克唑替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)及癥狀的觀察和護(hù)理

潘曉君 李玉梅 俞瑛

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

克唑替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)及癥狀的觀察和護(hù)理

潘曉君 李玉梅 俞瑛

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

目的 觀察晚期非小細(xì)胞肺癌患者服用克唑替尼后的癥狀和不良反應(yīng)，并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。方法 對(duì)60例明確診斷為非小細(xì)胞肺癌且ALK陽(yáng)性(或者ROS1陽(yáng)性)的患者，口服克唑替尼(每天2次，每次250 mg)，應(yīng)用中文版安德森癥狀評(píng)估表及服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)制訂調(diào)查問(wèn)卷，在患者出院后通過(guò)電話隨訪的方式進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 60例患者服用克唑替尼后副反應(yīng)主要集中在視覺(jué)效應(yīng)、食欲不振、疲倦、肝功能異常、血細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、便秘及腹瀉，患者癥狀群主要有疲乏、睡眠不安、苦惱、食欲差、惡心、嘔吐；程度均為輕度。結(jié)論 通過(guò)電話回訪動(dòng)態(tài)觀察服用克唑替尼60例患者的不良反應(yīng)和對(duì)生活質(zhì)量的影響，及時(shí)提供有效專業(yè)的護(hù)理措施，可以預(yù)防和減輕患者的不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

克唑替尼； 不良反應(yīng)； 癥狀評(píng)估； 護(hù)理

Crizotinib； Adverse effect； Symptom assessment； Nursing

肺癌是全球癌癥中病死率最高的腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC )約占80%[1]。目前晚期NSCLC的一線化療主要以第3代含鉑兩藥方案為主，有效率約30%，而2線化療有效率更低。隨著肺癌驅(qū)動(dòng)基因研究的深入，研究者們相繼發(fā)現(xiàn)了間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)、ROS1、RET 等基因重排在非小細(xì)胞肺癌中的作用[2-3]?？诉蛱婺?crizotinib)可以通過(guò)抑制ALK基因、ROS1基因從而發(fā)揮遏制腫瘤生長(zhǎng)的作用，是第1個(gè)針對(duì)ALK進(jìn)行靶向治療的藥物，用于治療診斷為ALK或ROS1陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者[4]。部分研究顯示:ALK重排陽(yáng)性的NSCLC患者對(duì)克唑替尼有效率達(dá)50%～60%，且大部分患者為2線及以上患者，安全性好。然而克唑替尼是剛進(jìn)入臨床僅1年多的靶向藥物，迄今為止關(guān)于其副作用及相應(yīng)護(hù)理的報(bào)道仍然較少。本文持續(xù)追蹤近一年來(lái)在我科服用克唑替尼的60例患者，觀察其服藥后的療效及副作用，并進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年3月-2015年3月診斷為ALK陽(yáng)性(或者ROS1陽(yáng)性)的非小細(xì)胞肺癌患者60例，男32例，女28例，年齡22～76歲，平均年齡(51±6.1)歲，病理類型均為腺癌，按國(guó)際抗癌聯(lián)盟肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)分為：ⅢB期2例, IV期58例。其中基因突變類型：2例為ROS1融合，58例為EML4-ALK融合。均為放療和(或)化療失敗和(或)初診患者拒絕接受放化療者,均有可測(cè)量病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；知情同意,自愿參加本研究；無(wú)理解障礙；ALK陽(yáng)性(或者ROS1陽(yáng)性)的非小細(xì)胞肺癌患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；有精神疾患；合并嚴(yán)重的心、腎、肝疾??；服藥3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)疾病進(jìn)展或者不能耐受的毒副作用需停用藥者。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查工具 問(wèn)卷由3項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成，包括：(1)病人一般資料：病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入、婚姻狀態(tài)、診斷、確診時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)支付方式、日常照顧者。(2)服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及程度(根據(jù)國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)NCI-CTCAE 4.0[5]判斷不良反應(yīng)分級(jí))包括：視覺(jué)效應(yīng)(閃光、視力模糊、重影)；疲倦；胃腸道不適(惡心、嘔吐、腹瀉、便秘)；食欲不振；肝功能異常；血細(xì)胞減少(白細(xì)胞、血小板)等。(3)肺癌安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI)是美國(guó)德克達(dá)斯州大學(xué)安德森癌癥中心于2000年研制的多癥狀自評(píng)量表，中文版(MDASI-C)第一部分為13個(gè)條目，評(píng)估癌癥患者在過(guò)去24 h中13種癌癥常見(jiàn)癥狀的嚴(yán)重程度；第二部分是6個(gè)條目，主要評(píng)估癥狀對(duì)癌癥患者生活的影響程度。各項(xiàng)內(nèi)容采用數(shù)字評(píng)分法，以0～10分計(jì)分， 10分表示癥狀極其嚴(yán)重，0分表示無(wú)癥狀，MDASI-C內(nèi)部一致性信度：0.84～0.86[6]。本文運(yùn)用MDASI-C第一部分對(duì)患者進(jìn)行癥狀的評(píng)估，內(nèi)容包括：患者發(fā)生氣短、口干、疼痛、嗜睡、健忘、悲傷、麻木、疲乏、食欲差、睡眠不安、苦惱、惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度。

