慢性病的社區(qū)干預(yù)：芬蘭北卡項目的經(jīng)驗與啟示

郇建立

北京科技大學(xué)社會學(xué)系 北京 100083

·慢性病管理·

慢性病的社區(qū)干預(yù)：芬蘭北卡項目的經(jīng)驗與啟示

郇建立*

北京科技大學(xué)社會學(xué)系 北京 100083

自20世紀(jì)90年代以來，慢性病已經(jīng)成為中國的主要公共衛(wèi)生問題。本文全面梳理了芬蘭北卡項目的主要成效、關(guān)鍵舉措和成功經(jīng)驗，并在此基礎(chǔ)上討論了芬蘭經(jīng)驗對中國慢性病干預(yù)的啟示。北卡項目表明，社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防和控制的有效路徑。中國政府要想有效應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)，總體上應(yīng)該采取社區(qū)干預(yù)的思路，同時還需實施“將健康融入所有政策”，為慢性病的社區(qū)干預(yù)創(chuàng)造良好的社會氛圍。

慢性??； 社區(qū)干預(yù)； 北卡項目； 國際經(jīng)驗

自1970年代以來，隨著慢性病在西方發(fā)達國家的流行，西方發(fā)達國家實施了多個慢性病干預(yù)項目，其中最有影響的就是芬蘭1972年實施的北卡累利阿項目(North Karelia Project)(以下簡稱“北卡項目”)。北卡項目是世界上第一個以社區(qū)為基礎(chǔ)的大型心血管病綜合預(yù)防項目。該項目取得了較為明顯的干預(yù)效果和研究成果，項目經(jīng)驗更是直接影響了世界衛(wèi)生組織的慢性病預(yù)防工作。最近20年，中國慢性病問題日益凸顯，國內(nèi)學(xué)者對芬蘭的慢性病干預(yù)經(jīng)驗進行了一些介紹和報道，但不夠系統(tǒng)和深入。本文旨在全面梳理芬蘭北卡項目的主要成效、關(guān)鍵舉措和成功經(jīng)驗，并討論芬蘭經(jīng)驗對中國慢性病干預(yù)的啟示。

1 北卡項目概況

20世紀(jì)60年代末，芬蘭是心臟病的高發(fā)國家，而地處東部的北卡累利阿省/地區(qū)(以下簡稱“北卡”)則是全世界心臟病死亡率最高的地區(qū)。媒體報道引起了政府官員和普通公眾對心臟健康的關(guān)注。1971年1月，北卡省政府向芬蘭政府請愿，要求國家?guī)椭笨ㄊ【徑庑呐K病問題。隨后，芬蘭心臟協(xié)會為這項任務(wù)成立了一個特別工作小組，并與世界衛(wèi)生組織建立了聯(lián)系。同年9月，在項目規(guī)劃研討會上，參會者確定了北卡項目的主要目標(biāo)、工作原則和干預(yù)策略。

北卡項目的主要目標(biāo)是降低當(dāng)?shù)厝丝谥饕圆?尤其是心臟病和中風(fēng))的死亡率和發(fā)病率，促進當(dāng)?shù)厝丝诮】?。中期目?biāo)是降低當(dāng)?shù)厝丝谥饕L(fēng)險因素的水平，促進二級預(yù)防。同時，北卡項目還有一個國家目標(biāo)，即檢驗項目效果，推廣項目經(jīng)驗。

北卡項目始終堅持一級預(yù)防的原則，并形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)策略。其中心任務(wù)是運用社區(qū)干預(yù)的手段去改變整個北卡人群的風(fēng)險因素狀況，重點是通過各種社區(qū)項目(如膽固醇項目、高血壓項目、無煙運動、學(xué)校健康項目、工作場所項目以及漿果和蔬菜項目)改變不健康的生活方式。概括地說，北卡項目是一個旨在通過改變?nèi)粘Ｉ罘绞胶惋L(fēng)險因素來預(yù)防心血管病的社區(qū)干預(yù)項目。

