解決困難氣道提供了較大的便利[3- 4]。Ambu Aura-i是一種新型氣管插管型喉罩，可以應(yīng)用于體重小于7 kg的兒童，通氣管90°的彎曲與人體咽喉部生理彎曲一致，自帶牙墊的通氣管還可以防止管腔咬閉[5- 6]。Air-Q和AmbuAura-i均為插管型喉罩，都具有通氣管粗大、長度較短、便于氣管導(dǎo)管的通過與退出，但兩者在材質(zhì)、設(shè)計(jì)及構(gòu)造等方面存在較大差異，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)Air-Q是由硅膠材質(zhì)制成，通氣導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，韌性及彈性較好。Ambu Aura-i由聚氯乙烯材料構(gòu)成，管壁相對較硬，遇到阻力時(shí)不容易變形； (2)Air-Q的通氣管為彎曲角度較大，導(dǎo)管連接頭可取下，便于通過更粗的氣管導(dǎo)管。Ambu Aura-i導(dǎo)管為固定接頭，通氣管具有牙墊功能和90°的彎曲度，彎曲點(diǎn)接近罩體，便于置入后罩體的位置向前向上移動(dòng)；(3)Air-Q喉罩體前端有3條隆脊可有效隔離食道，并與咽后壁形成良好的密閉。Ambu Aura-i的罩體設(shè)計(jì)更為輕薄，與咽壁的貼合性較好；(4)Air-Q喉罩罩口處有一楔形凸起便于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管上翹進(jìn)入氣管內(nèi)；(5)Air-Q有配套的專用退喉罩管芯，而Ambu Aura-i沒有，可應(yīng)用氣管導(dǎo)管或其他的退喉罩管芯完成喉罩退出。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)Air-Q氣管插管型喉罩可采用盲探和可視引導(dǎo)方式完成氣管插管[7- 9]，由于兒童的聲門位置較成人明顯偏高，且耳畸形患兒多合并頜面畸形，盲探插管的成功率較低，多數(shù)情況下需要FOB的輔助才能順利完成經(jīng)喉罩的氣管插管[3- 4]。因此，本研究觀察比較兩種氣管插管型喉罩聯(lián)合FOB引導(dǎo)氣管插管用于耳畸形兒童的臨床效果。

表 1 兩組患兒的一般情況(n=60)

Air-Q組：Air-Q 氣管插管型喉罩組；Aura-i組：Ambu Aura-i氣管插管型喉罩組

Air-Q group：Air-Q intubating laryngeal airway group；Aura-i group：Ambu Aura-i single-use laryngeal mask-sterile group

表 2 兩組患兒的喉罩置入、纖維支氣管鏡下聲門的暴露分級以及氣管插管情況(n=60)

1 cmH2O=0.098 kPa；纖維支氣管鏡觀察情況:1：直視全部聲門；2：直視部分聲門；3：直視未見聲門尋找見聲門；4：尋找不到聲門；與Aura-i組比較，aP<0.05

the grade of fiberobronchoscopy： 1: the all view of glottis； 2: the partial view of glottis； 3: the view of glottis can be found；4: the view of glottis can not be found；aP<0.05 compared with Aura-i group

表 3 Air-Q組和Aura-i組喉罩置入和氣管插管對血流動(dòng)力學(xué)的影響(n=60，x-±s)

1 mmHg=0.133 kPa；與麻醉誘導(dǎo)前比較，aP<0.05；與麻醉誘導(dǎo)后比較，bP<0.05

aP<0.05 compared with pre-induction；bP<0.05 compared with post-induction

本研究證實(shí)，Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩均有操作簡單、置入容易的優(yōu)點(diǎn)，Air-Q與Ambu Aura-i首次置入成功率分別高達(dá)86.7%和91.7%，在通過手法調(diào)整[10]和重新置入等方式處理后，喉罩置入到位的成功率可以達(dá)到100%。本研究顯示Aura-i組不僅首次成功率較Air-Q組稍高，喉罩的置入時(shí)間也明顯縮短，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[11- 12]基本一致，其原因可能與Air-Q喉罩尖端有3道橫嵴，在通過咽后壁時(shí)容易在橫嵴處出現(xiàn)反折，增加手法調(diào)整的機(jī)會有關(guān)。而Aura-i的通氣管的強(qiáng)度相對較大，不易變形，在一定程度上增加了Air-Q喉罩的手法調(diào)整的次數(shù)。此外，Aura-i的結(jié)構(gòu)與一次性使用普通的Ambu Aura一樣，臨床應(yīng)用較多，操作者熟練度較高也在一定程度上縮短操作時(shí)間，因此提示在遇到困難氣道患者時(shí)，可以優(yōu)先選擇Aura-i盡快獲取有效通氣，為插管營造時(shí)間。本研究證實(shí)，自然充氣狀態(tài)下置入，兩種喉罩均可以獲得良好的密封性，置入后即可獲得良好的通氣并實(shí)施插管操作，簡化了操作步驟。但Aura-i組的套囊壓和漏氣壓均明顯高于Air-Q組[12]，可能與Aura-i的罩口較深、靠近罩口的大角度彎曲增加了前后徑以及柔軟的套囊與咽壁貼合更好相關(guān)[6，13- 14]。