1.2.2 出院宣教及電話隨訪 患者基因配對(duì)成功后即出院口服克唑替尼，指導(dǎo)患者每天定時(shí)口服克唑替尼2次，每次250 mg，連續(xù)給藥，不可中斷。囑患者每月查血常規(guī)及肝腎功能一次，并取得患者同意。出院后接受護(hù)士至少3個(gè)月的電話隨訪，每個(gè)月電話隨訪二次，每次隨訪時(shí)間20～30 min。電話隨訪內(nèi)容包括：(1)患者服藥的依從性。(2)患者服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(3)運(yùn)用MDASI-C對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度(抗癌藥物毒性反應(yīng)分為0～I(xiàn)V度)進(jìn)行毒性評(píng)價(jià)。癥狀群的搜集從服藥后第1個(gè)月開(kāi)始對(duì)患者的生活質(zhì)量應(yīng)用安德森癥狀評(píng)估表進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后第3個(gè)月再次評(píng)價(jià)一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0軟件錄入與分析數(shù)據(jù)。采用構(gòu)成比、標(biāo)準(zhǔn)差、卡方檢驗(yàn)描述性統(tǒng)計(jì)方法分別描述患者的不良反應(yīng)和癥狀得分情況。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理措施 (1)病情觀察：觀察患者服藥后的毒副作用和癥狀評(píng)估。(2)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天定時(shí)口服克唑替尼2次，每次250 mg，連續(xù)給藥，不可中斷，與食物同服或不同服均可。整粒膠囊吞服，不可嚼碎、溶解服用，不可打開(kāi)膠囊，不可與柚子汁、葡萄汁一起服用。(3)飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、高蛋白、低脂、易消化、清淡的食物為主，少量多餐。(4)安全防護(hù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者生活中注意安全，特別是有不良反應(yīng)如視覺(jué)效應(yīng)的患者，注意防止發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、碰傷等意外。(5)休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，若情況允許，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢走等。

2.2 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.2.1 視覺(jué)效應(yīng) 這是克唑替尼的主要不良反應(yīng)[7]。囑患者要減少看電視、讀書、讀報(bào)等用眼過(guò)度的活動(dòng)，減輕眼疲勞?；颊呋顒?dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，地面保持干燥，穿防滑拖鞋，清理走道障礙物，桌椅放置在適當(dāng)?shù)牡胤角也灰穗S意移動(dòng)，日常用品放在隨手易拿取的地方，且不要使用易碎的玻璃制品。有條件的家庭可建議在家中安裝扶手，病人起身活動(dòng)可扶住扶手，避免意外發(fā)生。視覺(jué)的改變是用藥前期一過(guò)性的不良反應(yīng)，可隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)自行緩解。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者均未發(fā)生意外。

2.2.2 消化不良、惡心、嘔吐 評(píng)估患者進(jìn)食情況，幫助其制訂合理的飲食計(jì)劃，配合營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)，每日供給熱量為30～60 J/g，供應(yīng)蛋白質(zhì)1.5 g/kg·d-1，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)含量為20% ～ 30%。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、低脂、易消化、清淡的食物，以半流質(zhì)軟食為主，首選稀粥，加入瘦肉糜、綠葉蔬菜等，若患者嘔吐頻繁應(yīng)暫停飲食，可在嘔吐緩解時(shí)給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐。這些患者均未發(fā)生嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食，若出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食的情況，可去醫(yī)院就診。

2.2.3 腹瀉 可指導(dǎo)患者適當(dāng)改變食物的形態(tài)，食用增加大便體積的食物，如芋頭、山藥等。鼓勵(lì)患者適量飲水，少量多餐。少吃芹菜、香蕉等促進(jìn)腸蠕動(dòng)的食物?？啥噙M(jìn)食溫?zé)?、脂肪含量少的食物，如瘦肉、香菇、西蘭花等。腹瀉每天超過(guò)3次時(shí)，指導(dǎo)患者服用蒙脫石散粉劑沖服，每次1袋，每日3次。若腹瀉嚴(yán)重，應(yīng)去醫(yī)院就診。

2.2.4 便秘 可為患者提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)[8]，每天吃含纖維素較多的蔬菜, 如芹菜、菠菜、韭菜500 g以上；每晚睡前飲用一杯蜂蜜水(250 mL～300 mL溫開(kāi)水加蜂蜜3湯匙或4湯匙)；每天飲水2 500 mL(包括食物含水1 000 mL、開(kāi)水或果汁約1 500 mL), 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)晨起飲用溫開(kāi)水量應(yīng)大于500 mL；適當(dāng)食用花生、芝麻、核桃等含油脂多的堅(jiān)果類食物。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，不要拖延。經(jīng)飲食調(diào)整后便秘沒(méi)有改善，可指導(dǎo)口服杜秘克，大黃蘇打等藥物改善便秘。

