集束化護理在小兒肝移植術后腹脹中的應用

鄒潔 沈鳴雁

(1.天津第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

·?？谱o理·

集束化護理在小兒肝移植術后腹脹中的應用

鄒潔1沈鳴雁2

(1.天津第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

目的 探討集束化護理對改善小兒肝移植術后早期腹脹的效果。方法 選擇105例行肝移植的患兒，按照手術日期隨機分為觀察組(55例)和對照組(50例)。觀察組采取集束化護理，對照組采用傳統(tǒng)癥狀護理。觀察比較兩組患兒術后早期腹脹的發(fā)生率、持續(xù)時間、兩組家長喂養(yǎng)知識認知程度的差異，統(tǒng)計護士執(zhí)行集束化護理的依從性。結果 觀察組患兒術后早期腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組家長喂養(yǎng)知識的認知程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。護士對集束化護理認可度高，執(zhí)行依從性良好。結論 運用循證醫(yī)學方法總結整理的集束化護理有助于降低肝移植患兒術后早期腹脹的發(fā)生率，縮短腹脹持續(xù)時間，提高患兒家長術后喂養(yǎng)及護理知識的認知程度，值得臨床推廣。

集束化護理； 肝移植； 小兒； 腹脹； 護理

Cluster-based care； Liver transplantation； Child； Distend； Nursing

隨著移植技術的不斷進步以及免疫抑制藥物的改良，肝移植已成為世界公認的治療小兒終末期肝病唯一有效的根治性方法，術后5年生存率超過 80%[1]。由于小兒消化器官發(fā)育不成熟，移植術后腹脹的發(fā)生率較成人高；持續(xù)腹脹可造成門靜脈、肝動脈血流下降, 影響移植肝的代謝[2]。嚴重時還會導致呼吸功能和腎功能受損[3]。因此，小兒肝移植術后腹脹的預防是護理工作的難點與要點?；仡櫶旖蚴心炒笮推鞴僖浦仓行?013年行肝移植手術的患兒78例，術后出現早期腹脹29例，發(fā)生率37.1%。查閱文獻可知，小兒肝移植術后腹脹的護理報道少，缺乏系統(tǒng)的原因分析和對策。集束化護理是一組以證據為基礎的，針對特定患者群的護理干預措施和保健設施，其共同作用產生的結果明顯好于單項措施的應用，是提高醫(yī)療和護理質量的一種方法[4]。2014年1月-2015年4月，天津某器官移植中心對55例小兒肝移植受體實施了集束化護理，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年4月在天津市某器官移植中心接受肝移植手術的患兒105例。按手術日期順序隨機分為兩組，單號為觀察組55例，采取集束化管理；雙號為對照組50例，采取常規(guī)護理。納入標準：(1)年齡<3周歲。(2)行肝移植手術。排除標準：(1)術前腹腔粘連，存在明顯腹脹。(2)術后出現嚴重腹腔并發(fā)癥如腹腔出血、消化道瘺、腸粘連。(3)術后血流動力學不穩(wěn)定。(4)術后并發(fā)急性排斥反應。兩組患兒的性別、年齡、兒童終末期肝病模型(Pediatricof end-stage liver disease，PELD)評分、既往腹部手術史、肝移植手術方式等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 肝移植術后，護士每2 h檢查患兒腹部體征，聽診腸鳴音，觸診腹肌緊張度，叩診有無鼓音。術后7 d內，每天上午行腹部B超。如腹脹明顯，及時報告醫(yī)生，予開塞露灌腸、西甲硅油口服等。

1.2.2 觀察組 在同對照組病情觀察的基礎上，落實集束化護理。(1)多元化健康教育。根據患兒家長的文化程度、認知需求等開展不同形式健康教育，如提供教育手冊，觀看教育視頻，參與專家講座等，幫助患兒家長在術前了解術后腹脹的原因和危害，掌握正確的喂養(yǎng)方法和配合要點。術后患兒從ICU轉回病房，護士評估家長的認知程度，請1名家長共同參與患兒生活護理，每天記錄《肝移植術后康復手冊》。(2)舒適護理。護士在術前了解患兒的表達方式，向家長學習安撫技巧。術后ICU期間，病床上擺放經消毒處理的日常依賴玩具1件，床邊播放輕柔熟悉的音樂，必要時護士擁抱安撫患兒，減少其情緒波動及哭泣。術后腹帶包扎上緣不超過劍突，腹帶上下緣以能伸進2橫指為宜。在ICU期間使用保護性約束，每小時評估約束的松緊，每4 h放松15～30 min。(3)改良式開塞露灌腸。術后24 h，排除腹腔出血后，每12 h予開塞露灌腸。方法：先將開塞露置于溫水中加溫，再用10 mL注射器抽取開塞露10 mL ，連接一次性頭皮針軟管(剪去針頭)，前端抹凡士林潤滑。護士右手將軟管輕柔地插入患兒肛門5 cm，緩慢注入開塞露，左手按捏雙側臀部防止軟管滑出。密切觀察患兒面色、呼吸等情況。灌腸結束后緩慢拔出軟管。(4)腹部按摩。術后24 h起，每日3次行腹部按摩。護士熱水洗手后，食、中、無名指重疊在患兒臍周，沿著升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸順時針方向予輕輕按摩，持續(xù)5～8 min。(5)飲食護理。術后患兒禁食期間，每6 h予安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，15～20 min/次。腸蠕動恢復后，護士嚴格遵醫(yī)囑喂養(yǎng)患兒。母乳喂養(yǎng)的患兒，請媽媽將母乳擠出，放于奶瓶計量后喂養(yǎng)。每次喂奶后，豎直患兒上身大于60 min。(6)免疫抑制劑護理?？诜﨔K 506膠囊前2 h后1 h禁食禁飲，由護士完成喂藥，保證藥物劑量準確。每周監(jiān)測FK 506藥物濃度3次，維持在8～10 ng/mL。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患兒術后腹脹的發(fā)生率、持續(xù)時間，留置胃管時間，首次排便時間，首次飲水時間。(2)比較兩組家長對術后喂養(yǎng)及護理知識的認知水平。認知程度分級：A明確(Assured)，B模糊(Blurred)，C困惑(Confused)。(3)統(tǒng)計護士對集束化護理方案的執(zhí)行率。執(zhí)行率為執(zhí)行項目數與計劃項目數之比。