北卡項目的預(yù)定期限是5年，1972年進行基線調(diào)查，隨后實施了各種干預(yù)活動。1977年的評估結(jié)果表明，北卡出現(xiàn)了積極的變化。芬蘭政府決定繼續(xù)實施北卡項目，并向全國推廣北卡經(jīng)驗。1997年，北卡項目宣布結(jié)束，但干預(yù)活動仍在進行。

在項目實施的25年間，項目組在1972年、1977年、1982年、1987年、1992年和1997年開展了6次橫斷面人群調(diào)查，對主要風(fēng)險因素狀況進行評估。在項目結(jié)束后，項目人員2002年和2007年對北卡地區(qū)的風(fēng)險因素水平再次進行橫斷面人群調(diào)查。上述調(diào)查結(jié)果均表明，北卡項目是非常成功的。[1]

2 北卡項目的主要成效

北卡項目的成效主要體現(xiàn)在三個方面：一是慢性病死亡率下降；二是風(fēng)險因素減少；三是健康行為增加。事實上，北卡慢性病死亡率的大幅度下降，主要是因為項目干預(yù)所導(dǎo)致的風(fēng)險因素減少和健康行為增加。

2.1 慢性病死亡率下降

在35年間(1969/1971—2005年)，北卡男性人群(35～64歲)的冠心病死亡率下降了85%。在20世紀(jì)70年代，北卡男性冠心病死亡率的下降速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照區(qū)庫奧皮奧省(Kuopio)和芬蘭全國。自20世紀(jì)80年代中期以來，由于北卡項目的示范效果，整個芬蘭的男性冠心病死亡率都在急劇下降。

同期，男性的中風(fēng)死亡率下降了69%，癌癥死亡率下降了67%(其中，肺癌死亡率下降了80%)。除女性癌癥外，所有主要死因的死亡率都大幅度下降。例如，男性心血管病死亡率的下降幅度超過80%，而女性超過83%，男性和女性的全死因死亡率分別下降了63%和51%(表1)。[2]

表1 北卡省(地區(qū))35～64歲人口死亡率及其變化

2.2 風(fēng)險因素減少

每隔5年的風(fēng)險因素評估調(diào)查表明，1972—2007年，北卡男性的膽固醇水平下降了21%，女性則下降了23%；男性收縮壓和舒張壓水平分別下降了12mmHg和11mmHg，女性收縮壓和舒張壓水平分別下降了21mmHg和14mmHg；男性吸煙率下降了21%，女性吸煙率有所上升。2002年以前，女性吸煙率成緩慢上升趨勢，2002年之后有所下降(表2)。

總體而言，北卡地區(qū)的主要風(fēng)險因素水平有大幅度下降，下降趨勢最為明顯的是項目初期的10年。此后，隨著全國性活動的展開，整個芬蘭的風(fēng)險因素水平普遍降低。[3-4]

表2 1972—2007年北卡地區(qū)30～59歲 人口主要風(fēng)險因素的變化

2.3 健康行為增加

北卡省1972—1977年對25～59歲的成年人群進行了半年一次的郵寄調(diào)查；從1978年起，開始通過每年一次的郵寄調(diào)查收集資料。調(diào)查結(jié)果表明，從1972年到2004年間，北卡成年人的健康行為發(fā)生了可喜的變化，其中，最突出的變化是飲食習(xí)慣變化明顯好轉(zhuǎn)。與此同時，男性吸煙率不斷下降，身體鍛煉逐漸增加，血壓和膽固醇測量日益受到重視。

北卡居民飲食習(xí)慣的變化主要表現(xiàn)在兩大方面：一是黃油和高脂牛奶的消耗量急劇下降；二是植物油和新鮮蔬菜的消費量有所上升。例如，1972年，86%的男性和82%的女性報告，他們主要用黃油抹面包；在21世紀(jì)初，只有10%的男性和4%的女性用黃油抹面包，42%的男性和47%的女性用低脂醬(脂肪含量低于60%的人造黃油)抹面包。再如，1972年，北卡省僅有2%的人群使用植物油烹飪食物；1973—1978年，該比例約為6%；21世紀(jì)初，大約有40%的北卡人群使用植物油烹調(diào)食物。[5]