2.2.5 血細(xì)胞減少、肝功能異常 患者服藥后每個(gè)月門診隨訪查血常規(guī)和肝功能一次，有兩例患者出現(xiàn)I度白細(xì)胞降低，兩例患者出現(xiàn)I度血小板降低。10例患者出現(xiàn)I度轉(zhuǎn)氨酶升高。患者門診隨訪后均未停藥。白細(xì)胞降低者遵醫(yī)囑予利血生40 mg tid口服；血小板降低者予血寧糖漿10 mL tid口服，囑患者要多臥床休息，減少活動(dòng)，防止擦傷、碰傷等意外，保護(hù)皮膚黏膜的完整。刷牙時(shí)用軟毛牙刷，動(dòng)作要輕柔，勿用牙簽剔牙，避免損傷牙粘膜。飲食上可多食高蛋白、升血細(xì)胞的食物如：瘦肉、山藥、枸杞、紅棗、花生衣、阿膠等。肝功能異常者予阿托莫蘭400 mg tid口服?；颊邔?duì)癥治療后每個(gè)月復(fù)查血指標(biāo)，直至正常后停止對(duì)癥治療。

2.2.6 對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

2.2.6.1 苦惱 這是患者表現(xiàn)出的主要癥狀，由于藥物進(jìn)入臨床不久，還未納入醫(yī)保系統(tǒng)。藥物的價(jià)格昂貴，對(duì)于大部分的家庭經(jīng)濟(jì)壓力很大，很多患者為此苦惱。護(hù)士在回訪中應(yīng)指導(dǎo)家屬多與患者溝通，耐心開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者，由于該藥需要長(zhǎng)期服用，藥物公司規(guī)定連續(xù)服用4個(gè)月的克唑替尼，且疾病有所緩解的患者可在第5個(gè)月開(kāi)始獲得贈(zèng)藥，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6.2 疲乏 可采取以下措施：(1)護(hù)士要鼓勵(lì)患者向家屬傾訴煩惱及情緒，以便于患者的心理問(wèn)題能及時(shí)得到緩解。(2)根據(jù)患者的年齡以及心肺功能等情況綜合身體狀況，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，研究表明 , 有計(jì)劃的有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯地減輕癌因性疲乏。此外,可指導(dǎo)患者通過(guò)自身有意識(shí)、有步驟地對(duì)肌肉反復(fù)進(jìn)行緊張-松弛的循環(huán)練習(xí)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練。(3)指導(dǎo)患者保持充足的睡眠。

2.2.6.3 睡眠不安 告知家屬為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度和濕度適宜，光線調(diào)暗，保持安靜；睡前不可過(guò)度飲水，以免增加夜間如廁次數(shù)；睡前可喝一小杯熱牛奶或者用熱水泡腳促進(jìn)入眠；減少白天睡眠時(shí)間，以免影造成夜間難以入睡。若上述方法無(wú)效，可睡前半小時(shí)口服溫和的助眠藥物如棗仁安神膠囊1～2粒。

3 結(jié)果

3.1 60例患者服用克唑替尼常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有視覺(jué)效應(yīng)。有50例(83.33%)患者服藥后出現(xiàn)了視覺(jué)改變，最早發(fā)生在服藥后第5天。35例患者出現(xiàn)視力模糊和閃光幻覺(jué)；15例患者出現(xiàn)重影。視覺(jué)的改變是用藥前期一過(guò)性的不良反應(yīng)，服藥一個(gè)月后可自行緩解。其他不良反應(yīng)，見(jiàn)表1。

表1 克唑替尼不良反應(yīng)程度分布 例(%)

3.2 其他癥狀程度 利用安德森癥狀評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估后顯示60例患者均未發(fā)生氣短、口干、疼痛、嗜睡、健忘、悲傷和麻木，其他癥狀，見(jiàn)表2。

表2 患者其他癥狀程度分布 例(%)

4 討論

克唑替尼可以有效控制晚期肺腺癌的進(jìn)展，PROFILE1001研究[9]共納入119例患者，克唑替尼組的客觀緩解率(ORR)為61%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為48.1周，而PROFILE1005[10]納入了來(lái)自12個(gè)國(guó)家的136例既往化療失敗的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者(93%的患者至少接受過(guò)2個(gè)以上化療方案的治療)接受克唑替尼治療。結(jié)果顯示，患者ORR為50%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為41.9周。在我們?yōu)槠?年的臨床觀察，60例患者服用克唑替尼后，其中45例 患者生存期均達(dá)1年以上且病情無(wú)進(jìn)展，疾病控制率達(dá)75%。

克唑替尼是剛進(jìn)入臨床僅1年多的靶向藥物?；颊呋驒z測(cè)提示存在ALK、ROS1等基因融合配對(duì)后即可回家口服治療，故臨床上對(duì)于藥物的不良反應(yīng)和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響所知不多。護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行定期的電話回訪追蹤。搜集患者的不良反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，提供相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理建議，完善家庭護(hù)理，增加患者的依從性，提高生活質(zhì)量和治療效果，延長(zhǎng)患者的生命。

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潘曉君(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

李玉梅，E-mail：13917922290@139.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.020

2015-08-30)