“治愈或存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛中“因果關系”研究

王聰+陳民

[摘要]因果關系是侵權行為的重要構成要件，同時亦是一個哲學范疇，因其的泛化性使各國在理論與實踐中對其的基本含義和判斷標準存在諸多爭議，尤以“治愈或存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛為甚。對這一問題的合理見解，可以傳統(tǒng)因果關系理論為基礎，借鑒域外相關理論與司法實踐，并結合我國當前實際狀況來探索和完善。

[關鍵詞]因果關系；機會喪失理論；“治愈或存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛

在患者選擇訴諸法律來保障自身權利的過程中，有不少是屬于“治愈或存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛案件。此類案件主要是指因為醫(yī)生在治療過程中，存在醫(yī)療過失，致使患者的治愈或存活機會有所喪失。針對此類案件，國外的立法與實踐研究已相對完善和成熟，而我國在這一方面鮮有學者涉及，同時此類案件的可訴性和可獲賠償性不強，故存在著立法與實踐的盲區(qū)。針對這一問題有研究的必要和立論的意義。

“治愈或存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛案件作為侵權損害行為的典型案件，自然滿足侵權行為中的醫(yī)療損害的構成要件。在之前的兩篇拙文中，已就“損害”和“賠償”兩個相關構成要件進行了論述。在此，將就侵權行為的另一構成要件進行立論和闡述。

一、因果關系理論

因果關系作為侵權行為的核心構成要件，對于侵權行為的認定具有十分重要的意義。例如，在侵權行為法上，因果關系就存在著兩種不同的理解，不同的理解也擔當著不同的作用：一方面，它是侵權責任成立的必備要素，是其成立的基礎和出發(fā)點；另一方面，它也起到了一個引導和平衡的作用，是在法律層面上對侵權責任設立更高的標準。在對他人或者對物的內(nèi)在危險的實現(xiàn)造成的損害承擔責任的情形，是指他人的致害行為或者物的內(nèi)在危險之實現(xiàn)與損害之間的內(nèi)在聯(lián)系。傳統(tǒng)理論認為，對因果關系的判斷要從一個整體出發(fā)，不能單獨的將它割裂開來。

關于因果關系的判斷規(guī)則，在大陸法系主要有條件說、相當因果關系說和蓋然因果關系說。

條件說興起于19世紀70年代，最早是由德意志帝國法院刑事部推事弗布里所提出來的，后為德國刑法學者李斯特極力倡導，也是大陸法系最早研究侵權行為因果關系的理論之一。這一理論主要運用于刑法中對刑事犯罪的因果關系的考量，具有適用上的局限。因此，針對諸多的民事侵權案件，許多大陸法系國家開始另尋出路。相當因果關系理論應運而生。

到了19世紀80年代，隨著民事侵權案件的增多，相當因果關系說也應運而生。該學說認為因果關系作為侵權行為的構成要件，并不需要像條件說那樣有著那樣嚴格的推導，只需具備某一事實，然后依據(jù)社會共同經(jīng)驗，如果可以導致與損害事實同樣的結果，那么就可以認定因果關系的成立。這一理論由于更加具備民事侵權的特色，后來逐步傳播開來。但該理論一方面需要準確地認定條件關系和相當性，這就需要法官具有較高的職業(yè)素養(yǎng)；另一方面其自身也有一定局限性。隨后的蓋然性因果關系理論即是對它的補充和完善。

蓋然因果關系說緩解了相當因果關系理論在實踐中模糊、難以操作的難題，它提出了受害人不需要證明加害行為百分百導致?lián)p害結果，也不是像相當說那樣結合社會共同經(jīng)驗，而是論證兩者之間具有一定程度的可能，即可以認為受害人已經(jīng)盡到了證明責任。

我國侵權責任法中規(guī)定的因果關系是指侵權行為作為原因，損害事實是一種客觀結果，它們之間是一種引起與被引起的關系。侵權責任法意義上的因果關系是指那些具有違法性的侵權行為與損害結果之間具有關聯(lián)性。其中，違法性侵權行為又包括過錯責任和無過錯責任行為人采用作為或者不作為的方式，只有這種層面上的因果關系才是確定責任歸屬與責任范圍的必要要件，構成此層面上的因果關系才可以要求責任人承擔相應的責任。

二、傳統(tǒng)因果關系理論的不足

傳統(tǒng)因果關系理論的三大基石是“優(yōu)勢證據(jù)原則”、“必要條件規(guī)則”和“全有或全無規(guī)則”，這些判斷基石解決在一般的侵權問題上沒有重大問題，然而在適用“存活機會喪失”型醫(yī)療糾紛案件中，卻顯得力不從心。因為機會的喪失作為損害，并不像一般損害那樣，實實在在的存在，這種機會的喪失僅僅只是一種可能性。只是可能存在的一個機會喪失掉了，至于這種機會是否一定會存在，卻無法像傳統(tǒng)因果關系那樣有個緊密的論證。受害人對此將無能為力。因為這種機會喪失性案件中受害人只能依據(jù)假設的事實來進行主張，這時受害人所能提供給法官的是假如沒有加害行為，他可能會面臨什么，而不是加害行為實施后，究竟發(fā)生了什么。而由于這種問題又無法通過定性定量的分析來具體闡述，到底存不存在這種可能，存在多大可能，就很難用傳統(tǒng)的因果關系理論解決這種問題。在這種情況下，通過對受害人喪失的機會的價值的衡量，并在此基礎上對受害人予以救濟，是一個適當?shù)倪x擇。