3 北卡項目的干預(yù)措施

北卡項目的成功離不開富有成效的社區(qū)干預(yù)措施。在項目開展25年間，項目辦組織和策劃了大量的干預(yù)活動。在不同時期，項目活動的劃分類別和實施重點有所不同。總體而言，干預(yù)措施已經(jīng)由以風(fēng)險因素為導(dǎo)向，逐步演變?yōu)橐陨鐓^(qū)動員為主。

3.1 主要活動領(lǐng)域

北卡項目的主要活動領(lǐng)域包括健康教育、預(yù)防服務(wù)、環(huán)境改變，以及信息監(jiān)測和特殊干預(yù)。[6]

3.1.1 健康教育

在項目執(zhí)行期間，項目組印刷了大量的宣傳資料，新聞界對項目活動做了數(shù)以千計的報道。例如，北卡項目前5年，項目辦印刷了27 800份健康教育宣傳單、22 000份海報和3 000份項目信息公告，制作了22 600份墻報、80 000份反吸煙標(biāo)牌和74 000份反吸煙標(biāo)貼，當(dāng)?shù)貓蠹埧l(fā)了1 500余篇項目報道。自1978年以來，項目組與電視臺合作錄制并播出了有關(guān)戒煙和健康秘訣的全國性大型電視系列節(jié)目。電視播放期間，項目組發(fā)放了大量的宣傳資料。電視節(jié)目項目無疑是一個有力的干預(yù)方法，也是北卡項目從“試點項目”變?yōu)閲摇笆痉俄椖俊焙汀澳７俄椖俊钡闹匾緩健?/p>

3.1.2 預(yù)防服務(wù)

項目實施前，項目辦首先對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生中心的內(nèi)科醫(yī)生和公共衛(wèi)生護士進行了培訓(xùn)，并與他們一起開發(fā)了各種預(yù)防活動和預(yù)防指南。在項目實施過程中，項目辦要求他們幫助每位患者及來訪者糾正健康風(fēng)險因素，主要工作包括(1)詢問并記錄吸煙史，提出戒煙建議；(2)詢問飲食習(xí)慣及血清膽固醇和血壓的測量情況，并提出建議；(3)向心臟病患者提供建議。在北卡項目的前幾年，衛(wèi)生服務(wù)是活動的重點內(nèi)容，其中，高血壓測量活動最為頻繁。

3.1.3 環(huán)境改變

北卡項目希望通過整體環(huán)境的改變來實現(xiàn)生活方式的轉(zhuǎn)變。首先，北卡項目鼓勵工作場所、學(xué)校、家庭等地創(chuàng)立無煙區(qū)。早期的“禁止吸煙”(No Smoking)標(biāo)語已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮檎娴恼f法——“無煙場所”(Smoke-free)。目前，芬蘭的絕大多數(shù)公共場所都已經(jīng)是無煙區(qū)。其次，北卡項目還與食品制造商和餐飲商開展經(jīng)常性的合作，其根本目標(biāo)是幫助人們能夠買到健康的食品，而具體目標(biāo)則是減少飽和脂肪的攝入，并增加蔬菜、植物油和漿果的消費。

3.1.4 信息監(jiān)測和特殊干預(yù)

信息監(jiān)測是北卡項目的一項長久工作，該工作由國家公共衛(wèi)生研究院負(fù)責(zé)，其基礎(chǔ)工作是死亡率數(shù)據(jù)、疾病登記、風(fēng)險因素調(diào)查和健康行為調(diào)查。在北卡項目中，健康教育和媒體活動的內(nèi)容主要取決于監(jiān)測結(jié)果。此外，在健康教育和促進工作中，項目辦采取了競賽的方式(如村際降低膽固醇比賽和戒煙大比拼)，并取得了巨大成功。

3.2 富有特色的子項目/干預(yù)范例

在北卡項目中，工作場所項目、民間領(lǐng)袖項目、漿果/蔬菜項目和村際降低膽固醇比賽都是具有創(chuàng)新性的子項目和干預(yù)范例。[7]