2 結果

2.1 兩組患兒腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時間、術后第一次排便時間、胃管留置時間、進奶時間比較 見表2。

表2 兩組患兒腹脹情況、胃管留置、首次排便、飲水的情況比較±s) h

2.2 護士對集束化護理的執(zhí)行率 見表3。

表3 護士對集束化護理的執(zhí)行率(n=55) 例(%)

2.3 兩組患兒家長對喂養(yǎng)及護理知識認知程度比較 見表4。

表4 兩組患兒家長對喂養(yǎng)及護理知識認知程度比較 例

3 討論

3.1 小兒肝移植術后腹脹的原因分析 小兒肝移植術后腹脹的原因常為多種因素同時存在，或相繼出現，或互為因果。(1)基礎疾病的嚴重程度。肝移植前處于終末期肝病，營養(yǎng)狀況差，機體內環(huán)境紊亂。膽道閉鎖患兒大多有葛西手術史，肝門空腸吻合后腹腔粘連嚴重[5]。(2)手術相關因素。麻醉藥物阻斷交感神經沖動的產生和傳導，導致胃腸功能失調，腸蠕動減弱或消失。肝移植術中無肝期門靜脈夾閉會引發(fā)腸壁水腫, 新肝期的液體復蘇治療會造成腹腔內臟器水腫[6]。(3)舒適度下降。肝移植術后因環(huán)境改變、保護性約束、疼痛等原因，導致患兒舒適度下降，以哭鬧為主要表現。長時間哭鬧導致大量空氣進入消化道引發(fā)或加重腹脹，腹脹加重時，患兒哭鬧更加厲害，形成惡性循環(huán)。(4)喂養(yǎng)不當。肝移植術后激素使用導致患兒食欲亢進[7]?；純杭议L喂養(yǎng)知識缺乏，愛兒心切，常擅自增加奶量，加重患兒的胃腸道負擔，導致腹脹。(5)免疫抑制劑的副作用。FK506的胃腸道反應是腹脹、噯氣、食欲下降、嘔吐等。由于小兒肝移植后急性排斥反應發(fā)生率高，免疫抑制劑的單位體質量使用劑量要高于成人，濃度調節(jié)也相對困難[8]。高濃度用藥會誘發(fā)腹脹發(fā)生。

3.2 集束化護理的有效性和安全性分析 小兒肝移植術后腹脹發(fā)生原因具有多樣性和復雜性的特點，單一的干預方法往往不能很好地預防和改善腹脹。因此，采用束化護理更為可行。(1)開塞露的主要成分為50%甘油和少量山梨醇，通過軟化糞便、潤滑腸壁、刺激腸蠕動而促進排便。開塞露導管塑料頭端質地堅硬，改用一次性頭皮針軟管替代能減少肛周黏膜受損的風險。開塞露經溫水預熱后可減輕冰涼的不舒適感。(2)腹部按摩不僅有利于增加促胃液素等激素的釋放，增強小腸吸收功能，還能增強腹壁肌肉和腸道平滑肌張力,刺激腸蠕動[9]。(3)小兒溝通交流障礙，預見性地做好舒適護理對穩(wěn)定地情緒很重要。在ICU期間，通過熟悉的聲音、氣味、觸覺減少環(huán)境改變給其帶來的不安全感。護士正確使用腹帶和保護性約束，在預防傷口裂開和意外拔管的同時可減少不適感。(4)禁食期間，非營養(yǎng)性吸吮不但能緩解患兒因饑餓引發(fā)的焦慮情緒，還能在不增加能量攝取的情況下，加快患兒體質量的增長[10]。恢復進食后，由于激素使用，患兒往往食欲亢進，嚴格的飲食管理和家長健康教育，預防喂養(yǎng)不當導致的消化不良和腹脹奶。(5)FK506為膠囊包裝，患兒無法整粒吞服，而正確的喂藥對維持血藥濃度很重要。由2名護士獨立核對后給藥，將藥粉溶于10 mL 20～30℃的溫水中，用玻璃奶瓶進行喂藥。留置胃管的患兒，注藥后夾閉胃管大于1 h。通過表2結果可以看出，觀察組患兒的腹脹發(fā)生率和持續(xù)時間、恢復飲食時間好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，對肝移植術后患兒實施集束化護理是安全、有效的。

