多途徑延續(xù)護(hù)理對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

徐敏 趙慧莉 張儀芝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

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·社區(qū)護(hù)理·

多途徑延續(xù)護(hù)理對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

徐敏 趙慧莉 張儀芝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的 探討多途徑延續(xù)護(hù)理對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法 選取2014年11月-2015年9月在我院心胸外科接受食管癌根治手術(shù)并成功的患者107例為研究對(duì)象。按出院時(shí)間前后分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組51例，出院后采用常規(guī)電話回訪。觀察組56例，采用多途徑延續(xù)護(hù)理。兩組患者均于術(shù)后一月采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)、主觀全面評(píng)價(jià)方法(SGA)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與不良風(fēng)險(xiǎn)程度篩查，觀察兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。比較兩組患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率、術(shù)后飲食遵從性。結(jié)果 觀察組患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)；術(shù)后飲食遵從性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)。結(jié)論 采用多途徑延續(xù)護(hù)理，可降低食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，控制術(shù)后患者的再入院率，提高患者術(shù)后飲食的遵從性，有效改善食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。

多途徑延續(xù)護(hù)理； 食管癌； 術(shù)后； 營(yíng)養(yǎng)狀況

Multi channel continue nursing； Esophageal cancer； Surgery； Nutrition status

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國(guó)食管癌的發(fā)病率、死亡率均居世界首位。手術(shù)是食管癌首選的治療方法[1]，但術(shù)后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況卻不容樂觀，據(jù)調(diào)查[2]食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%。主要由于食管癌患者術(shù)后要經(jīng)歷較長(zhǎng)的飲食過渡期。在出院后，由于患者消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變以及術(shù)后放、化療等相關(guān)因素，對(duì)術(shù)后的飲食產(chǎn)生了不同程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致并加重營(yíng)養(yǎng)不良。一般出院后患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息[2]，本研究通過多途徑延續(xù)護(hù)理方式，對(duì)食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月-2015年9月在我院心胸外科接受食管癌根治手術(shù)并成功的患者107例為研究對(duì)象。其中男92例(85.98% ),女性15例(14.02% ), 年齡47～79 (58.6 ±12 .8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于80周歲。(2)接受食管癌根治術(shù)。(3)處于食管癌中期。(4)術(shù)后接受放化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病。(2)合并腫瘤或其他臟器重大疾病以及依從性差的患者。按出院時(shí)間前后分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組51例(2014年11月-2015年5月出院)，觀察組56例(2015年6月-2015年9月出院)。其中，食管上段癌36例；食管中段癌30例；食管下段癌41例?；颊咴谀挲g、性別、文化程度、術(shù)前體重及營(yíng)養(yǎng)狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 出院后采用常規(guī)電話回訪：于患者出院后一周內(nèi)由護(hù)師以上職稱護(hù)士進(jìn)行電話回訪，包括：健康教育、飲食情況、按時(shí)用藥、疼痛程度、傷口情況、不適主訴、門診復(fù)查等7項(xiàng)內(nèi)容，將患者的回訪結(jié)果逐項(xiàng)記錄在患者出院回訪本上。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)1周內(nèi)的電話回訪的基礎(chǔ)上，采用多途徑延續(xù)護(hù)理，由高年資主管護(hù)師1名與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名共同落實(shí)，由病區(qū)副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，擔(dān)任顧問專家，對(duì)回訪過程中的相關(guān)問題給予專業(yè)解答。

1.2.2.1 健康教育資料的發(fā)放 由病區(qū)高職稱護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及心胸外科副主任醫(yī)師根據(jù)專科特點(diǎn)經(jīng)討論、修改而制訂食管癌患者術(shù)后飲食指導(dǎo)單。在患者出院當(dāng)天，對(duì)患者進(jìn)行發(fā)放。其中內(nèi)容包括食管癌術(shù)后各個(gè)階段需要進(jìn)行飲食的類型、飲食內(nèi)容、飲食量/頻次、注意事項(xiàng)、不適處理等情況。責(zé)任護(hù)士在發(fā)放時(shí)，就內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解釋及告知。

1.2.2.2 電話隨訪式飲食指導(dǎo) 患者除在出院前接受常規(guī)出院指導(dǎo)外，還要進(jìn)行相應(yīng)的電話隨訪告知、核對(duì)患者或照護(hù)者電話，告知患者回訪的頻率、時(shí)間及回訪時(shí)使用的電話號(hào)碼，取得患者同意、理解及配合，減少易導(dǎo)致失訪的因素。由高年資主管護(hù)師與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任專職隨訪工作，按患者出院時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行不同頻次的回訪。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)每周2次，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)每周一次。針對(duì)回訪中患者反映出的問題，進(jìn)行相應(yīng)的心理支持，飲食干預(yù)，復(fù)診檢查等建議。同時(shí)建立患者出院隨訪資料個(gè)人檔案，在患者門診復(fù)診時(shí)，提供臨床醫(yī)生參考。