3.2.1 工作場所項目

項目開展以來，許多工作場所主動聯(lián)系項目組，制定并開展多種活動，包括健康風(fēng)險因素監(jiān)測、健康知識宣傳、聯(lián)合活動(如體育競賽、減肥小組)、食堂飯菜改善(如提供更多的蔬菜和低脂肪食品)，以及工作場所的禁煙規(guī)定。20世紀(jì)80年代，項目組開展了一個專門的工作場所項目。項目組從北卡省不同地區(qū)選擇了8個中等規(guī)模的工作場所參加北卡項目的電視節(jié)目，并分別邀請一名吸煙者在電視節(jié)目中嘗試戒煙、改善飲食、增加鍛煉及其他健康促進活動；與此同時，開展各種輔助活動，如健康風(fēng)險因素測量、健康信息咨詢和食堂飯菜改進。工作場所項目在許多場所，如面包店和報社，取得了良好效果。

3.2.2 民間領(lǐng)袖項目

北卡項目組認(rèn)識到非正式的意見領(lǐng)袖在人群和社區(qū)中的影響力，由此啟動了民間領(lǐng)袖項目。項目組通過關(guān)鍵知情人訪談，找出當(dāng)?shù)卮迩f的意見領(lǐng)袖，并引導(dǎo)其在日常生活中全面關(guān)注健康生活方式和必要的環(huán)境改變，然后努力促成人們做出相應(yīng)的改變。例如，讓意見領(lǐng)袖與人討論吸煙和飲食問題，宣傳無煙會議和無煙機構(gòu)，督促當(dāng)?shù)厣痰甑曛鞫嗵峁┑湍懝檀际澄锏取?979—1995年，800多名意見領(lǐng)袖參加了項目辦的培訓(xùn)會。該項目進展順利，明顯促進了北卡項目的成功。

3.2.3 漿果和蔬菜項目

北卡地區(qū)以乳制品業(yè)為主，水果和蔬菜多數(shù)是從國外進口。隨著健康飲食理念的興起，人們對水果和蔬菜的消耗日益增加，對黃油和脂肪乳制品的消費量的急劇減少，乳制品農(nóng)場主和乳制品企業(yè)遇到了經(jīng)濟困難。社區(qū)和項目代表討論發(fā)現(xiàn)可以利用北卡的氣候條件，大面積種植既營養(yǎng)又美味的漿果。1985年，在當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶、漿果企業(yè)、商業(yè)部門和衛(wèi)生機構(gòu)的通力合作下，漿果項目正式啟動。為了促進當(dāng)?shù)貪{果消費，項目組開展了許多創(chuàng)新活動，涉及信息和教育以及促銷、新產(chǎn)品開發(fā)和各類輔助活動。隨后，當(dāng)?shù)貪{果消費量逐漸上升，北卡省多個地區(qū)漿果種植數(shù)量大幅度增加，許多農(nóng)民由生產(chǎn)乳制品改為生產(chǎn)漿果產(chǎn)品。

3.2.4 村際降低膽固醇比賽

20世紀(jì)80年代末期，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)的膽固醇水平最高，而這些地區(qū)盛行傳統(tǒng)的飲食方式?；诖?，項目組宣布在愿意參與項目的村莊之間開展改變飲食習(xí)慣、降低膽固醇的比賽。兩個多月后，所有參加比賽村莊的膽固醇水平平均下降5%。

4 北卡項目成功經(jīng)驗

北卡項目的成功引起了國際社會的普遍關(guān)注，項目主任及其同事對項目經(jīng)驗進行了多次總結(jié)。[8-15]在筆者看來，合理的理論框架、有效的干預(yù)活動、廣泛的社區(qū)參與、跨部門的通力合作，是項目成功的關(guān)鍵所在。

4.1 合理的理論框架

北卡項目之所以能取得成功，一個根本原因就是使用了合理的理論框架。在干預(yù)實踐中，項目辦同時使用了醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)和行為/社會科學(xué)的理論框架。在社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)項目中，醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)框架有助于確定健康問題、風(fēng)險因素和干預(yù)策略，行為/社會科學(xué)框架則有助于設(shè)計項目的具體活動和干預(yù)目標(biāo)。

