前降鈣素原在門診發(fā)熱患者中診斷細(xì)菌感染的價值*

李 麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054)

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前降鈣素原在門診發(fā)熱患者中診斷細(xì)菌感染的價值*

李 麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054)

目的 探討在門診發(fā)熱患者中前降鈣原診斷細(xì)菌感染的價值。方法 病例來源于2013年3月—2014年3月我科收治的發(fā)熱患者，檢測血降鈣素原，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、最終診斷及抗生素治療結(jié)果。評價前降鈣素原鑒別細(xì)菌感染的診斷價值。結(jié)果 共納入216例患者，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者46例，非細(xì)菌感染組170例，分為局部感染組(n=29)、其他疾病組(n=118)和原因不明組(n=23)。降鈣素原在細(xì)菌感染組明顯增高(11.9±23.1vs1.2±10.3 ng/ml，P<0.05)。以0.4 ng/ml為分界點，敏感度和特異度分別是78.26%和80.59%。陰性預(yù)測值 93.20%。結(jié)論 針對發(fā)熱患者，檢測血清降鈣素原水平可預(yù)測細(xì)菌感染，而且，低水平的降鈣素原可排除細(xì)菌感染。因此，降鈣素原的檢測可指導(dǎo)內(nèi)科醫(yī)師抗菌素的合理應(yīng)用。

降鈣素原；發(fā)熱；細(xì)菌感染; 門診患者

快速地明確細(xì)菌感染并給予適當(dāng)?shù)目咕刂委熆山档突颊卟∷缆蔥1]，細(xì)菌培養(yǎng)時間長，假陰性及假陽性率均高[2]。而且，能進(jìn)行血培養(yǎng)的患者比例不高，在門診患者中比例更低[3]。因此，一種快速的、可靠的排除細(xì)菌感染的檢測手段有助于治療決策的制定。前降鈣素原(procalcitonin, PCT)是降鈣素的前體，平時非常少的PCT釋放入血，但在細(xì)菌感染時血清PCT濃度明顯升高，特別是全身性細(xì)菌感染可導(dǎo)致高濃度的PCT[4]。據(jù)報道，檢測PCT濃度有利于早期診斷細(xì)菌感染，早期起動抗菌素的治療[5]。本研究的目的是評估PCT在門診發(fā)熱患者中鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的能力。同時還探索PCT的水平是否可以排除細(xì)菌感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2013年3月—2014年3月我科門診收治的250例發(fā)熱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38℃，所有患者均進(jìn)行血培養(yǎng)，且這些患者在進(jìn)行血培養(yǎng)前均未應(yīng)用抗生素，重新評估了患者的臨床診斷、實驗室結(jié)果及抗生素治療。共排除34例，其中因為合并創(chuàng)傷、出血、燒傷或免疫性疾病剔除16例，18例血培養(yǎng)陽性者因考慮標(biāo)本污染而剔除。剩余的216例患者根據(jù)最終診斷分至細(xì)菌感染組(n=46)、非細(xì)菌感染組(n=170)，其中非細(xì)菌感染組分為局部感染組(n=29)、其他疾病組(n=118)和原因不明組(n=23)。46例細(xì)菌感染患者中24例為革蘭氏陰性桿菌。兩組在年齡和性別組成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有的患者在進(jìn)行血培養(yǎng)同時，抽血化驗PCT、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、血常規(guī)。PCT的檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫熒光法，檢測的低限是0.05 ng/ml。CRP的檢測是應(yīng)用自動分析法。血培養(yǎng)樣本分為兩份，一份用來培養(yǎng)需氧菌，一份用來培養(yǎng)厭氧菌，如果發(fā)現(xiàn)單一的凝固酶陰性厭氧菌或VIRIDANS ST，則考慮血培養(yǎng)標(biāo)本受到污染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)/百分比表示，用χ2檢驗進(jìn)行組間比較；用受試者工作曲線用來評價PCT的診斷價值，計算曲線下面積。用四格表的診斷性試驗分析評價PCT>0.4 ng/ml為診斷界值的臨床診斷意義，計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)及陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)。

2 結(jié) 果

2.1 血清PCT及CRP水平

在細(xì)菌感染組平均血清PCT水平為11.9±23.1 ng/ml，明顯高于非細(xì)菌感染組(1.2±10.3 ng/ml)，P<0.05。CRP在細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組之間無差別(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 感染與非感染患者組間比較

圖1 PCT濃度鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的ROC曲線下面積

圖1是用PCT濃度鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的ROC曲線下面積，曲線下面積為Az=0.8563，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤Se= 0.0335，u檢驗u=10.634，概率P= 0.0000。用四格表法計算，當(dāng)切點為0.4 ng/ml時敏感度SEN=78.26%，特異度SPE=80.58%，陽性預(yù)測值PPV=52.1739%，陰性預(yù)測值NPV= 93.1973%，結(jié)果見表2。

