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    房顫的“一站式”解決方案

    2017-01-05 10:05:39楊兵
    祝您健康 2017年1期
    關(guān)鍵詞:心耳一站式老趙

    楊兵

    73歲的老趙患有房顫10年,曾經(jīng)有過(guò)中風(fēng),還有冠心病、高血壓和糖尿病。兩年前的一次房顫發(fā)作甚至令他嘗到了“瀕死”的滋味兒,自那時(shí)起,老趙就成了醫(yī)院的常客,輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,嘗試過(guò)多種中西醫(yī)保守治療方法但效果都不理想。

    不久前,老趙聽(tīng)說(shuō)有一種新的方法可以幫助他解除房顫的痛苦,于是慕名前來(lái)。根據(jù)老趙自身情況,我們?yōu)樗榻B了房顫的“一站式”解決方案:房顫消融術(shù)和左心耳封堵術(shù),老趙和家人商量后,欣然接受。

    ☉房顫的兩大問(wèn)題

    像他這樣的房顫患者面臨著兩大問(wèn)題。一是發(fā)病時(shí)房顫癥狀的折磨,例如反復(fù)發(fā)作的心慌不適,甚至心絞痛、心衰等,目前的藥物治療不能徹底解決問(wèn)題。房顫消融術(shù)能夠有效地消除房顫緩解癥狀,對(duì)陣發(fā)性房顫治療的成功率超過(guò)80%,已經(jīng)成為房顫治療指南推薦的重要治療方法,是治療的首選。二是房顫引發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),這點(diǎn)往往被患者忽視。資料顯示,房顫患者突發(fā)腦卒中的幾率是無(wú)房顫患者的6倍。起因是房顫時(shí)心房的收縮活動(dòng)停止,左心耳內(nèi)血流瘀滯導(dǎo)致血栓形成,這種心源性血栓脫落后往往堵塞大的顱內(nèi)動(dòng)脈,伴隨的心源性卒中病情更為嚴(yán)重,導(dǎo)致死亡率增加2倍,還伴有很高的致殘率。由于此類患者90%的血栓都來(lái)源于左心耳,近年來(lái)新出現(xiàn)的左心耳封堵術(shù)可有效預(yù)防此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

    ☉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    對(duì)于房顫患者,除了要解決房顫引起的癥狀,更要注重腦卒中的預(yù)防。為此房顫患者應(yīng)該選擇專業(yè)的心臟科診治,醫(yī)生首先會(huì)為患者做腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,通過(guò)專門的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),評(píng)價(jià)患者是否是卒中高?;颊咭约斑M(jìn)行抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)程度。卒中評(píng)分系統(tǒng)最高風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是9分,老趙的評(píng)分高達(dá)7分,這樣的患者每年卒中發(fā)生率接近10%。老趙的磁共振檢查已經(jīng)顯示顱內(nèi)有多個(gè)散在的缺血性病灶,提示既往已經(jīng)發(fā)生過(guò)心源性卒中,其再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極高。為了預(yù)防此類腦卒中,老趙已經(jīng)服用抗凝藥物1年多。臨床研究表明服用抗凝藥物能夠預(yù)防65%左右的缺血性腦卒中的發(fā)生,但相應(yīng)地也會(huì)增加3%~4%的出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,包括消化道出血及泌尿系統(tǒng)出血,乃至致命性的顱內(nèi)出血,長(zhǎng)期治療風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸累積。

    理論上來(lái)說(shuō),房顫發(fā)生后短則6小時(shí),長(zhǎng)則48小時(shí)左右即可能有血栓形成。即使行房顫消融仍有一定的復(fù)發(fā)率,且合并癥越多的患者心房?jī)?nèi)病灶就越多,消融效果也就越差。加上老年患者的癥狀敏感性下降,因此卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值達(dá)到2分以上的房顫患者,即使成功消融后也不能停止服用抗凝藥物,因?yàn)榉款澮坏?fù)發(fā)則中風(fēng)的可能性極大。

    ☉“一站式”解決方案

    與單一采用房顫消融相比,接受房顫消融和左心耳封堵“一站式”手術(shù)的患者,術(shù)后抗凝藥物僅需要服用3個(gè)月,此時(shí)即使有無(wú)癥狀的房顫復(fù)發(fā),其發(fā)生卒中的可能性也與持續(xù)服用抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)相似,但長(zhǎng)期服用抗凝藥物帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著降低。因此,采用房顫消融與左心耳封堵相結(jié)合的解決方案,對(duì)于卒中高危房顫患者是相對(duì)完善的一站式治療方案。

    老趙的手術(shù)在全麻下進(jìn)行,歷時(shí)兩個(gè)半小時(shí)順利完成。由于兩種手術(shù)均是微創(chuàng),且通過(guò)同一手術(shù)路徑實(shí)施,同臺(tái)完成不僅在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間,而且能夠降低患者多次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。老趙手術(shù)后恢復(fù)很快,當(dāng)天下午就在病房里談笑風(fēng)生了。

    像老趙這樣合并冠心病、糖尿病的患者,需要很規(guī)范的抗血小板藥物治療,如阿司匹林或波立維等,但因?yàn)楹头款澋目鼓幬锖嫌煤苋菀自黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)。普通的患者只能舍卒保車,僅僅給予房顫的抗凝治療,因?yàn)榉款澮鸬男脑葱宰渲泻蠊鼮閲?yán)重。因此,這樣的高?;颊哌M(jìn)行心臟左心耳封堵,可以把心臟內(nèi)血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,這無(wú)疑是心源性卒中最理想的預(yù)防措施之一。同時(shí),原先不能服用的抗血小板藥物,也可以在術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始正常服用,這樣的處理無(wú)疑使得心源性卒中的預(yù)防和其他血管性疾病的治療都可以兼顧。

    ☉手術(shù)適應(yīng)證

    目前,左心耳封堵的適應(yīng)證包括以下幾類卒中高危的房顫患者:①房顫患者存在長(zhǎng)期口服抗凝治療的禁忌證,或者不愿意接受口服抗凝藥物治療。②正規(guī)使用抗凝藥物期間仍然發(fā)生缺血性腦卒中。③抗凝治療容易出血的高危患者,包括需要合并使用其他抗凝藥物或者抗血小板藥物等情況。

    目前,房顫消融可以使大部分有癥狀的房顫得到較為滿意的控制。針對(duì)房顫導(dǎo)致心源性卒中制訂的抗凝、封堵、消融、外科切除的立體預(yù)防策略,房顫消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)組合形成“一站式”治療方案,可以為更多的卒中高危房顫患者解除后顧之憂。

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