本研究兩種插管型喉罩的FOB鏡下分級情況無差異，兩種喉罩均可以獲得良好的聲門對應(yīng)關(guān)系，其中80%以上耳畸形兒童可以直視聲門，其余耳畸形兒童均可通過調(diào)節(jié)FOB的前端角度找到聲門，全部耳畸形兒童均在FOB引導(dǎo)下完成氣管插管，部分FOB下不能直視聲門的耳畸形兒童，在氣管導(dǎo)管推送出現(xiàn)困難時(shí)，可以通過助手輔助上提下頜的方法幫助完成送管。本研究提示，由于兒童的氣管較短，氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門下的距離有限，且部分耳畸形患兒咽腔容積小，操作空間小，在喉罩退出時(shí)有可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管脫出聲門的情況。因此，退出喉罩時(shí)必須保持退喉罩管芯的穩(wěn)定，退出喉罩后必須再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。本研究Aura-i組的喉罩退出時(shí)間明顯短于Air-Q組，原因可能與Air-Q喉罩內(nèi)的楔形突起有關(guān)[15]。該突起的主要目的是在盲探插管時(shí)引導(dǎo)氣管導(dǎo)管前端上翹，便于氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門，但也在一定程度上增加了氣管導(dǎo)管退出的阻力。Aura-i喉罩缺少專用的退喉罩管芯，本研究統(tǒng)一使用Air-Q專用的退喉罩管芯。

臨床研究表明，氣管插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要與顯露聲門時(shí)喉鏡對舌根和咽喉部的刺激以及插入氣管導(dǎo)管時(shí)對氣管壁的刺激有關(guān)，由于避免和減輕了常規(guī)喉鏡對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機(jī)械性刺激[16]，本研究兩組耳畸形兒童的氣管插管過程中對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于小耳畸形綜合癥是耳廓先天性發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形[17- 18]，因此耳畸形兒童多合并下頜發(fā)育不良、小頦畸形，導(dǎo)致口咽腔容積小，可能在插管時(shí)存在困難，由于本研究設(shè)計(jì)均為插管型喉罩，意在兩種不同插管型喉罩的比較，可以看到應(yīng)用這兩種插管型喉罩，聲門對位情況良好，基本可以解決耳畸形患兒的插管問題，為選用插管工具提供啟發(fā)，減少插管損傷及避免未預(yù)測的困難氣道的發(fā)生。

綜上，耳畸形兒童經(jīng)Air-Q和Aura-i插管型喉罩FOB引導(dǎo)插管具有喉罩置入容易、插管成功率高、循環(huán)反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為耳畸形兒童氣管插管提供了新的插管選擇。其中Aura-i插管型喉罩的喉罩置入、氣管導(dǎo)管插入以及喉罩退出時(shí)間均明顯短于Air-Q組。

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Comparison of the Ambu Aura-i with the Air-Q Intubating Laryngeal Airway as A Conduit for Fiberoptic-guided Tracheal Intubation in Children with Ear Deformity

ZHI Juan，DENG Xiao-ming，YANG Dong，WEN Chao，XU Wen-li，WANG Lei，XU Jin

Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC， Beijing 100144，China

DENG Xiao-ming Tel：010- 88772091， E-mail：dengxiaoming2003@sina.com

Objective To compare the Ambu Aura-i with the Air-Q intubating laryngeal airway for fiberoptic-guided tracheal intubation in ear deformity children.Methods Totally 120 children who were scheduled for elective auricular reconstruction surgery requiring general anaesthesia with tracheal intubation were enrolled in this prospective study. They were randomized to receive either the Ambu Aura-i (Aura-i group) or Air-Q (Air-Q group). The time for successful tracheal intubation was assessed. The attempts for successful device insertion， leak pressures， cuff pressures， fiberoptic grade of laryngeal view， time for removal of the device after endotracheal intubation， and complications were recorded. Results Device placement， endotracheal intubation， and removal after endotracheal intubation were successful in all patients. The Air-Q group required longer time than the Aura-i group in device placement[(14.1±7.2) svs. (10.8±5.2) s，P<0.05]， successful endotracheal intubation [(39.8±9.5) svs. (24.1±8.2) s，P<0.05]， and device removal [(18.2±5.1) svs. (14.7±3.7) s，P<0.05]. There were no differences in fiberoptic grade of view between these devices， and the percentage of glottis seen was 80.0% (Air-Q group)vs. 86.7% (Aura-i group). The leak pressure was (20.5±4.8) cmH2O in the Air-Q group and (22.2±5.0) cmH2O in the Aura-i group (P<0.05)， and the cuff pressure was (22.9±11.5)cmH2O in the Air-Q group and (33.9±15.9) cmH2O in the Aura-i group (P<0.05). Hemodynamic changes were not significantly different between two group. The incidence rate of sore throat two hours after operation was 6.5% (n=4) in the Air-Q group and 5% (n=3) in the Aura-i group. Conclusion Both Ambu Aura-i and Air-Q intubating laryngeal airway are effective conduits forberoptic-guided tracheal intubation， with advantages including simple operation， high success rate， and fewer complications， especially the Ambu Aura-i.

intubating laryngeal airway；Air-Q； Ambu Aura-i； fiberoptic intubation； ear deformity children

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院青年科研基金(3332013094)Supported by the Peking Union Medical College Youth Scientific Research Funds (3332013094)

鄧曉明 電話：010- 88772091，電子郵件：dengxiaoming2003@sina.com

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A

1000- 503X(2016)06- 0637- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.003

2015- 11- 19)