腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的影像學(xué)診斷

馬玲，吳靖雯，于昊，王顯龍，溫志波

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510282)

腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的影像學(xué)診斷

馬玲，吳靖雯，于昊，王顯龍，溫志波

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510282)

目的 探討腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的CT及MRI影像特點。方法 手術(shù)切除并經(jīng)病理檢查證實的腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤25例(室管膜瘤11例、間變性室管膜瘤14例)，術(shù)前行CT和(或)MRI檢查，對其檢查結(jié)果進行分析。結(jié)果 CT和(或)MRI檢查顯示24例患者的病灶位置與腦室關(guān)系密切，腦室呈受壓變形改變；1例患者的病灶位于左側(cè)頂枕葉，僅累及灰質(zhì)。14例行CT檢查，8例表現(xiàn)為顱內(nèi)不均勻混雜密度的囊實性腫塊，6例瘤內(nèi)、瘤旁出現(xiàn)鈣化。20例患者行MRI檢查，腫瘤實體部分呈長T1、等稍長T2混雜信號，其中13例的病灶邊緣出現(xiàn)囊腫，F(xiàn)lair序列顯示囊內(nèi)呈稍高信號，增強掃描腫瘤實性成分邊緣呈厚壁樣或花環(huán)樣強化，囊壁強化；其中9例同時行磁共振波譜(MRS)檢查，均表現(xiàn)為Cho峰增高、NAA峰降低，出現(xiàn)高聳Lip峰；3例間變性室管膜瘤患者同時行酰氨質(zhì)子轉(zhuǎn)移(APT)MRI成像檢查，瘤核心APT值分別為2.96、3.76、3.48。結(jié)論 腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，如腦室附近出現(xiàn)混雜密度/信號腫塊，腫塊內(nèi)部多不規(guī)則壞死、鈣化，邊緣可見囊腫，MRS示Cho峰明顯增高、NAA峰明顯降低，出現(xiàn)高聳Lip峰，瘤核心APT值增高對預(yù)測腫瘤級別有一定幫助。

室管膜瘤；腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤；X線計算機體層成像；磁共振成像；磁共振波譜檢查；酰氨質(zhì)子轉(zhuǎn)磁共振移成像

腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤在臨床上比較少見，其生物學(xué)行為具有侵襲性，預(yù)后較差，患者總體存活率不高[1]。目前，有關(guān)腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的影像學(xué)研究報道不多，這也是造成本病術(shù)前診斷率較低的原因之一。2008年9月～2015年11月，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院收治腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤25例，術(shù)前行CT和(或)MRI檢查，現(xiàn)對其檢查結(jié)果進行分析，以探討此類腫瘤的影像特點，旨在提高其術(shù)前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤患者，男16例，女9例；年齡10個月～67歲(平均年齡29.9歲，中位年齡27歲)；病程3 d～3個月。臨床癥狀包括頭痛、頭暈、嘔吐、肢體乏力、行走不穩(wěn)等。手術(shù)切除并經(jīng)病理檢查證實為腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤(排除巨大腦室內(nèi)室管膜瘤侵犯周邊腦實質(zhì)的情況)。25例中包括室管膜瘤11例(WHOⅡ級)、間變性室管膜瘤14例(WHOⅢ級)。11例室管膜瘤鏡下見瘤細胞豐富，彌漫分布，可見條帶狀無核區(qū)，或圍繞血管分布，形成“假菊形團”結(jié)構(gòu)，血管周圍可見核分裂像，瘤組織內(nèi)散在灶性壞死，微血管明顯增生,鈣化較多見；14例間變性室管膜瘤組織病理學(xué)與室管膜瘤大致相同，但核分裂較多見，壞死較室管膜瘤多。25例瘤組織免疫組化染色均可見GFAP、S-100，Vimentin等呈陽性。