基于流行病學(xué)的考慮，北卡項目采取了以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，即通過全方位的社區(qū)活動去改變村民們的不良生活方式，進而降低普通人群而非高危個體的風(fēng)險因素水平。生活方式是以復(fù)雜的方式嵌入社會環(huán)境和自然環(huán)境，如果沒有社會環(huán)境和結(jié)構(gòu)的改變，人們的生活方式也難以發(fā)生改變。因此，項目組在實施干預(yù)活動時使用和借鑒了一系列的行為和社會科學(xué)的理論框架，其內(nèi)容涉及行為改變、創(chuàng)新傳播和社區(qū)組織。此外，在項目發(fā)展到國家層面后，社會政策問題也非常重要。如果單純使用醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)的框架，具體項目可能不會收到現(xiàn)有的干預(yù)效果，北卡項目也很難成為國家/國際的示范項目。

4.2 有效的干預(yù)活動

北卡項目的成功不僅得益于合理的理論框架，還依賴于靈活有效的干預(yù)活動。項目開展25年間，盡管核心經(jīng)費并不是很多，但項目辦還是以子項目的形式開展了大量的干預(yù)活動。這些干預(yù)活動之所以能取得良好的干預(yù)效果，主要是因為項目組制定了明確的干預(yù)目標(biāo)，采取了雙向的干預(yù)方法，并及時向當(dāng)?shù)鼐用穹答伇O(jiān)測信息。

在干預(yù)方法上，項目組同時采用了“自下而上”和“自上而下”的方法。項目開始時采取了自下而上的方式，即北卡居民代表請求專家和政府采取措施降低冠心病死亡率。與此同時，國際和國內(nèi)專家采取自上而下的方式確定了項目目標(biāo)；項目組在設(shè)計理論框架、確定干預(yù)活動、開展項目評估等方面采納了大量的專家建議。

項目組十分注重監(jiān)測信息的反饋。隨著北卡項目的推進，監(jiān)測工作不斷發(fā)展，并成為芬蘭慢性病監(jiān)測及其預(yù)防的基礎(chǔ)。不過，項目組很快就意識到，監(jiān)測信息不僅要服務(wù)于項目評估，還應(yīng)該用于健康教育。實踐表明，通過媒體向當(dāng)?shù)厝罕姺答伇O(jiān)測結(jié)果，尤其是飲食習(xí)慣、風(fēng)險因素及疾病率方面的積極變化，是一種最強有力的干預(yù)模式。媒體對監(jiān)測反饋和變化趨勢十分感興趣。因此，監(jiān)測信息經(jīng)常用于說服民眾。許多人都回應(yīng)說，他們愿意購買脫脂牛奶。項目組在與乳品業(yè)討論時經(jīng)常使用類似的信息。同時，項目組還利用人們對無煙政策的反應(yīng)去推動控?zé)煼ò傅男拚?/p>

4.3 廣泛的社區(qū)參與

廣泛的社區(qū)參與是北卡項目成功的另一個重要原因。盡管項目辦規(guī)定了項目目標(biāo)，培訓(xùn)了工作人員，策劃了干預(yù)活動，并進行了結(jié)果評估，但絕大多數(shù)的實際工作都是由社區(qū)完成的。在項目實施過程中，普通村民、村莊領(lǐng)袖、學(xué)校教師、當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和公共衛(wèi)生護士，以及無數(shù)的社區(qū)組織都參與進來。首先，北卡項目的成功離不開北卡人民和衛(wèi)生人員的廣泛參與。在項目組織和實施過程中，大量的當(dāng)?shù)鼐用駞⑴c進來。例如，在項目初期，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和公共衛(wèi)生護士登記了2萬名高血壓患者，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和治療；同時，他們還舉辦了許多具體活動(如村際降低膽固醇比賽、張貼“無煙標(biāo)識”)。其次，北卡項目的成功也離不開社區(qū)組織的參與。在北卡項目中，無論是官方的服務(wù)機構(gòu)(如衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)、當(dāng)?shù)貙W(xué)校、體育部門)，還是民間的非政府組織(如芬蘭心臟協(xié)會、家庭主婦協(xié)會、工會)，抑或私人部門(如食品行業(yè)和零售業(yè))都參與進來。社區(qū)組織的參與對北卡整體環(huán)境的改變具有重要推動作用。

