經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油治療無(wú)復(fù)流的研究

陳翔 馬麗萍?

經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油治療無(wú)復(fù)流的研究

陳翔 馬麗萍?

目的觀察經(jīng)微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)注射硝酸甘油治療ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)中出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象的療效。方法回顧分析2011年6月至2015年6月期間STEMI急診PCI時(shí)出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流患者26例。其中13例術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班10μg/kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h。另13例PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班10μg/kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的血管中遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg。5min后造影觀察無(wú)復(fù)流血管TIMI血流和TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）心肌組織灌注恢復(fù)情況，觀察PCI手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間。結(jié)果冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端加用硝酸甘油組TIMI＞Ⅱ級(jí)血流及TMPG＞Ⅱ級(jí)心肌灌注獲得率均高于單純替羅非班處理組（P=0.03和P=0.047）。手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間加用硝酸甘油組明顯低于替羅非班對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論STEMI者急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班的同時(shí)，經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)注射硝酸甘油能增加無(wú)復(fù)流后冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，并減少手術(shù)和X線暴露時(shí)間。

無(wú)復(fù)流 微導(dǎo)管 硝酸甘油 急性心肌梗死

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的首選方法。但STEMI急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流（no reflow）現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)10%～40%［1］。術(shù)中出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”的患者，其住院病死率和心肌梗死再發(fā)率較明顯高于未發(fā)生無(wú)復(fù)流的患者［2］。如何預(yù)防和處理無(wú)復(fù)流是提高急診PCI救治率重要課題。本文回顧性分析在PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向無(wú)復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油對(duì)靶血管TIMI血流的影響。并與常用的單純向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班相比較，旨在探討在使用替羅非班的同時(shí)向血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油治療無(wú)復(fù)流的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2014年6月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI患者行急診PCI時(shí)出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流患者26例。無(wú)復(fù)流定義為在PCI治療過(guò)程中，靶血管開(kāi)通后，在無(wú)血管撕裂及夾層的前提下，出現(xiàn)TIMI血流≤Ⅰ級(jí)者。其中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班組（B組）13例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班+經(jīng)微導(dǎo)管血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油組（A組）13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：因血栓負(fù)荷過(guò)重術(shù)中使用血栓抽吸裝置。兩組患者基線情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較［n，（x±s）］

1.2 方法 所有患者PCI術(shù)前均給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg負(fù)荷量口服，穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素3000IU，PCI術(shù)前加注肝素100IU/kg，術(shù)中每延長(zhǎng)1h鞘管內(nèi)追加肝素1000IU。所有患者冠狀動(dòng)脈造影圖像使用15幀/s記錄。A組13例在PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后，經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10μg/kg，之后靜脈維持量為0.15μg/（kg·min）×36h，同時(shí)送入微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg（見(jiàn)圖1）。B組13例在PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10μg/ kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h。

1.3 觀察指標(biāo) 注射藥物5min后造影觀察原無(wú)復(fù)流血管TIMI血流情況。由兩名高年資的介入醫(yī)生閱讀造影圖像以排除血管撕裂及夾層等其它原因造成的無(wú)血流。經(jīng)兩名高年資介入醫(yī)師根據(jù)造影圖像評(píng)估TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌組織灌注分級(jí)（TMPG）。TIMI血流分級(jí)按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。TMPG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為［3］：TMPG 0級(jí)：造影劑不能進(jìn)入心肌微血管床。TMPGⅠ級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入心肌微血管床，但不能排出，X 線下可見(jiàn)滯留于心肌組織。TMPGⅡ級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入微血管床并延遲排空。TMPGⅢ級(jí)：造影劑快速進(jìn)入心肌微血管床并快速排空。同時(shí)觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率計(jì)算法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI血流和TMPG心肌組織灌注率比較 A組冠狀動(dòng)脈造影的TIMIⅡ～Ⅲ級(jí)血流獲得率均明顯高于B組（92.3%比46.2%和69.2%比23.1，P=0.03和P=0.047），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組TIMI血流比較［n（%）］

表3 兩組TMPG血流比較［n（%）］

2.2 兩組PCI手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間A組明顯低于B組（56.1±13.1）min vs（78.8±13.4）min和（9.8±2.3）min vs（14.1±2.6）min，P均＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間比較（x±s）

3 討論

STEMI急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流（no reflow）的發(fā)生是增加患者住院病死率和心梗再發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)復(fù)流發(fā)生的可能機(jī)制包括內(nèi)皮缺血損傷、微血管栓塞、機(jī)械性壓迫、白細(xì)胞趨化、氧自由基、鈣超載、微血管痙攣、中性粒細(xì)胞和血小板及內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用等［4-5］。預(yù)防措施包括血栓抽吸、支架植入前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑、主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用等［6］。目前臨床上發(fā)生無(wú)復(fù)流的處理方法主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射維拉帕米、地爾硫卓、腺甘、硝酸甘油、尼可地爾、尼卡地平、硝普鈉、血小板 GPIIb/IIIa受體拮抗劑、溶栓劑、內(nèi)皮素（ET）拮抗劑等［7-8］。盡管較多研究均表明以上藥物對(duì)無(wú)復(fù)流均有一定的作用，但一旦出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，上述藥物的總體效果依然不好。由于無(wú)復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈幾乎無(wú)前向血流，通過(guò)指引導(dǎo)管往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑藥物也難以到達(dá)血管的遠(yuǎn)端作用于微血管，因此導(dǎo)致治療效果不佳。