1.2 CT、MRI檢查及其結(jié)果分析方法 25例患者中，術(shù)前接受CT檢查14例、MRI檢查20例[其中9例加做磁共振波譜(MRS)檢查，3例加做酰氨質(zhì)子轉(zhuǎn)移(APT)MRI成像檢查]，其中同時接受CT及MRI檢查9例。CT掃描采用飛利浦Brilliance256排螺旋CT機，常規(guī)頭顱軸位掃描，掃描范圍自聽眥線至頂層，層厚5 mm，層間距5 mm，肘靜脈注射對比劑(優(yōu)維顯400)50 mL(2.5～3.0 mL/s)，60 s后掃描。MRI掃描采用荷蘭飛利浦Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，16通道標(biāo)準頭部正交線圈，掃描參數(shù)為T1WI(TR 400 ms，TE 20 ms)，T2WI(TR 2 800 ms，TE 105 ms)，液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(TR 8 000 ms，TE 204 ms)，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1 mm。MRS檢查采用2D-PRESS法(TR 2 000 ms，TE 144 ms)，體素大小為10 mm × 10 mm × 10 mm,自動預(yù)掃描完成勻場及水抑制；T1WI壓脂增強采用軸位及冠狀位掃描，靜脈注射10%泛影葡胺-釓噴替酸葡甲胺0.2 mL/kg，注射速率3 mL/s。APT成像檢查采用常規(guī)操作方法。CT、MRI、MRS、APT檢查圖像由兩位高級影像診斷醫(yī)師各自進行獨立分析評估，意見出現(xiàn)分歧時經(jīng)討論達成共識，重點評價腫瘤位置、形態(tài)、大小、信號特點，觀察有無鈣化、囊變、流空血管影以及水腫情況、強化形式和MRS特點。

2 結(jié)果

術(shù)前CT、MRI、MRS、APT檢查發(fā)現(xiàn)，本組25例患者中，有21例腫瘤發(fā)生于幕上腦實質(zhì)，其中腫瘤位于額葉6例、額頂交界區(qū)3例、顳頂枕葉交界區(qū)9例、胼胝體壓部1例、右側(cè)側(cè)腦室顳角內(nèi)側(cè)并累及右側(cè)丘腦1例、左側(cè)扣帶回1例；4例腫瘤發(fā)生于幕下，其中腫瘤位于小腦蚓部3例、左側(cè)小腦半球1例。24例腫瘤累及深部腦白質(zhì)，貼近腦室，與腦室關(guān)系密切；1例腫瘤位置表淺，發(fā)生于左側(cè)頂枕葉，與腦室關(guān)系不密切。17例瘤體呈不規(guī)則或淺分葉狀，8例呈類圓形，腫塊最大徑21～95 mm，平均50.44 mm。

本組25例患者中，20例腫瘤為囊實性、3例為囊性、2例為實性。①CT表現(xiàn)：14例行CT檢查的患者中，6例腫瘤實性部分呈等低不均勻混雜密度、6例呈均勻等密度、2例呈低等高混合密度。6例瘤內(nèi)、瘤旁出現(xiàn)鈣化灶(2例單發(fā)、4例多發(fā))，形態(tài)呈點狀或結(jié)節(jié)狀(見圖1A、圖2A)。增強掃描腫瘤不均勻明顯強化。②MRI表現(xiàn)：20例行MRI檢查患者中，瘤體實性部分呈長T1、等稍長T2混雜信號(見圖1B、圖1C，圖2B、圖2C)，13例病灶邊緣可見囊腫，其中8例表現(xiàn)為大于瘤體實性成分的大囊腫，5例表現(xiàn)為多發(fā)的小囊腫，信號與腦脊液類似，但其Flair序列呈稍高信號。增強掃描腫瘤實性成分呈不均勻厚壁樣或花環(huán)樣明顯強化(見圖1D、圖2D)，12例合并囊腫者可見囊壁強化，1例無強化。17例腫瘤出現(xiàn)瘤周水腫，其中11例輕度水腫、3例中度水腫、3例重度水腫，另8例未見水腫。10例患者的腫瘤在T2WI上出現(xiàn)短T2信號的血管流空影，3例流空血管呈粗大條狀(圖2C)，7例流空血管呈細小條索狀。行MRS檢查的9例均表現(xiàn)為Cho峰明顯升高，NAA峰明顯降低，Cr峰不顯著，Cho/Cr及Cho/NAA明顯升高(Cho/Cr、Cho/NAA的均值分別為3.53±1.70、2.15±1.02),并出現(xiàn)高聳的Lip峰(圖1E)。同時行APT檢查的3例，其瘤核心的APT值分別為2.96、3.76、3.48，患者左側(cè)頂枕葉呈混雜不均勻信號(見圖1F)。