3.3 護士的依從性是集束化護理成功實施的關鍵 護士對集束化護理認知的正確性和操作的規(guī)范性，直接影響干預效果[11]。實施前，護士長根據護士能級特點開展統(tǒng)一的培訓和考核。實施期間，責任組長每天評估各項措施的執(zhí)行率，護士長每周稽查，將存在問題在科務會議上提出，進行持續(xù)質量改進。舉例：在開展最初2個月，由于腹部按摩和開塞露灌腸有診療醫(yī)囑，護士的執(zhí)行率高。但是，舒適護理的執(zhí)行率偏低，尤其集中在夜班時段。對此，科室進行討論，分析原因，制訂改進措施。(1)加強舒適理念的推廣。(2)合理安排護士管床數。(3)夜間組長協助護士一起進行舒適護理，如調暗燈光，播放熟悉的催眠音樂或者媽媽的錄音兒歌。改進后，舒適護理的執(zhí)行率從60%上升到100%。

3.4 開展多元化健康教育，提高家長的認知程度至關重要 研究[12]表明，家長實際參與照護患兒的程度低于他們的期望參與水平，主要原因是對于住院患兒的家長來說，醫(yī)院是一個陌生的環(huán)境，作為相對弱勢的群體，會出現擔憂、恐懼、無助，焦慮和抑郁，并采取不正確的應對方式，需要醫(yī)護人員給提供有關患兒疾病的信息，幫助家長正確參與患兒的照護過程。對此，我們實施了多元化健康教育，幫助家長樹立正確的術后照護認知，掌握配合方法，和護士一起開展患兒的飲食護理、早期活動、促進舒適，最終加速患兒的康復，同時也為出院后開展居家護理打下基礎。

綜上所述，根據小兒肝移植受體的消化道、情智、手術特點，在積極循證的基礎上制訂的集束化護理，每一項措施對患兒腸道功能恢復或改善均有促進作用，共同實施比單獨執(zhí)行更能有效降低腹脹的發(fā)生率和持續(xù)時間，值得臨床推廣使用。在實踐過程中，應注意結合患兒的病情特點，有針對性地開展干預措施，注重護士培訓，加強執(zhí)行率檢查，實施以家庭為中心的健康教育，幫助患兒安全度過圍手術期。

[1] Moon JI，Jung GO，Choi GS，et al.Risk factors for portal vein complications after pediatric living donor liver transplantation with left sided grafts[J].Transplant Proc，2010，42(3)：871-875.

[2] 展淑敏，石英，易建華．肝移植術后早期腹脹的原因及護理干預[J]．全科護理，2011，9(3)：589-590．

[3] 李言平，王志紅．小兒肝臟術后腹脹護理干預與效果評價[J]．護士進修雜志，2009，24(8)：752-753．

[4] Evans AM，Barklam D，Hone K，et al．Reducing pressure damage：care bundles and collaborative elearning[J]．British Journal of Nursing，2013，22(12)：32-38．

[5] 隋曉軍，朱志軍，孫麗瑩，等．Kasai手術對活體肝移植治療兒童膽道閉鎖的影響[J]．中華小兒外科，2014，35(5)：353-357．

[6] Dommergues JP，Letierce A，Gravereau L，et al．Current lifestyle of young adults after liver transplantation during childhood[J]．Am J Transplant，2010，10(7)：1634-1642.

[7] 鄒潔，沈鳴雁．肝移植術后并發(fā)肝動脈血栓與膽漏患兒的護理[J]．中華護理雜志，2015，50(4)：502-504．

[8] 湯曉寅，夏強，張建軍，等．小兒活體肝移植后免疫抑制劑的應用體會[J]．中華器官移植雜志，2102，33(5)：283-286．

[9] 趙潔，施艷．嬰幼兒肝母細胞瘤術后腹脹的護理干預[J]．護士進修雜志，2007，22(23)：2173-2174.

[10] Agostoni C，Buonocore G，Garnielli VP，et al．Enteral nutrient supply for preterm infants;commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J]．J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(1)：85-91．

[11] Thomas EJ.Improving teamwork in healthcare：current approaches and the path forward[J]．Postgrad Med J，2012，88(1039)：647-650．

[12] 李敏，崔文香，謝瑩，等．兒科領域以家庭為中心的護理模式實施現狀研究[J]．中國實用護理雜志，2014，30(30)：39-42.

國家高技術研究發(fā)展計劃項目(編號：2012AA021001)

鄒潔(1977-)，女，天津，本科，主管護師，從事肝移植臨床護理和管理工作

沈鳴雁，E-mail：289155169@qq.com

R657.3，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.015

2015-01-09)