不同方式治療兒童輕中度哮喘的療效及安全性觀察

馬曉鵬 郝婷婷 郝莉霞 劉世平

不同方式治療兒童輕中度哮喘的療效及安全性觀察

馬曉鵬 郝婷婷 郝莉霞 劉世平

目的 探討規(guī)范使用舒利迭、孟魯司特及不規(guī)范用藥治療兒童輕中度哮喘的療效及安全性。方法選取2013年6月至2014年6月收治的輕中度哮喘患兒120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組40例。A組和B組分別按照全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化舒利迭和孟魯司特治療，C組僅在有癥狀時(shí)，短期吸入丙酸氟替卡松。觀察治療后6、12、18個(gè)月肺功能和氣道高反應(yīng)性改善情況、癥狀控制情況、治療費(fèi)用及安全性。結(jié)果A組和B組治療后6、12、18個(gè)月肺功能指標(biāo)均較基線值明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12、18個(gè)月，A組的氣道高反應(yīng)性明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組各項(xiàng)指標(biāo)均較基線無(wú)明顯改善(P>0.05)；A組和B組的輕度咳喘發(fā)作、急診輸液及住院人次所占比例均顯著低于C組(P<0.05)；治療18個(gè)月后A組急診輸液和住院人次所占比例顯著低于B組(P<0.05)。3組在身高增長(zhǎng)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論規(guī)范化使用舒利迭和孟魯司特均可有效控制兒童哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)性，改善肺功能。舒利迭在減輕氣道高反應(yīng)性方面優(yōu)于孟魯司特。

哮喘；兒童；舒利迭；孟魯司特；規(guī)范化治療

兒童期是哮喘發(fā)作的敏感階段，對(duì)兒童的成長(zhǎng)發(fā)育有較為深遠(yuǎn)的影響[1]。由于哮喘是一種呼吸道慢性炎癥性疾病，因此吸入用糖皮質(zhì)激素(ICS)成為治療哮喘的有效藥物[2]。2008 年我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》中也明確將 ICS作為哮喘控制性藥物的首選[3]。但由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，很多家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用 ICS 的安全性存在疑問(wèn)，希望找到療效好且不良反應(yīng)少的控制方法[4]。本研究觀察規(guī)范使用舒利迭、孟魯司特及不規(guī)范用藥治療兒童輕中度哮喘的療效及安全性，希望能為兒童哮喘的治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月我院收治的輕中度哮喘患兒120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)病情分級(jí)為輕中度；(3)入選前無(wú)急性呼吸道感染；(4)治療前3個(gè)月未使用糖皮質(zhì)激素(ICS)、β2 受體激動(dòng)劑及白三烯受體拮抗劑；(5)無(wú)其他慢性心肺疾病及其他全身疾??；(6)患兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)。3組患兒在性別比、年齡、身高、體重及肺功能等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般資料方面比較 n=40

1.2 方法

1.2.1 治療方法:A組患兒按照全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)方案吸入沙美特羅替卡松干粉劑(商品名：舒利迭，生產(chǎn)廠家：葛蘭素史克公司；規(guī)格：每吸含沙美特洛50 mg、丙酸氟替卡松100 μg)，每次1吸，每天2次，治療6個(gè)月后臨床癥狀及肺功能改善者減量1/4，治療12個(gè)月后根據(jù)病情再減量1/4。B組患兒給予孟魯司特鈉(商品名：順爾寧，生產(chǎn)廠家：默沙東公司，規(guī)格：5 mg/片)，口服，每晚1次，<6 歲患兒 每次4 mg，≥6 歲患兒每次 5 mg，治療6 個(gè)月后改為隔日晚口服1 次，連用 1 年。 C組患兒僅在有癥狀時(shí)，給予丙酸氟替卡松 (商品名：輔舒酮；生產(chǎn)廠家:葛蘭素史克公司，每吸125 μg),125 μg,每天2次，連用2～3周。觀察期間哮喘急性發(fā)作時(shí)酌情給予吸入性沙丁胺醇、布地奈德或靜脈使用茶堿類和激素。

1.2.2 觀察指標(biāo):觀察治療后6、12、18個(gè)月肺功能和氣道高反應(yīng)性改善情況、治療費(fèi)用及安全性。肺功能檢查采用 Master Screen肺功能測(cè)試系統(tǒng)(德國(guó)JAEGER公司生產(chǎn))。檢查前8 h內(nèi)不使用支氣管擴(kuò)張劑，保持上呼吸道通暢通。記錄FEV1%、PEF%、結(jié)果(連續(xù)做3次測(cè)試，取最佳結(jié)果)。氣道高反應(yīng)性觀察采用肺功能激發(fā)試驗(yàn)，具體如下:分別霧化吸入0.5、2、8、16 mg/L的乙酰甲膽堿，若FEV1下降>20%，分別定義為激發(fā)試驗(yàn)重度、中度、輕度及極輕度陽(yáng)性。癥狀控制情況：哮喘急性發(fā)作次數(shù)和程度、因哮喘急診輸液人次及住院人次。安全性觀察指標(biāo):記錄18個(gè)月時(shí)患兒身高、體質(zhì)量較治療前增長(zhǎng)情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后肺功能比較 3組治療前肺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組治療后6、12、18個(gè)月FEV1%、PEF%均較基線值明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后A、B組間的FEV1%、PEF%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A、B組的FEV1%、PEF%均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組治療后6、12、18個(gè)月FEV1%、PEF%較基線值無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