4.4 跨部門的溝通與合作

跨部門的溝通與合作是項目成功的一個關(guān)鍵因素。20世紀(jì)70年代，慢性病的社區(qū)預(yù)防是一個嶄新思路。在干預(yù)實踐中，項目組與社區(qū)機構(gòu)緊密合作，利用各種機會與政府部門、非政府組織、大眾傳媒與食品行業(yè)進行溝通，探討如何才能實現(xiàn)項目目標(biāo)。例如，項目組與MARTTA家庭主婦協(xié)會進行了廣泛合作，以推動北卡居民飲食方式的變化。從1970年代到1990年代，項目組與該組織進行了一系列富有影響的專項合作，如20世紀(jì)70年代的“長壽聚會”、80年代的“心悅晚會”和90年代的減肥運動。每個項目都吸引了數(shù)千個家庭主婦及其家庭成員的踴躍參加。再如，項目組與媒體進行了富有成效的合作。最突出的表現(xiàn)是1978—1991年間頗受歡迎的電視課程。這對項目的成功起到了重要作用。在芬蘭其他地方，北卡項目既引發(fā)了公眾關(guān)注，又振奮了人心。此外，項目組與食品行業(yè)進行了意義非凡的合作。20世紀(jì)70年代，項目辦與乳品廠、香腸廠一起進行低脂肪香腸的促銷宣傳。70年代末期，雙方合作的重點是減少食品的鹽含量；同時，項目組也與超市及其分店進行合作。20世紀(jì)80年代末，考慮到居民的膽固醇水平仍然較高，項目組開始以降低膽固醇為重點，著力推動飲食習(xí)慣的改變。項目組與植物油廠進行了密切合作，成功研發(fā)出芬蘭國產(chǎn)菜籽油，促進了植物油在烹調(diào)中的使用?？傊椖拷M與食品行業(yè)的合作有效推動了北卡居民飲食習(xí)慣的改變。

5 北卡項目對中國的啟示

目前，慢性病已經(jīng)成為中國的主要公共衛(wèi)生問題。最近10年，慢性病患病率呈快速上升趨勢。每隔五年一次的全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，中國的慢性病患病率(按例數(shù)計算)2003年為15.1%，2008年上升為20.0%，2013年又迅速上升為33.1%。[16-17]早在2009年，原衛(wèi)生部部長陳竺就在“糖尿病國際論壇”上指出，如果沒有強有力的干預(yù)措施，在未來30年內(nèi)，中國慢性病可能出現(xiàn)“井噴”。[18]兩年之后，英國《柳葉刀》雜志發(fā)表社論指出，“控制慢性病是中國主要的衛(wèi)生挑戰(zhàn)”。[19]在此背景下，中國的慢性病預(yù)防和控制不僅是一個學(xué)術(shù)問題，更是一個重大現(xiàn)實問題。

5.1 社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防和控制的有效路徑

要想有效應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)，中國政府和衛(wèi)生機構(gòu)總體上應(yīng)采取社區(qū)干預(yù)的思路。在項目規(guī)劃階段，需要采用醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)的理論框架去確定干預(yù)目標(biāo)，并運用行為/社會科學(xué)框架去設(shè)計具體的干預(yù)活動；在項目實施階段，有效的干預(yù)活動、廣泛的社區(qū)參與和跨部門的合作是社區(qū)干預(yù)項目成功的基本要素；在項目總結(jié)階段，要進行科學(xué)的評估，以便能在較大區(qū)域推廣項目經(jīng)驗。

