機器人手術治療子宮內膜癌合并肥胖

龔 靜 王 楠 王 敏 溫 娜 邊立華 葉明俠 孟元光

·臨床論著·

機器人手術治療子宮內膜癌合并肥胖

龔 靜①王 楠②王 敏②溫 娜②邊立華②葉明俠②孟元光②*

目的 探討達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌合并肥胖患者(BMI≥28)的可行性和安全性。方法選取2013年1月～2015年12月73例子宮內膜癌，其中27例BMI≥28行機器人手術(機器人組)，46例BMI<28行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，比較2組術中、術后情況。結果2組手術時間[(239.4±40.7)min vs.(233.0±52.5)min,t=0.544,P=0.588]、術中出血量[(136.1±85.0)ml vs.(121.7±76.3)ml,t=0.746,P=0.458]、盆腔淋巴結切除數(shù)[(23.1±9.8)枚 vs.(20.9±12.0)枚,t=0.807,P=0.422]、腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)[(2.1±1.3)枚 vs.(2.3±1.7)枚,t=-0.527,P=0.600]、總淋巴結切除數(shù)[(24.4±11.1)枚 vs.(22.4±13.5)枚,t=0.651,P=0.517]和術中輸血率[18.5%(5/27) vs.19.6%(9/46)，χ2=0.012,P=0.913]均無統(tǒng)計學差異。2組術后早期 [18.5%(5/27) vs.19.6%(9/46)，χ2=0.012,P=0.913]、晚期并發(fā)癥發(fā)生率[3.7%(1/27)vs. 4.3%(2/46),χ2=0.000,P=1.000]和住院時間[(19.8±6.3)d vs.(18.7±6.2)d,t=0.727,P=0.469]無統(tǒng)計學差異。結論達芬奇機器人手術系統(tǒng)行子宮內膜癌分期手術治療子宮內膜癌合并肥胖安全、可行。

達芬奇機器人； 腹腔鏡； 子宮內膜癌； 肥胖； 子宮內膜癌分期術

子宮內膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率僅次于宮頸癌，居第2位[1]。肥胖是子宮內膜癌患者的重要危險因素，>75%子宮內膜癌患者合并肥胖[2]。腹腔鏡手術治療子宮內膜癌已被證明比開腹手術更有優(yōu)勢，并作為子宮內膜癌分期手術的標準術式被廣泛接受[3]。然而對于子宮內膜癌合并肥胖患者，腹腔鏡手術仍面臨很多技術挑戰(zhàn)，在擺體位、建立氣腹、暴露術野等方面都存在不同程度困難。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有符合人體工程學設計的醫(yī)生操控系統(tǒng)，床旁機械臂系統(tǒng)可實現(xiàn)機械臂的同步操控，同時搭載系統(tǒng)核心處理器和三維立體高清的成像系統(tǒng)。該手術系統(tǒng)將先進科技融入微創(chuàng)手術平臺，可以很大程度上克服肥胖為子宮內膜癌分期手術帶來的困難[4]。本研究回顧性比較機器人手術與腹腔鏡手術治療不同BMI子宮內膜癌，旨在探討機器人子宮內膜癌分期手術治療子宮內膜癌合并肥胖(BMI≥28)的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院2013年1月～2015年12月73例子宮內膜癌分期手術，根據(jù)WHO對于肥胖定義標準，27例BMI≥28行機器人手術(機器人組)，46例BMI<28行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。所有患者術前診斷性刮宮術病理為子宮內膜癌。2組年齡、腹部手術史和FIGO分期無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：①術前診斷性刮宮術病理為子宮內膜癌。②術中全面探查腹腔內臟器，對可疑病變取樣病理檢查，子宮切除標本術中常規(guī)剖探，確定基層侵犯深度，必要時行冰凍切片檢查，以進一步確定手術范圍。③Ⅰ期患者行筋膜外全子宮及雙附件切除術，有下列情況之一者，行盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結取樣：a.可疑的盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移；b.特殊病理類型，如漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；c.子宮內膜樣癌G3；d.基層浸潤深度≥1/2；e.癌灶累及面積超過50%。Ⅱ期行改良廣泛性子宮切除術及淋巴附件切除術，同時行盆腔淋巴結切除術及腹主動脈旁淋巴結取樣。Ⅲ、Ⅳ期手術個體化，以切除肉眼可見病灶為目的，手術范圍也與卵巢癌相同，進行腫瘤細胞減滅術。排除標準：①重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法耐受子宮內膜癌分期術者；②其他有手術禁忌情況。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1．2.1 術前評估 術前與患者及家屬詳細講解機器人手術與腹腔鏡手術情況，均簽署知情同意書，同時考慮機器人手術系統(tǒng)的可用性和術者偏好。體格檢查(包括婦科查體)、術前常規(guī)血清學檢查(血常規(guī)、生化、凝血功能、血型、血清八項和腫瘤標志物)、影像學檢查(超聲、盆腔CT/MRI)評估病情。