1.2.2.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 由我科高年資主管護(hù)師一名，擔(dān)任網(wǎng)上隨訪工作。利用互聯(lián)網(wǎng)，將疾病相關(guān)知識(shí)羅列在新華醫(yī)院心胸外科官網(wǎng)上，同時(shí)開展線上咨詢，門診復(fù)診預(yù)約等。咨詢內(nèi)容由科室副主任醫(yī)師4名輪流進(jìn)行專業(yè)解答及質(zhì)量把控。

1.2.2.4 專家門診 一周中每天安排1～2名主任、副主任醫(yī)師進(jìn)行門診坐診。在出院時(shí)，護(hù)理人員將心胸外科門診就診表發(fā)放給病患，告知患者其相應(yīng)床位醫(yī)師的門診時(shí)間、門診網(wǎng)上預(yù)約方式、幫助其手機(jī)下載新華醫(yī)院門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，方便患者就診、掛號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)程度篩查 其內(nèi)容包括人體學(xué)測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度4個(gè)方面。NRS-2002總評(píng)分=營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(年齡大于70歲者加1分)，總分0～7分?？傇u(píng)分≥3分者說明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。該工具的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)量簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，3min內(nèi)即可完成[2]。

1.3.2 采用主觀全面評(píng)價(jià)方法(SGA)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 SGA包括2個(gè)方面，共8項(xiàng)內(nèi)容，病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測(cè)量、水腫情況的檢查。分別給予1～3分,得分為8～12分:營(yíng)養(yǎng)狀況好(SGA-A)、得分為13～17分:輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-B)、得分為18～24分:重度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-C)。利用電話回訪的方式了解食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及再入院率、術(shù)后飲食遵從性。

2 結(jié)果

兩組觀察指標(biāo)比較 見表1～3。

表1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)、主觀全面評(píng)價(jià)方法(SGA)測(cè)評(píng)結(jié)果 例(%)

表2 食管癌患者術(shù)后1月內(nèi)再入院率、術(shù)后飲食遵從性比較

表3 食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例

3 討論

3.1 多途徑延續(xù)護(hù)理通過書面的形式對(duì)食管癌術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo) 食管癌術(shù)后的患者會(huì)由于消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，食管黏膜的損傷、害怕吻合口疼痛、破損，擔(dān)心吞咽困難等因素而不遵守飲食指導(dǎo)，致使術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，錯(cuò)過了食管擴(kuò)張的黃金時(shí)期(術(shù)后第13～30天)，吻合口得不到食物的機(jī)械性擴(kuò)張而逐漸狹窄[3]，導(dǎo)致并加重營(yíng)養(yǎng)不良。但是患后如何飲食，飲食的種類要求，一直是患者及照護(hù)者最為關(guān)心的話題。在臨床護(hù)理中，很難用一段話，或幾分鐘的交流幫助患者正確地進(jìn)行飲食。這就需要我們護(hù)理人員為患者及照護(hù)者提供一份詳細(xì)的書面指導(dǎo)。書面指導(dǎo)分為兩個(gè)方面的內(nèi)容：(1)飲食方案：包括術(shù)后1年內(nèi)分時(shí)段可進(jìn)食的類型，飲食內(nèi)容，頻次，量及注意事項(xiàng)。(2)常見不適狀況的緩解方法：包括常見不適情況的舉例，原因，緩解方法。其實(shí)，食管癌患者在出院時(shí)，最關(guān)心的問題就是：我回去怎么吃？哪些能吃？出現(xiàn)不適癥狀了，怎么辦？針對(duì)這樣的一種情況，我們制訂了以上的飲食指導(dǎo)，對(duì)于食管癌術(shù)后患者正確飲食起到了很關(guān)鍵的作用。

3.2 多途徑延續(xù)護(hù)理通過電話回訪對(duì)食管癌患者康復(fù)期進(jìn)行正確營(yíng)養(yǎng)理念的灌輸 通過以往對(duì)食管癌患者出院后的電話回訪，我們了解到，在病患群體中有很多不科學(xué)的觀念根深蒂固。出院后，我們護(hù)理人員通過電話回訪的方式，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食情況，對(duì)其作出正確的指導(dǎo)。同時(shí)在與患者及家屬溝通的過程中，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的真實(shí)想法，消除患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的疑慮[4]。對(duì)不正確的飲食行為和觀念進(jìn)行及時(shí)地糾正，達(dá)到減少因飲食不當(dāng)而認(rèn)為造成的患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況。