為克服這一缺點(diǎn)，作者嘗試使用微導(dǎo)管將藥物直接注入無(wú)復(fù)流血管的遠(yuǎn)端，使藥物充分發(fā)揮作用。本資料中，觀察組13例在常規(guī)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）的基礎(chǔ)上，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg。發(fā)現(xiàn)即刻造影13例的TIMI血流均有改善，有效率（TIMI≥Ⅱ級(jí)）達(dá)92.3%，TIMIⅢ級(jí)血管獲得率高達(dá)（46.2%）。而常規(guī)替羅非班組的總體有效率（TIMI≥Ⅱ級(jí)）僅有46.2%。另外TMPG組織灌注率上，加用硝酸甘油組TMPG有效率（TMPG≥Ⅱ級(jí)）為69.2%，而常規(guī)替羅非班組的總體有效率（TMPG≥Ⅱ級(jí)）僅有23.1%。

硝酸甘油通過(guò)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端對(duì)提高TIMI血流的可能機(jī)制是因?yàn)闊o(wú)復(fù)流發(fā)生時(shí)，微血管栓塞遠(yuǎn)端血管，加之微血管痙攣，導(dǎo)致微血管機(jī)能喪失，當(dāng)向遠(yuǎn)端血管注射硝酸甘油后能解除微血管痙攣，加快微栓塞的排泄，使遠(yuǎn)端血流得到恢復(fù)。而單純導(dǎo)管內(nèi)使用替羅非班時(shí)，其作用難以到達(dá)血管全程，導(dǎo)致效果不佳。而通過(guò)微導(dǎo)管則可以使藥物作用于無(wú)復(fù)流血管的中遠(yuǎn)段，有效發(fā)揮作用。單純替羅非班組因TIMI血流不佳，造成其手術(shù)時(shí)間和 X 線暴露時(shí)間明顯長(zhǎng)于通過(guò)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油組。

臨床上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流時(shí)，通過(guò)微導(dǎo)管或灌注球囊向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射維拉帕米、硝普鈉等藥物治療無(wú)復(fù)流的報(bào)道較多，效果較好［9-10］。尚未見(jiàn)使用硝酸甘油血管遠(yuǎn)端注射治療方法的報(bào)道。本資料結(jié)果表明，向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油同樣有效。

向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油處理無(wú)復(fù)流最大的好處在于取材方便、迅速。配置好的硝酸甘油是導(dǎo)管室冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中常規(guī)需要配備的藥物，如PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流時(shí)，硝酸甘油無(wú)需另行配藥，使用極為方便。而維拉帕米或硝普鈉等藥物卻需要當(dāng)時(shí)配藥，使用并不方便。且基層醫(yī)院的導(dǎo)管室維拉帕米和硝普鈉并不是常備藥物，一旦出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象再去取藥可能會(huì)耽誤患者的救治，從而影響預(yù)后。

綜上所述，硝酸甘油通過(guò)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射的方法操作簡(jiǎn)單，效果明顯，微導(dǎo)管給藥副作用較小，是一種值得進(jìn)一步深入研究的方法。本研究樣本量較少，還需要進(jìn)一步更大規(guī)模的研究來(lái)證實(shí)這一方法的有效性。

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ObjectiveTo evaluate the effect of intra-microcatheter nitroglycerine on no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention（PCI）for acute myocardial infarction（AMI）.Methods26 consecutive patients with STEMI from June 2011 to June 2014 were enrolled during PCI with no-refl ow phenomenon. All patients were injected Tirofi ban（10 μg/kg）into the infarction related artery during PCI and i ntraenously administered Tirofiban 36h（0.15μg.kg-1min-1）after PCI. Of which 13 patients were injected Intra-microcatheter nitroglycerine（200μg）to distal vascular bed of target vessel. Thrombolysis inmyocardial infarction（TIMI）fl ow grade and TIMI myocardial perfusion grade（TMPG）were assessed 5 minute after injection. The times of PCI and X-ray exposure were compared.ResultsThe patients treated with nitroglycerine were significantly better inpostprocedural TIMI-2 flow degree（92.3% vs 46.2%，P=0.03）and TMPG2 degree（69.2% vs 23.1，P=0.047）. The times of PCI（56.1±13.1 VS 78.8±13.4，P＜0. 01），and X-ray exposure（10. 5±4.9）minvs（18.1±5.4）min（P＜0.01），left ventricle ejectionfractionafter one week（9.8±2.3 VS 14.1±2.6，P＜0.01）of the two groups had statistical difference.ConclusionIntramicrocatheter nitroglycerine on no-refl ow phenomenon during PCI for AMI patients could implove perfusion instantly，which may reduce the time of operation and X-ray exposure.

No-refl ow phenomenon Microcatheter Nitroglycerine Acute myocardial infarction

310013 浙江杭州 解放軍第一一七醫(yī)院心血管中心（陳翔）

200433 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科（馬麗萍）

*通信作者