1.2.2 機器人手術

采用美國達芬奇機器人手術系統(tǒng)。①立體目鏡和成像系統(tǒng)：能夠提供連續(xù)的三維高清影像，由以下幾部分組成：核心處理器，即系統(tǒng)的中央處理器；光源，即內鏡視野的光線來源；鏡頭具有三維高清、60°廣角視野，連接12 mm 0°或30°內鏡，可將手術野放大6～10倍，提供三維高清圖像。②操作手柄：根據(jù)人體工程學設計的操控手柄操控感覺自然舒適，并能過濾震顫，手術醫(yī)生通過操作手柄控制Endowrist器械和鏡頭視野。操作手柄上的動作能夠完全精確復制在床旁機械臂系統(tǒng)的機械臂上。③腳踏板：整合包括切換器械臂、離合器、鏡頭控制和電刀控制功能等多種控制功能。④床旁機械臂系統(tǒng)：器械臂上裝配Endowrist器械，鏡頭臂上裝配鏡頭，Endowrist器械擁有獨特的可轉腕結構，具有7個自由度。

穿刺孔位置：臍上四橫指處放置一次性12 mm trocar，置入30°內鏡，左、右中上腹放置8 mm trocar，距觀察孔約8～10 cm，3個穿刺孔形成一個弧形，避免機械臂在操作時相互干擾。術中右臂安裝Endowrist單極電凝剪(Monopolar Carved Scissors)，左臂安裝Endowrist雙極電凝鉗(Maryland Bipolar Forceps)。具體手術步驟：①近宮角處凝扎雙側輸卵管(防止術中操作時腫瘤組織進入盆腹腔)；②處理圓韌帶及骨盆漏斗韌帶；③打開后腹膜，依次切除腹主動脈旁淋巴結、盆腔各組淋巴結；④向下逐步凝切宮旁組織，處理子宮動脈；⑤打開子宮直腸反折腹膜；⑥打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱；⑦處理雙側主骶韌帶和剩余宮旁組織；⑧環(huán)形切開陰道壁，經(jīng)陰道取出切除之子宮、雙側附件和淋巴組織，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端；⑨腹壁放置引流管記錄引流量，常規(guī)留置尿管。

1.2.3 腹腔鏡手術 具體操作方法見文獻[5]。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮開始，到術畢腹部切口縫合為止)、術中出血量(以手術記錄單為準)、盆腔淋巴結切除數(shù)、腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)、總淋巴結切除數(shù)、術中并發(fā)癥、術中轉開腹率、術后早期并發(fā)癥(術后30 d內)、術后晚期并發(fā)癥(術后>30 d)、住院時間(出院標準：體溫正常，飲食睡眠二便可，下地活動好，無明顯不適主訴)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組手術時間、術中出血量、盆腔淋巴結切除數(shù)、腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)、總淋巴結切除數(shù)和術中輸血率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。機器人組1例術中轉開腹是由于機器人手術系統(tǒng)機械手臂發(fā)生故障，腹腔鏡組1例中轉開腹手術因腫瘤累及腸道，且盆腔重度粘連，2組術中轉開腹率無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。機器人組1例血管損傷，腹腔鏡組2例血管損傷，術中進行血管縫合修補；機器人組1例膀胱損傷，術中修補，腹腔鏡組1例輸尿管損傷請泌尿外科術中會診并行部分輸尿管切除及輸尿管膀胱移植術；2組術中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。機器人組術后早期并發(fā)癥：3例淋巴囊腫，1例膀胱陰道漏，1例術后感染；腹腔鏡組術后早期并發(fā)癥：5例淋巴囊腫，2例輸尿管陰道漏，1例殘端裂開，1例術后發(fā)熱。術后早期并發(fā)癥淋巴囊腫、淋巴漏請理療科會診行理療促進淋巴管側支循環(huán)恢復，同時囑病人禁食水，減少淋巴液產生，促進愈合。術后晚期并發(fā)癥：機器人組1例為盆腔淋巴囊腫(直徑7 cm)，定期復查未見明顯改變；腹腔鏡組2例為輸尿管漏，1例置入雙J管，癥狀緩解，另1例雙J管置入失敗，行腎盂造瘺術，術后3個月行輸尿管部分切除術及輸尿管膀胱移植術。2組術后早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間無統(tǒng)計學差異(表2)。術后病理為子宮內膜癌。