換言之，在傳統(tǒng)的因果關系原則中，不存在“可能”，僅僅有“有”或“無”的因果關系問題。受害人將因為無法證明因果關系的存在而無法維權。而面對高治愈率的疾病，因為醫(yī)生過失，適用傳統(tǒng)因果關系，則有可能出現(xiàn)患者達到過度賠償?shù)膯栴}?，F(xiàn)實中也不乏此類案件，例如在20世紀70年代，在日本就有不少類似案件。那時的日本好多癌癥患者已經(jīng)處于中期或晚期，本身就已經(jīng)難逃死亡的命運，但是醫(yī)方在治療的過程中也存在著過錯和過失。但是作為受害人，自己也清楚地了解最終的死亡與病魔密不可分，醫(yī)方雖存在過錯，若是按照傳統(tǒng)的因果關系理論，這種死亡結果是由癌癥這種病魔導致的，即使醫(yī)方提供適當?shù)闹委?，患者也難逃死亡厄運。因此，事實的因果關系根本無法成立。

三、域外相關司法實踐與經(jīng)驗

針對上述的弊端與不足，各國進行了積極有益的探索。正如上例，日本的部分下級審理裁判案例曾做出大膽的實驗，當醫(yī)療方診斷上發(fā)生不作為式的重大過失，但是又不能確定患者在醫(yī)療方實施了正確的診斷行為時就可以生存的情況下，用“對符合現(xiàn)代醫(yī)療水準的適當診療的期待利益受到侵害”替換損害概念。

英美法系中的因果關系又可以細分為事實上因果關系和法律上因果關系。在確定因果關系時首先從事實上的因果關系出發(fā)，這就要排除其它一切影響因素的干擾，僅僅是對客觀情況進行分析，從而首先確認事實上是否存在因果關系。假如這一步成立，即事實因果關系的的確確是存在的，那么法官就要綜合考慮其它相關因素，包括但不限于風俗習慣、公平正義、行為人的狀況、判例、邏輯甚至政策等，在事實因果關系成立的基礎上進一步考慮法律因素下行為人是否要承擔賠償責任。具體到機會喪失理論中，在何種情況下適用以及如何適用的問題，各國規(guī)定又紛繁復雜。

在美國主要將該理論運用于患者因醫(yī)療方診斷上的重大失誤而失去被治愈的機會從而喪失生命的案件中；而在英國，他們主要將該理論運用于受害人遭受到了經(jīng)濟損失的案件中，比如有因為虛假陳述而喪失了商業(yè)機會的情形，也有因此而喪失勝訴權的；在法國，他們卻認為這普遍適用于上述所有情形的案件。

在英國1995年的一個案例中，原告欲收購甲的公司，可是在與對方簽訂合同的時候忘記了要求甲對公司不存在債務承擔連帶保證的責任，最后，由于在后來的交易中發(fā)現(xiàn)原來公司此前還存在著巨額的債務糾紛，而由于并沒有要求甲承擔連帶保證，因此，原告只能自吞苦水，遭受了重大的經(jīng)濟損失。當時的法院認為，作為一名合格的律師，是有義務給顧客提供合理正確的建議的，假如原告律師提供了正確的建議，原告也就會要求甲提供相應的保證，這樣在后來即使發(fā)現(xiàn)了公司存在巨額的債務，也可以分攤損失，以后也不至于遭受重大的經(jīng)濟損失。因此，原告有權針對該機會的價值得到賠償。

但是在美國的司法實踐活動中，他們并不贊成機會喪失理論在案件中的運用。然而實際上，當發(fā)生受害人已經(jīng)實際受到了損害而事實表明該損害在未來有可能繼續(xù)存在的情形時，法官更偏向于適用該理論。

四、結語

上述對于傳統(tǒng)因果關系理論的分析以及域外理論與實踐的論斷為“機會喪失”型醫(yī)療糾紛問題中因果關系的認定提供了一定的參考和借鑒。在我國現(xiàn)行的侵權責任法模式下引進機會喪失理論，可以使該理論和現(xiàn)有的“全有或全無”規(guī)則并存，在一般認定基礎上，根據(jù)原因力來具體判斷責任大??；至于原因力的區(qū)別，可借鑒比例關系說的比例大小，并結合具體情形加以認定；在舉證責任的問題上，由醫(yī)療機構來論證何種程度上才可以排除因果關系的應用；同時，賦予患者一定范圍內(nèi)的選擇權，患者根據(jù)自己的具體情況，決定選擇訴機會喪失損害賠償還是選擇以“最終損害”作為損害結果，依據(jù)傳統(tǒng)侵權“全有或全無”規(guī)則進行訴訟。當然，不同的訴訟模式對應的訴訟理由、因果關系、舉證責任、賠償計算皆有不同，當事人須慎重選擇。