慢性病的社區(qū)干預(yù)在中國并不是新生事物。原衛(wèi)生部在1997年和2007年先后實施了“慢性病社區(qū)綜合防治示范點”建設(shè)工作和“慢性病(社區(qū))綜合干預(yù)項目”?？傮w而言，這些社區(qū)干預(yù)項目的范圍和影響十分有限，并未在全國范圍內(nèi)形成應(yīng)有的示范效應(yīng)。同時，大多數(shù)慢性病的社區(qū)干預(yù)項目都存在如下兩類問題：一是“試點時效果顯著，推廣時沒有效果”；二是“試點地區(qū)項目開展期間有效果，項目結(jié)束后缺乏持續(xù)性”。[20]中國的社區(qū)干預(yù)項目之所以會出現(xiàn)上述問題，除了項目經(jīng)費有限、干預(yù)強度不足、宣傳力度不夠等方面的原因之外，還有另外兩個原因：一是上述項目沒有充分借鑒行為/社會科學(xué)的理論框架(尤其是社會學(xué)/人類學(xué)的知識)，致使干預(yù)活動缺乏應(yīng)有的吸引力，從而導(dǎo)致社區(qū)居民參與不足；二是跨部門的合作機制并未形成。最近的一項調(diào)研結(jié)果表明，即便是在慢性病防控開展較好的城市，跨部門合作也缺乏持續(xù)性。[21]

5.2 慢性病的社區(qū)干預(yù)離不開宏觀公共政策的支持

盡管社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防的有效途徑，但有必要指出，慢性病的社區(qū)干預(yù)效果離不開頂層制度設(shè)計和宏觀公共政策的支持。如果沒有合理的頂層制度設(shè)計和適宜的宏觀公共政策，就難以形成慢性病防控的跨部門合作，就難以改變慢性病流行的結(jié)構(gòu)性因素，就難以營造健康的生活環(huán)境，在這種情況下，個人和家庭也就很難選擇健康的生活方式。[22]許多學(xué)者都認(rèn)識到，一個人的健康狀況不僅是個人生活方式的選擇問題，同時也是復(fù)雜的社會結(jié)構(gòu)問題。更明確地說，個人的健康問題有其社會根源。

筆者在冀南農(nóng)村的田野調(diào)查表明，飼料喂養(yǎng)和農(nóng)藥使用是威脅村民健康的重要因素，因為二者都牽扯到了食品安全；人口老齡化也是不容忽視的因素，因為老年人比年輕人更容易患上各種慢性??；貧困也是影響健康的重要因素，因為窮人更容易放棄治療；此外，環(huán)境污染和破壞也增加了村民的健康風(fēng)險。[23]因此，我們需要有效的農(nóng)業(yè)政策、人口政策、福利政策和環(huán)境政策去干預(yù)上述風(fēng)險因素。進一步說，要想有效遏制慢性病，中國政府需要實施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies)[24]，通過衛(wèi)生部門之外的其他部門(如農(nóng)業(yè)、環(huán)境、食品、民政、人力資源與社會保障等部門)來改善居民健康，并形成跨部門的合作機制。

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(編輯 劉博)

Community-based chronic disease interventions: Experience from the North Carolina Project in Finland and its implications for China

HUANJian-li

DepartmentofSociology,UniversityofScienceandTechnologyBeijing,Beijing100083,China

Chronic Diseases have been the major public health problem since 1990 in China. This paper aims to explore the main results of the comprehensive sort of the North Carolina Project in Finland including the effects, key initiatives, intervention practices and successful experiences, and discusses the implications of Fanland experience-based for the Chinese chronic disease intervention. The North Carolina Project shows that community-based interventions form an effective strategy for the prevention and control of chronic diseases. In order to respond effectively to the chronic disease challenges, the Chinese government should not only use community-based intervention strategies, but also implement a “comprehensive health policy”, creating a good and social atmosphere for the chronic disease intervention.

Chronic diseases; Community-based intervention; North Carolina Project; International experience

國家社會科學(xué)基金項目(11CSH072)；北京科技大學(xué)精品文科建設(shè)項目(FRF-BR-15-017B)； 北京科技大學(xué)《健康社會學(xué)》研究型教學(xué)示范課程建設(shè)項目(KC2015YJX29)作者簡介：郇建立，男(1973年—)，博士，教授，主要研究方向為慢性病社會學(xué)。E-mail：huan@ustb.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.002

2016-03-04

2016-05-13