表2 2組術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將肥胖定義為“可能損害健康的異?；蜻^量脂肪堆積”[6]。在美國，每年約28萬人因肥胖導致死亡，肥胖已成為僅次于吸煙的第二大最常見的可預防死因[7]。我國成年人BMI劃分標準為:體重過輕(BMI<18.5)；體重正常(18.5≤BMI<24)；超重(24≤BMI<28)；肥胖(BMI≥28)[8]。子宮內膜癌患者常合并肥胖甚至重度肥胖，肥胖與很多疾病相關，如糖尿病、原發(fā)性高血壓和冠心病等，因此，隨著BMI升高，子宮內膜癌合并肥胖患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和手術危險性也相應增加，如阻塞性睡眠呼吸暫停、心律失常、急性冠狀動脈綜合征、靜脈血栓栓塞等事件發(fā)生率升高[9]。傳統(tǒng)腹腔鏡子宮內膜癌分期手術中，肥胖病人帶來很多挑戰(zhàn)，在擺體位、建立氣腹、暴露術野等方面均存在困難。重度肥胖患者肥厚的腹壁在進行腹部穿刺建立氣腹過程中常遇到困難；在肥厚腹壁條件下放置trocar，易導致腹腔鏡手術器械操作角度和范圍受限，使腹腔鏡手術無法精準操作；氣腹建立后在推開腸管暴露術野時也會遇到困難,尤其在重度肥胖患者腹主動脈旁淋巴結切除術中，扶鏡手往往無法以滿意的角度為術者提供良好術野。上述原因導致子宮內膜癌合并肥胖病人常無法完成滿意的腹腔鏡分期手術。此外，肥胖患者進行開腹手術也會增加風險，如術后切口感染，筋膜裂開，術后恢復時間延長，并且增加潛在危及生命的靜脈血栓風險[10]。

達芬奇手術系統(tǒng)具備三項核心價值：①更先進的臨床手術治療能力，能有效改善患者預后；②流水線式設計的系統(tǒng)方便手術室團隊操作；③多種擴展功能使手術室設備一體化[11]。該系統(tǒng)進一步拓展微創(chuàng)技術在復雜手術中的應用范圍，在諸多重要方面加強了臨床治療能力，適用于子宮內膜癌合并肥胖及重度肥胖病人。符合人體工程學設計的醫(yī)生操作系統(tǒng)使手術醫(yī)生能達到視覺和動作的高度統(tǒng)一，系統(tǒng)操作過程與術者熟悉的開腹手術過程相似，指尖控制的操作手柄將醫(yī)生手部動作傳導到機械臂上，按比例縮小移動幅度使手術動作更精準，并且能濾除手部的震顫。機器人系統(tǒng)通過先進的Remote center技術使機械臂的活動范圍和精準度大大優(yōu)于腹腔鏡。Remote center技術能夠使肥胖患者的腹壁對trocar的影響減到最小，醫(yī)生在控制手術器械和雙目內鏡在手術區(qū)域里移動的同時，使手術器械外加在病人腹壁的牽拉力量達到最小，同時也將trocor切口的損傷減到最小[12]。Endowrist器械擁有獨特的可轉腕結構，其7個自由度比人手更加靈活，使醫(yī)生能更靈巧地操作控制手術器械，達到精細切除的目的[13]。機器人的三維立體高清成像系統(tǒng)能夠解決腹腔鏡手術中術野不滿意的問題，鏡頭套裝包括三維立體高清鏡頭及12 mm三維立體內鏡。內鏡可將術野放大6～10倍，鏡頭可提供60°廣角視野和多種畫面顯示比例，并可以2倍或4倍放大[14]。