組別治療前治療后6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月A組78.98±10.5794.35±8.56103.47±12.42107.24±13.39B組80.57±9.5298.98±9.62105.32±12.88106.32±12.47C組81.34±11.6785.13±11.5284.39±10.2686.47±11.24F值5.34222.48232.38545.405P值0.3710.0020.0010.000

組別治療前治療后6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月A組80.32±11.2399.38±9.82106.42±12.12106.98±13.21B組81.43±10.45101.02±10.64105.98±12.93107.34±13.75C組79.31±11.2484.83±8.5483.11±10.0981.21±11.05F值5.09225.23032.48342.483P值0.3920.0010.0000.000

2.2 治療前后A、B組氣道高反應(yīng)性比較 經(jīng)Radit分析，治療后6個(gè)月2組的氣道高反應(yīng)性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)Radit分析，治療后12、18個(gè)月，A組的氣道高反應(yīng)性明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組各項(xiàng)指標(biāo)均較基線無(wú)明顯改善(P>0.05)。見(jiàn)表4～6。

表4 治療后6個(gè)月A、B組氣道高反應(yīng)性比較 n=40,例(%)

2.3 3組臨床癥狀控制情況比較 A組和B組的輕度咳喘發(fā)作、急診輸液及住院人次所占比例均顯著低于C組(P<0.05)；治療18個(gè)月后A組急診輸液和住院人次所占比例顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表5 治療后12個(gè)月A、B組氣道高反應(yīng)性比較 n=40,例(%)

表6 治療后18個(gè)月A、B組氣道高反應(yīng)性比較 n=40,例(%)

表7 3組臨床癥狀控制情況 n=40,%

注：與C組比較,*P<0.05；與B組比較,#P<0.05

2.4 3組治療費(fèi)用及安全性比較 A、B、C組的平均治療費(fèi)用分別為(1 947.34±110.25)元，(2 432.36±123.27)元，(712.35±43.27)元，A、B組明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患兒的身高的年增長(zhǎng)速度均在正常范圍內(nèi)，其中身高年增長(zhǎng)度分別為(6.77±2.16)cm/年、(6.94±2.19)cm/年、(7.03±2.32)cm/年，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。A組有1例患兒出現(xiàn)聲音嘶啞，B組有分別有1例患兒出現(xiàn)輕微腹痛及食欲減退，通過(guò)強(qiáng)調(diào)漱口后上述癥狀消失。

3 討論

哮喘病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，目前其機(jī)制尚未完全清楚，但其作為一種慢性炎癥性疾病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)[5]。因此抗炎治療成為哮喘治療的關(guān)鍵[6]。吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是有效的抗炎藥物，是治療持續(xù)性哮喘的首選氣道抗炎藥[7]。GINA推薦ICS做為哮喘控制治療的一線用藥[8]。ICS可抑制炎癥細(xì)胞的活化遷移，同時(shí)還能啟動(dòng) β2受體基因，增強(qiáng)呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成以及肺泡細(xì)胞膜上β2腎上腺素能受體的轉(zhuǎn)錄，抑制β2受體的下調(diào)，因此 ICS 聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)治療支氣管哮喘是具有協(xié)同作用的，可提高治療效果[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)LCS聯(lián)合LABA對(duì)于哮喘的預(yù)防和管理非常重要，可起到節(jié)省激素用量及預(yù)防β2受體敏感性降低的雙重作用[10]。沙美特羅替卡松干粉劑，是最常用的LCS和LABA聯(lián)合用藥方式。本研究A組患兒采用沙美特羅替卡松干粉劑治療，結(jié)果顯示：治療后6、12、18個(gè)月患兒的肺功能較基線值顯著改善，臨床癥狀控制情況良好，均明顯優(yōu)于C組，并且發(fā)現(xiàn)在治療后12、18個(gè)月A組患兒氣道高反應(yīng)性低于B組患兒，治療后18個(gè)月A組急診輸液和住院人次比例低于B組，提示LCS聯(lián)合LABA可更好減輕氣道高反應(yīng)性，改善肺功能，控制兒童哮喘臨床癥狀。陳聯(lián)輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)LCS聯(lián)合LABA可降低哮喘患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)，降低兒童哮喘測(cè)試(C-ACT)評(píng)分水平，改善肺功能，控制臨床癥狀，與本研究結(jié)果基本一致。