3 討論

室管膜瘤是一種起源于腦室壁或腦室周圍室管膜上皮細胞的神經(jīng)上皮源性腫瘤，主要發(fā)生于腦室內(nèi)，以第四腦室多見[2]。發(fā)生于腦室外的室管膜瘤則起源于異位的室管膜組織，由殘余的室管膜靜止細胞構(gòu)成[3,4]。室管膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的2%～11%[5]，腫瘤可發(fā)生于腦實質(zhì)及腦室系統(tǒng)任何部位。發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的室管膜瘤臨床上比較少見，但其組織病理學(xué)特點與腦室內(nèi)的室管膜瘤一致[6]。文獻[7,8]報道，腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤好發(fā)于兒童及青少年，本組患者與之相符，患者中位年齡27歲，15歲及以下兒童10例(占40%)。本組室管膜瘤患者男∶女為16∶9，與文獻[9]報道一致。室管膜瘤的預(yù)后主要與患者年齡、腫瘤發(fā)生位置、腫瘤級別及手術(shù)切除范圍相關(guān)[10]。本組術(shù)后復(fù)發(fā)者6例，其中14歲以下兒童4例,腫瘤發(fā)生位置、腫瘤級別與預(yù)后相關(guān)性不明顯。

注：CT檢查示左側(cè)頂枕葉囊實性腫塊，內(nèi)見不規(guī)則壞死灶，腫塊邊緣見結(jié)節(jié)狀鈣化(A)。MRI檢查示T1WI低信號(B)，T2WI稍高信號(C)；腫塊邊緣類圓形長T2囊腫，增強掃描花環(huán)樣不均勻明顯強化(D)。MRS檢查可見Cho峰明顯升高、NAA峰明顯降低、出現(xiàn)高聳Lip峰(E)。APT檢查示左側(cè)頂枕葉混雜不均勻信號(F)。

圖1 21歲男性間變性室管膜瘤患者頭顱CT、MRI圖像

注：CT檢查示右側(cè)額葉巨大占位，多發(fā)點狀鈣化(A)。MRI檢查示T1WI低信號、T2WI欠均勻稍高信號(B)，內(nèi)見粗大血管穿行(C)；增強掃描示厚壁樣不均勻明顯強化(D)。

圖2 3歲男性間變性室管膜瘤患者頭顱CT、MRI圖像

文獻[11～13]報道，幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤最常發(fā)生于額葉和頂葉，本組幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤21例，其中額葉6例、額頂葉3例。本組患者病灶發(fā)生部位分散，與文獻[11～13]報道不一致，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)。本組患者腫瘤大部分累及深部腦白質(zhì)，與腦室關(guān)系密切，腦室多呈受壓變形改變。

本組患者中行CT掃描檢查者14例，表現(xiàn)為邊界模糊的等低混雜密度腫塊，瘤體較大，最長徑平均為50.44 mm；與對側(cè)正常大腦皮質(zhì)相比，腫瘤實性成分呈等稍低密度，其中6例出現(xiàn)瘤內(nèi)、瘤旁鈣化，鈣化灶呈點狀或結(jié)節(jié)狀(4例為間變性室管膜瘤)。文獻[14]報道，低級別室管膜瘤較高級別室管膜瘤更易出現(xiàn)鈣化，本研究結(jié)果與之不相符，考慮與樣本量較小有關(guān)。MRI較CT可以更清晰顯示室管膜瘤的腫瘤成分、囊變情況、有無流空的血管影、瘤體強化以及瘤周水腫，本組患者中行MRI檢查者20例。文獻[15]報道，大囊腫、多囊腫、實性腫塊周邊出血是幕上間變性室管膜瘤的主要MRI征象，本研究通過MRI觀察到13例患者瘤體邊緣出現(xiàn)大小不等、數(shù)目不等的囊腫，其中8例是間變性室管膜瘤，此類囊腫呈T1、長T2信號，但Flair序列呈稍高信號，有文獻[16]報道此類囊腫為腫瘤出血所致。本組有10例瘤內(nèi)可見短T2信號的流空血管影，3例表現(xiàn)為粗大條狀，7例表現(xiàn)為細小條索狀。結(jié)合腫瘤的組織病理學(xué)特點，瘤組織內(nèi)微血管明顯增生可以解釋這一征象。但因本研究樣本量較小，此征象是否具有特異性，仍需進一步探討。增強掃描腫瘤實性成分呈不均勻明顯強化，12例合并囊腫者可見囊壁強化，壞死、鈣化無強化。本組有8例瘤周無明顯水腫，11例瘤周出現(xiàn)輕度水腫，與文獻[8]報道基本一致。9例患者行MRS檢查，均表現(xiàn)為NAA峰降低、Cho峰升高、Cr峰不顯著，Cho/NAA明顯升高, 出現(xiàn)高聳的Lip峰。