表2 PCT為0.4ng/ml時的診斷價值

3 討 論

發(fā)熱是機體對外界刺激的一種保護(hù)性反應(yīng)，引起發(fā)熱的最常見原因是炎癥反應(yīng)的存在，但是可引起炎癥反應(yīng)的病因很多，在實際臨床上區(qū)分感染性與非感染性是極其重要的，但無論是感染性還是非感染性，其早期臨床表現(xiàn)極其相似，很難鑒別。降鈣素是一種新的炎癥標(biāo)記物，可用來鑒別感染性與非感染性引起的全身炎癥反應(yīng)。其敏感性與特異性高且與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。發(fā)熱患者合并細(xì)菌感染的早期診斷對減少病死率及急性期并發(fā)癥有重要價值。但對非感染患者，濫用抗生素則可增加耐藥細(xì)菌感染的風(fēng)險，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加患者的死亡率[7]。因此正確區(qū)分感染和非感染引起的發(fā)熱至關(guān)重要，細(xì)菌感染確診后的標(biāo)準(zhǔn)處理是隔離和明確病原菌，并給予有效的抗生素治療，然而，血培養(yǎng)敏感性低，時間長，而且存在標(biāo)準(zhǔn)污染問題[8]。發(fā)熱患者細(xì)菌感染的診斷依靠臨床檢查和實驗室參數(shù)的綜合評估。但血常規(guī)、CRP、ESR(erythrocyte sedimentation rate, ESR)在感染的早期缺乏精確度。PCT是針對感染導(dǎo)致的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，近年來成為一感興趣的指標(biāo)。一些研究已建議把PCT作為在膿毒血癥中鑒別細(xì)菌感染的指標(biāo)[9]，廣泛用于ICU、膿毒癥患者及重大手術(shù)后[10-15]。在長期接受免疫抑制治療的患者中，PCT也可早期發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌感染[11]。Theodorou等的研究證實了長期置管的患者PCT診斷細(xì)菌感染的價值[15]。

我國還沒有研究來評價其在門診發(fā)熱患者中排除細(xì)菌感染的作用。有研究評估了PCT作用細(xì)菌感染的預(yù)測指標(biāo)，其切點為0.2 ng/ml時有較高的NPV(99%)，0.5 ng/ml為96%[8]。另一研究對住院的發(fā)熱患者進(jìn)行了研究[16]，以0.5 ng/ml作為切點，其敏感度、NPV、AUC分別是75%、90%、0.7。我們的研究結(jié)果與此相符，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值為78.26、80.58%、52.17%、 93.19%。國際上也有相關(guān)的研究，也支持在急性發(fā)熱的患者中，PCT作為檢測感染的指標(biāo)可早期發(fā)現(xiàn)感染患者[13]。Riedel等的研究中，把PCT用于急診科，可快速檢測，優(yōu)于血常規(guī)，比細(xì)菌培養(yǎng)更適用[12]。

盡管缺少特異性，CRP仍是感染和炎癥的敏感指標(biāo)，但不能鑒別是感染和非感染，其只能作為一個炎癥指標(biāo)。在我們的研究中，細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染的患者均有CRP的增高，但組間CRP差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。說明其不適合作為感染的指標(biāo)。

關(guān)于診斷細(xì)菌感染PCT的界值，不同的研究結(jié)果不一。我們的研究結(jié)果顯示在PCT小于0.4 ng/ml時可排除細(xì)菌性感染，而且精確度高，其陰性預(yù)測值達(dá)95.4%。同樣，在另一研究中也是把這一值作為切點來排除細(xì)菌感染，對于門診發(fā)熱的患者PCT是排除細(xì)菌感染的有力工具[17]。

對于發(fā)熱患者PCT水平是排除和預(yù)測細(xì)菌感染的可能指標(biāo)，因此，它有助于指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用。更大范圍有前瞻性的研究可更好地評估PCT的應(yīng)用。

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Utility of procalcitonin as an diagnostic marker of bacteremia in outpatients with fever

LI Li

(XinJiang Medical University,Wulumuqi 830054,China)

Objective: To assess the ability of procalcitonin levels to differentiate bacterial from nonbacterial outpatients with fever. Methods: Serum samples and blood culture were obtained from 216 outpatients with fever between March 2013 and March 2014. We reviewed the final diagnosis and patient histories, including clinical presentation and antibiotic treatment. Results: A total of 216outpatients with fevers were enrolled in this study: 46 patients with bacteremia (bacterial infection group); 170 withoutbacterial infection (non-bacterial infection group); PCT levels were significantly higher in patients with bacterial infection than in those with non-bacterial infection (11.9 ± 23.1 vs 1.2 ± 10.3 ng/mL,P< 0.001). The sensitivity and specificity were 78.26% and 80.59%, the negative predictive value were93.20%, at a cut-off value of 0.4 ng/mL. ConclusionIn:Febrile outpatients, elevated PCT may help predict bacteremia; furthermore, low PCT levels were helpful for ruling out bacteremia as a diagnosis. Therefore, PCT assessment could help physicians limit the number of prescriptions for antibiotics.

procalcitonin; fever; bacterial infection; outpatient

李麗(1975—)，山東濰坊人，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床小兒肝病及感染工作。

R446.1

A

1004-7115(2016)12-1355-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.013

2016-10-15)