研究發(fā)現(xiàn)半胱氨酸白三烯是哮喘發(fā)病機(jī)制中重要的炎癥介質(zhì)，其可刺激支氣管粘膜分泌粘液，降低纖毛清除能力，增加血管的通透性，促進(jìn)局部水腫形成[12]。同時(shí)半胱氨酸白三烯具有吸引EOS在肺內(nèi)趨化及較強(qiáng)支氣管收縮作用[13]。研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞分化早期，半胱氨酸白三烯可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分化為Th2淋巴細(xì)胞，從而擴(kuò)大Th2淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)，加重哮喘發(fā)作[14]。孟魯司特是目前臨床常用的白三烯受體拮抗劑(LTRA)，可可競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用，從而抑制白三烯引起的氣道炎性反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示B組患兒治療后6、12、18個(gè)月肺功能較基線值明顯改善，臨床癥狀控制優(yōu)于C組，說(shuō)明孟魯斯特可改善哮喘患兒肺功能，控制哮喘癥狀。但在改善氣道高反應(yīng)性方面比沙美特羅替卡松干粉劑差。

盡管近年來(lái)激素使用的健康教育得到不斷推廣，但仍有許多哮喘患兒家長(zhǎng)對(duì)激素使用的存在疑慮，擔(dān)心激素使用會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。目前，對(duì)ICS是否會(huì)影響患兒的身高增長(zhǎng)尚存在一定的爭(zhēng)議。孥椿蔣等[16]研究報(bào)道哮喘患兒吸入丙酸氟替卡松2年，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒平均身高增長(zhǎng)比服用安慰劑的對(duì)照組患兒低0.7 cm。而顏衛(wèi)紅等[17]報(bào)道哮喘患兒吸入激素治療1年半，其身高和體重生長(zhǎng)速率在正常范圍內(nèi)，與本研究結(jié)果相一致。但本研究隨訪時(shí)間僅18個(gè)月，尚需繼續(xù)隨訪觀察。另外，由于哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范治療，因此治療費(fèi)用也成為家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)雖然規(guī)范性治療的A組和B組患兒的年平均花費(fèi)要高于不規(guī)范治療的C組，但是總體花費(fèi)并不高，一般家庭均能承受。

綜上所述，規(guī)范化使用舒利迭和孟魯司特均可有效控制兒童哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)性，改善肺功能。舒利迭在減輕氣道高反應(yīng)性方面優(yōu)于孟魯司特。兒科醫(yī)師注重對(duì)患兒家屬的健康教育和宣傳，提高患兒用藥的依從性，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療，以獲得更好的臨床療效。

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Therapeutic effects and safety of different ways in treatment of mild or moderate asthma in children

MAXiaopeng,HAOTingting,HAOLixia,etal.

DepartmentofPediatrics,AffiliatedHospitalofYan’anUniversity,Shanxi,Yan’an716000,China

Objective To investigate the therapeutic effects and safety of routine seretide, routine montelukast and non-normalization medication on mild or moderate asthma in children.Methods One hundred and twenty children patients with mild or moderate asthma who were admitted and treated in our hospital from June 2013 to June 2014 were divided into group A,group B and group C according to random number table,with 40 patients in each group. The patients in group A and group B were treated respectively by routine seretide or routine montelukast according to GINA standards,however,the patients in group C were treated by short-term inhalation of fluticasone propionate only when they had symptoms. The improvement state,symptom controlling status,treatment expense and safety were observed and compared among the three groups on 6m,12m,18m after treatment.Results On 6m,12m,18m after treatment the lung function indexes in group A and group B were significantly improved,as compared with baseline value (P<0.05),however, there were no significant differences between group A and group B (P>0.05). On 12m,18m after treatment the airway hyperresponsiveness in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05), however, the indexes in group C were not obviously improved,as comapred with baseline value (P>0.05). The incidence rates of mild cough asthma attacks, emergency infusion and hospitalization person-time in group A and group B were significantly lower than those in group C (P<0.05), moreover, after 18-month treatment,the incidence rates of emergency infusion and hospitalization person-time in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05). Besides there was no significant difference in the speed of growth in stature among the three groups (P>0.05).Conclusion The normalization application of seretide and montelukast can effectively control asthma symptoms in children,relieve airway hyperresponsiveness,improve lung function.Moreover seretide is superior to montelukast in relieving airway hyperresponsiveness.

asthma; children; seretide; montelukast; standardized treatment

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.010

716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(馬曉鵬、郝莉霞、劉世平)，消化內(nèi)科(郝婷婷)

郝婷婷，716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；

E-mail：ht-1951@shou.com

R 256.12

A

1002-7386(2016)24-3720-04

2016-05-24)