本組患者行APT成像3例，瘤核心APT值分別2.96、3.76、3.48，與文獻[17]報道的結(jié)果相比，其APT值較大，考慮為高級別膠質(zhì)瘤，與病理檢查結(jié)果(均為間變性室管膜瘤，WHOⅢ級)相符。

腦實質(zhì)內(nèi)的室管膜瘤具有一定的影像學(xué)特點，但仍需與以下疾病相鑒別：①神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤：多見于兒童及30歲以下成人，好發(fā)于顳葉、額葉，囊實性多見，體積較小，瘤周輕度水腫或無水腫，占位效應(yīng)不明顯，增強掃描以輕度強化為主。②膠質(zhì)母細胞瘤：多發(fā)生于額葉，?？煽缛~或向?qū)?cè)半球發(fā)展，瘤體內(nèi)壞死、囊變多見，常有明顯水腫，其密度、信號改變與室管膜瘤及間變性室管膜瘤相似，影像學(xué)檢查鑒別困難。③少突膠質(zhì)細胞瘤：當(dāng)室管膜瘤內(nèi)有鈣化時，需要與少突膠質(zhì)細胞瘤相鑒別，少突膠質(zhì)細胞瘤好發(fā)于成人，瘤體囊變較少，增強掃描輕度強化。

總之，腦實質(zhì)內(nèi)的室管膜腫瘤具有一定的影像學(xué)特征：①瘤體較大，多表現(xiàn)為位于腦室周圍的囊實性腫塊，鈣化、流空血管多見，瘤周輕度水腫或不明顯，增強掃描腫瘤實性成分呈不均勻厚壁樣或花環(huán)樣明顯強化；②MRS可見Cho峰明顯升高，NAA峰明顯降低，并出現(xiàn)高聳的Lip峰；③APT成像有助于病變的病理分級，是常規(guī)MRI診斷的重要補充。綜合以上影像學(xué)特點，可提高腦實質(zhì)內(nèi)室管膜的術(shù)前確診率，但確診仍需依靠病理檢查。

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Imaging diagnosis of cerebral parenchyma ependymoma

MALing,WUJingwen,YUHao,WANGXianlong,WENZhibo

(ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282,China)

Objective To investigate the features of X-ray computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) of cerebral parenchyma ependymoma.Methods Twenty-five patients with cerebral parenchyma ependymoma which were confirmed by pathological examination after surgical resection, including 11 ependymomas and 14 anaplastic ependymomas were selected. The CT and MRI features of these patients were analyzed. Results The lesion locations of 24 cases were closely related to adjacent ventricles which were compressive deformation, and 1 case was not, it located in the left parietal-occipital lobe. Fourteen patients underwent CT scan, heterogeneous mass was found in 8 cases, and peritumoral calcification or intratumoral calcification were found in 6 cases. In the 20 patients after MRI, the solid part of the tumors showed hypointense on T1WI, isointense or slight hyperintense on T2WI, 13 of which showed cystic degeneration in periphery regions of the lesions. And the intracapsular part showed slight hyperintense on Flair. There was remarkable enhancement in the solid part and the peripheral cystic wall. Decreased NAA and increased Cho and Lip were found in 9 cases who underwent magnetic resonance spectrum (MRS). Three cases of anaplastic ependymomas performed amide proton transfer (APT) imaging, the APT rate was 2.96, 3.76 and 3.48, respectively. Conclusions Cerebral parenchyma ependymoma has some characteristic imaging features, such as, a heterogeneous intensity tumor with central necrosis, calcification and peripheral cystic change, decreased NAA peak and increased Cho and Lip peak on MRS. Meanwhile, the increased APT of tumor core could help to predict the tumor grade.

ependymoma; cerebral parenchyma ependymoma; X-ray computed tomography; magnetic resonance imaging; MR spectroscopy; amide proton transfer magnetic resonance imaging

馬玲(1988-)，女，在讀碩士研究生，主要研究方向為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷。E-mail： 645620417@qq.com

簡介：溫志波(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷。E-mail： zhibowen@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.003

R739.41

A

1002-266X(2016)43-0007-04

2016-05-11)