本研究中機器人手術與腹腔鏡手術術中、術后指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可見，機器人子宮內膜癌分期術對肥胖患者并不增加手術時間和術中出血量，淋巴結切除數(shù)目也與BMI正?；颊呦嗨?，2種手術方式治療效果相當。機器人手術系統(tǒng)的應用拓寬了婦科腫瘤微創(chuàng)手術指征，為更多子宮內膜癌合并肥胖患者(很多只能依靠開腹手術或放療進行治療)提供微創(chuàng)手術機會。肥胖患者更易出現(xiàn)淋巴囊腫和淋巴漏，術后注意積極預防和管理，在泌尿系損傷方面，肥胖患者術中的暴露和操作難度均會增大，機器人手術系統(tǒng)可以在一定程度上進行彌補。需要注意的是，術前應完善檢查，充分評估患者病情，了解合并癥情況，請心內科、內分泌科等相關科室會診排除手術禁忌，制定圍術期管理計劃[15]。術者應具備嫻熟的機器人手術技術和豐富的婦科惡性腫瘤手術經(jīng)驗。在此基礎上施術，子宮內膜癌合并肥胖患者行機器人子宮內膜癌分期手術是安全可行的[16]。本研究欠缺術后長期隨訪資料，機器人手術系統(tǒng)應用于子宮內膜癌手術在國內開展時間不長，圍術期管理積累了一定經(jīng)驗，但遠期隨訪結果仍有待補充。

達芬奇手術系統(tǒng)是目前全世界最先進的微創(chuàng)的手術平臺。該系統(tǒng)整合了三維立體高分辨率影像、可轉腕手術器械以及直覺同步操控技術，使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術技術的限制，也使更多復雜的手術能以微創(chuàng)方式開展。本研究結果表明機器人分期手術治療子宮內膜癌合并肥胖是安全、可行的。

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(修回日期：2016-07-15)

(責任編輯：李賀瓊)

Robotic Surgery in the Treatment of Endometrial Cancer with Obesity

GongJing①,WangNan②,WangMin②,etal.

①DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China;②DepartmentofObstetricsandGyneology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of robotic surgery for endometrial cancer complicated with obesity (BMI ≥ 28). Methods A total of 73 patients with endometrial cancer enrolled in Chinese PLA General Hospital during the period from January 2013 to December 2015 were identified. They were divided into either observation group (BMI≥28,n=27) performed by robotic surgery or control group (BMI<28,n=46) performed by traditional laparoscopic surgery. The clinical features,intraoperative and postoperative parameters of the two groups were compared. Results No significant differences were detected between the two groups in the operation time [(239.4±40.7) min vs. (233.0±52.5) min,t=0.544,P=0.588],bleeding volume [(136.1±85.0) ml vs. (121.7±76.3) ml,t=0.746,P=0.458],pelvic lymph node resection (23.1±9.8 vs. 20.9±12.0,t=0.807,P=0.422),para-aortic lymph node resection (2.1±1.3 vs. 2.3±1.7,t=-0.527,P=0.600),total lymph node resection (24.4±11.1 vs. 22.4±13.5,t=0.651,P=0.517),and intraoperative blood transfusion rate [18.5% (5/27) vs. 19.6% (9/46),χ2=0.012,P=0.913]. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of the rate of early postoperative complications [18.5% (5/27) vs. 19.6% (9/46),χ2=0.012,P=0.913] and late postoperative complication rate [3.7% (1/27) vs. 4.3% (2/46),χ2=0.000,P=1.000],as well as the hospitalization days [(19.8±6.3) d vs. (18.7±6.2) d,t=0.727,P=0.469]. Conclusion As compared with traditional laparoscopic surgery,the da Vinci robotic surgery system is safe and reliable and can overcome some of the challenges posed by the use of laparoscopy in endometrial cancer patients with obesity.

da Vinci robot; Laparoscope; Endometrial cancer; Obesity; Endometrial cancer staging

*通訊作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com

①(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產科，北京 100029)

②(解放軍總醫(yī)院婦產科，北京 100853)

A

1009-6604(2016)08-0685-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.04

2016-05-03)