3.3 多途徑延續(xù)護(hù)理幫助患者改善進(jìn)食后不適的護(hù)理 患者術(shù)后由于各種原因，在進(jìn)食過程中總會(huì)出現(xiàn)不同程度的不適癥狀，在出院前，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者少量多餐, 不宜過飽, 睡覺前2h不宜進(jìn)食, 餐后不能立即臥床或睡覺, 應(yīng)散步, 輕微活動(dòng), 讓胃及時(shí)排空, 有午睡習(xí)慣患者囑午睡后再進(jìn)餐, 睡覺時(shí)可適當(dāng)把床頭抬高, 避免胃內(nèi)容物反流, 并輔以藥物治療[5]。通過這一系列針對(duì)性的措施，幫助患者改善整體飲食的舒適度，不對(duì)進(jìn)食抱有排斥感。從而通過改善進(jìn)食狀況，進(jìn)而降低患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。本研究中，食管癌患者，在術(shù)后1月后，仍有很大比例的人群存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要護(hù)理人員進(jìn)行積極干預(yù)。結(jié)果表明，在入組本研究的107名患者中，兩組共計(jì)62例患者NRS-2002評(píng)分≥3分，即存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，占總?cè)藬?shù)的57.95%。同時(shí)，表1結(jié)果顯示：觀察組存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者27例，占48.21%，對(duì)照組35例，占68.63%，觀察組其存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例較對(duì)照組有明顯下降。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表1結(jié)果還顯示：觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組中SCA-C、SCA-B的患者比例與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同樣通過多途徑延續(xù)護(hù)理，亦對(duì)減少患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，降低食管癌患者術(shù)后1月內(nèi)再入院率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 多途徑延續(xù)護(hù)理能夠提高照護(hù)者的相關(guān)知識(shí)，提高食管癌患者術(shù)后飲食遵從性 家庭成員的照護(hù)是減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不可缺少的組成部分。張娜等[8]指出，家屬是腫瘤患者圍術(shù)期的主要照顧者，家庭支持對(duì)于患者疾病的康復(fù)有著十分重要的作用，良好的家庭支持能夠使患者樹立恢復(fù)健康的信念，從而有利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究中，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行回訪指導(dǎo)的同時(shí)，亦加強(qiáng)了與患者家屬的溝通，通過對(duì)照護(hù)者的健康教育，提高患者的家庭支持力度，積極調(diào)動(dòng)家屬的主觀能動(dòng)性和互動(dòng)性，幫助患者和家屬理解和掌握飲食知識(shí)與技能, 合理安排恢復(fù)期間患者的飲食,從而提高食管癌患者圍術(shù)期的治療遵從性，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.5 延續(xù)護(hù)理存在的問題 (1)電話隨訪的失訪率較高：主要是由于患者出院后因?yàn)楦鞣N原因未接聽電話；其次，也有部分患者存在手機(jī)號(hào)碼錯(cuò)寫、漏寫、多寫、字跡不清或電話為空號(hào)等情況。(2)隨訪質(zhì)量不高：除了醫(yī)生參與率低影響隨訪質(zhì)量外，護(hù)士資歷、學(xué)歷、知識(shí)水平的參差不齊，在一定程度上影響了個(gè)性化健康教育。因此，在本研究中，我們?cè)诨颊叱鲈呵皩?duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的電話隨訪告知，核對(duì)患者或照護(hù)者電話，告知患者回訪的頻率、時(shí)間及回訪時(shí)使用的電話號(hào)碼，取得患者同意、理解及配合。根據(jù)個(gè)別患者的特殊情況，調(diào)整隨訪時(shí)間時(shí)段，保證回訪落實(shí)。鑒于家庭訪視中的護(hù)理人力資源不足等情況，安排患者于出院后一個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)診。由高年資主管護(hù)師與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任專職隨訪工作，由病區(qū)副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，擔(dān)任顧問專家，對(duì)回訪過程中的相關(guān)問題給予專業(yè)解答。盡量減少因人員因素而導(dǎo)致的隨訪質(zhì)量降低的情況。通過多種延續(xù)護(hù)理方式的結(jié)合，提高延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。

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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院科技基金項(xiàng)目(編號(hào)：14YJ28)

徐敏(1983-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，主要從事心胸外科護(hù)理管理工作

趙慧莉，E-mail：13636683649@163.com

R473.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.029

2016-01-13)