恙蟲病18例誤診原因分析

杜素萍 丁克云 張 宇 孫彩虹

·臨床研究·

恙蟲病18例誤診原因分析

杜素萍 丁克云 張 宇 孫彩虹

目的： 分析恙蟲病的誤診原因，減少恙蟲病的誤診。方法： 對2015年11～12月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院治療的24例恙蟲病患者資料進行回顧性分析。結(jié)果： 24例患者中有18例誤診為其他疾病，恙蟲病易誤診為上呼吸道感染性疾病、病毒疹、淋巴結(jié)炎、腸梗阻、肺炎等。結(jié)論： 誤診原因主要是恙蟲病的臨床表現(xiàn)多樣化及臨床醫(yī)師對本病特殊臨床表現(xiàn)認識不足。

恙蟲?。?誤診； 原因； 分析

恙蟲病是由東方立克次體感染所致的急性發(fā)熱出疹性傳染病，由恙蟲病幼蟲叮咬后發(fā)病，由于恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，非疫區(qū)的臨床醫(yī)生對此病認識不足，常誤診、漏診。2015年11～12月，我院共住院治療該病患者24例，其中18例誤診，誤診率75%，現(xiàn)將誤診原因分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 18例恙蟲病誤診患者中，男9例，女9例，年齡24～75歲，平均58歲。 農(nóng)民12例，工人3例，離退休3例，均有野外活動接觸草地史。4例擬診“病毒疹”收住皮膚科病房，8例以“發(fā)熱待查”、“感染性發(fā)熱”收住呼吸科、感染科，1例以“雙側(cè)腹股溝、頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱”收住普外科，2例因“發(fā)熱、血細胞下降”收住血液科，1例因急性腹痛擬診“腸梗阻”入住普外科，另外2例因腫瘤病史和基礎(chǔ)疾病分別收住腫瘤科和內(nèi)分泌科。入院時病程3～32天，多數(shù)發(fā)病1周左右就診。誤診時間2～5天，平均3天。14例予米諾環(huán)素100 mg日2次口服，1例予鹽酸多西環(huán)素0.1 g日2次口服，3例予阿奇霉素500 mg/d靜脈滴注，均連續(xù)用藥5～7 d，大多數(shù)病例1～2天后發(fā)熱消退，臨床癥狀逐漸消失。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有發(fā)熱100%(18/18)；畏寒83.3%(15/18)；肌肉酸痛27.8%(5/18)；頭痛39%(7/18)咳嗽咳痰27.8%(5/18)；淋巴結(jié)腫大55.6%(10/18)；褐色或黑色焦痂66.7%(12/18)(圖1)，其中1例女性患者腹部和右上臂各一枚焦痂，其余焦痂分布部位為：下肢3例，腹部3例，肩部、胸部、臍窩、腹股溝、臀部各1例；潰瘍22.2%(4/18)(圖2)，分別位于眼角、頸部、腋下和下肢，2例患者全身皮膚檢查未發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍；結(jié)膜充血44.4%(8/18)。皮疹72.2%(13/18)。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白升高83.3%(15/18)，外周血紅細胞計數(shù)降低11.1%(2/18)；白細胞降低22.2%(4/18)，血小板計數(shù)降低33.3%(6/18)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高72.2%(13/18)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高83.3%(15/18)，腺苷脫氨酶(ADA)升高88.9%(16/18)，乳酸脫氫酶(LDH)升高88.9%(16/18)。EB病毒陽性11.1%(2/18)。胸片：肺炎改變22.2%(4/18)、腦脊液檢查：異常5.6%(1/18)。并發(fā)癥：合并肺炎4例，脾腫大1例，嗜血綜合征2例，中毒性腦病1例，急性腹痛、腹腔積液1例。

2 診斷

根據(jù)參考文獻[1]中標準：(1)流行病學(xué)資料(草叢等接觸史)；(2)臨床表現(xiàn)(焦痂或潰瘍)；(3)實驗室檢查(血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等)，結(jié)合我院常規(guī)開展的實驗室項目，部分患者或多科會診后排除其他疾病及診斷性治療有效后修正診斷為恙蟲病。

圖1 左腹部綠豆大黑色焦痂，周邊紅暈，伴軀干部玫瑰色斑疹、斑丘疹 圖2 左下肢黃豆大潰瘍，周邊紅暈

3 討論

恙蟲病立克次體進入人體內(nèi)，主要為病原體釋放毒素引起血管系統(tǒng)的改變，導(dǎo)致血管炎及小血管的周圍炎、實質(zhì)性器官充血水腫，細胞變性，以至灶性壞死，引發(fā)多臟器病變。因此，臨床表現(xiàn)趨向多樣化、復(fù)雜化，臨床醫(yī)生對此疾病不了解很容易導(dǎo)致該病誤診。

通過對18例誤診恙蟲病患者的臨床資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床誤診病例均具有發(fā)熱以及早期出現(xiàn)恙蟲病的臨床特點，所有患者均明顯發(fā)熱；褐色或黑色焦痂或潰瘍，畏寒，咳嗽咳痰，肌肉酸痛，頭痛，玫瑰色斑疹，淋巴結(jié)腫大，結(jié)膜充血等表現(xiàn)。實驗室檢查大部分病例中C反應(yīng)蛋白，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，腺苷脫氨酶(ADA)，乳酸脫氫酶(LDH)升高。部分病例外周血紅細胞、白細胞及血小板計數(shù)降低及胸片肺炎改變、腹部B超脾腫大、腦脊液檢查異常等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本組18例誤診患者均是在皮膚科有經(jīng)驗醫(yī)師會診或多學(xué)科討論排除其他疾病及試驗性診斷治療有效后修正確診為恙蟲病。

通過分析認為造成恙蟲病誤診的主要原因是：(1)該病主要在我國東南和西南地區(qū)發(fā)病，江蘇地區(qū)近年來出現(xiàn)散發(fā)病例主要中部、北部[2-7]，鎮(zhèn)江地區(qū)近10年來僅個別散發(fā)，此次發(fā)病集中于新區(qū)姚橋鎮(zhèn)周邊，臨床醫(yī)生對此病認識不足，多因發(fā)熱首診于呼吸科、感染科。(2)接診時問診不詳細，忽略患者野外作業(yè)或游玩史和恙蟲病的季節(jié)流行性而導(dǎo)致誤診。(3)未能詳細進行體格檢查。恙蟲病發(fā)病初期無特異的臨床癥狀，皮疹、焦痂或潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大是本病的重要特征，但非皮膚科專業(yè)醫(yī)生常忽視，另外恙螨幼蟲好侵入人體潮濕、氣味較濃的部位，特征性焦痂和潰瘍常隱匿于腋窩、臍窩、腹股溝、會陰、外生殖器、肛周等處，因此部位較為隱蔽，部分病程較長患者焦痂和潰瘍可脫落愈合，留下表淺印跡而極易被漏診、誤診。 (4)恙蟲病立克次體較易出現(xiàn)遺傳基因變異，導(dǎo)致各株間的抗原性有所不同，不同血清型的致病力不一樣，臨床表現(xiàn)多樣化，病情嚴重程度也不一，因毒血癥不同程度的臟器功能損害甚至功能衰竭。既往常見的嚴重并發(fā)癥包括重癥肺炎、重癥嗜血綜合征、急性腎功能不全、腦膜腦炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡[8-10]，對病情分析不全面，易被某些突出的癥狀體征誤導(dǎo)。如本組18例誤診病例中發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大誤診為淋巴結(jié)炎；如持續(xù)高熱誤診為感染性發(fā)熱；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸片示雙下肺炎癥，誤診為肺炎；腹痛腹腔積液誤診為腸梗阻；發(fā)熱、脾腫大，全血細胞減少誤診為嗜血細胞綜合征；發(fā)熱、頭痛、腦脊液檢查異常誤診為中毒性腦病等。(5)近10年來本市偶有散發(fā)病例，我院僅2007年、2011年收治過2例恙蟲病患者，臨床醫(yī)技缺乏有助于恙蟲病診斷的血清外斐試驗及病原學(xué)、分子生物學(xué)檢測手段也是導(dǎo)致誤診的原因之一。

綜上所述，恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一，在流行季節(jié)對發(fā)熱原因不明患者，提高對本病的認識和細致體檢，是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。

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(收稿：2016-07-27)

Analysis of misdiagnosis of 18 cases with tsutsugamushi disease

DUSuping,DINGKeyun,ZHANGYu,SUNCaihong.

DepartmentofDermatology,AffliatedPeople'sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China

SUNCaihong,E-mail:njsuncaihong@163.com

Objective:To determine the causes of misdiagnosis of tsutsugamushi disease in order to reduce the misdiagnosis of scrub typhus. Methods:Twenty-four cases with scrub typhus from January 2015 to December 2015 in our hospital were analyzed retrospectively.Results:Of the 24 patients recorded, 18 cases were misdiagnosed as other diseases, such as upper respiratory tract infectious disease, herpes simplex virus, lymphadenitis, intestinal obstruction and pneumonia. Conclusion: The main causes of misdiagnosis includes complicated clinical manifestations of the disease and lack of the knowledge on the disease among the medical staff.

tsutsugamushi disease; misdiagnosis; reasons; analysis

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院皮膚科,鎮(zhèn)江，212002

孫彩虹，E-mail:njsuncaihong@163.com