熵指數監(jiān)測丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈全身麻醉患者傷害性刺激強度的可行性評價

黃理進，陳海林，張嬋娟

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

熵指數監(jiān)測丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈全身麻醉患者傷害性刺激強度的可行性評價

黃理進，陳海林，張嬋娟

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的 探討采用熵指數（RE／SE）監(jiān)測瑞芬太尼聯合丙泊酚實施靜脈全身麻醉患者傷害性刺激強度的臨床價值。方法 選擇醫(yī)院行全身麻醉的擇期手術治療患者50例，分別給予氣管插管刺激、80 mA強直電刺激與切皮刺激，對比分析其狀態(tài)熵（SE）、反應熵（RE）在接受刺激后的變化情況。結果患者接受氣管插管刺激、80 mA強直電刺激與切皮刺激后的反應熵分別為（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），較刺激前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）；狀態(tài)熵分別為（55．6±7．3），（58．6±5．5），（58．7±5．3），較刺激前的（47．4±8．2），（41．5±6．1），（51．4±6．3）明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。結論 采用瑞芬太尼聯合丙泊酚對患者實施麻醉后，在接受傷害性刺激的情況下，反應熵、狀態(tài)熵均有升高，熵指數可作為傷害性刺激強度的反應指標。

瑞芬太尼；丙泊酚；熵指數；靜脈全身麻醉；傷害性刺激強度

外科大手術一般采用全身麻醉(簡稱全麻)方式對患者實施麻醉處理，而全麻的主要作用為鎮(zhèn)痛，其效果將直接影響患者手術治療后的轉歸。患者在全麻狀態(tài)下，鎮(zhèn)痛的強度及傷害性刺激強度之間聯系的監(jiān)測標準尚未得到公認[1]。鎮(zhèn)痛效果較差時，傷害性刺激可導致患者的神經沖動，并且傳導至患者的大腦皮層，使腦電波偏離正常形態(tài)，出現異常狀況等[2]。熵是將患者的前額肌電圖與腦電圖進行處理，以狀態(tài)熵（SE）、反應熵（RE）兩種參數作為反應值的一種監(jiān)測手段[3]。為進一步研究瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈全麻的患者采用熵指數（RE／SE）監(jiān)測傷害性刺激強度的臨床價值，筆者特選取50例研究對象的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：具有手術指征，可接受全麻手術治療；短期內未接受任何手術治療；對傷害性刺激有正常反應；精神狀態(tài)良好，可自行配合完成研究；本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽訂研究知情同意書。

排除標準：最近30 d內使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁類等影響腦電圖的藥物；神經系統(tǒng)功能存在一定程度異常，對傷害性刺激缺乏正常感知；體重指數在30 kg／m2以上；心臟、腎臟、肝臟等功能出現嚴重異常；精神狀態(tài)異常，無法自行配合完成研究。

病例選擇：選擇2012年12月至2014年12月醫(yī)院行全麻的擇期手術治療患者50例，其中男23例，女27例；年齡23～67歲，平均（47．1±11．8）歲?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具可比性。

1．2 方法

首先，給予患者瑞芬太尼＋丙泊酚麻醉處理：麻醉誘導用藥后進行氣管插管，予注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計2 mg）2．0 ng／mL，丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）3．0 μg／mL麻醉給藥，維持至患者意識消失，后以1．0 μg／mL作為增加藥物用量的濃度梯度。麻醉后，采用80 mA的強直電流對患者進行刺激，頻率為50 Hz，持續(xù)時間為5 s，2 min后實施氣管插管刺激，隨后行手術切皮刺激，每30 s為1個時間點。T2為80 mA強直電刺激，T12為氣管插管刺激，T22為切皮刺激。分別對患者的狀態(tài)熵（SE）、反應熵（RE）在接受刺激后的變化情況進行觀察、統(tǒng)計與分析。

1．3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2．1 反應熵（RE）變化情況

患者在接受氣管插管刺激、80 mA強直電刺激與切皮刺激后，反應熵分別為（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），與治療前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）。見表1。

表1 50例患者反應熵（RE）變化情況（，n＝50）

表1 50例患者反應熵（RE）變化情況（，n＝50）

注：與治療前相比， P＜0．05。下表同。

時間治療前治療后氣管插管刺激49．2±5．7 53．9±3．6 80 mA強直電刺激44．3±5．7 51．9±4．6切皮刺激52．1±7．2 57．5±6．3

2．2 狀態(tài)熵（SE）變化情況

50例患者在接受氣管插管刺激、80 mA強直電刺激與切皮刺激后，狀態(tài)熵分別為（55．6±7．3），（58．6± 5．5），（58．7±5．3），與治療前的（47．4±8．2），（41．5± 6．1），（51．4±6．3）相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。見表2。

表2 50例患者狀態(tài)熵（SE）變化情況（，n＝50）

治療前治療后氣管插管刺激47．4±8．2 55．6±7．3 80 mA強直電刺激41．5±6．1 58．6±5．5切皮刺激51．4±6．3 58．7±5．3

3 討論

瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉方法是近幾年來新興的應用于外科大手術的經靜脈全麻措施，彌補了單獨應用瑞芬太尼的不足[4]。丙泊酚是全麻藥物之一，作用效果較強，親脂性較高，藥效發(fā)揮相對較快，能迅速地溶入患者血液中并被運送到中樞神經系統(tǒng)，且藥物作用持續(xù)時間較其他藥物短，利于患者蘇醒，同時不良反應發(fā)生較少，較大程度地提高了患者手術治療后的康復程度，使患者對麻醉的過程更為滿意[5]。但對患者麻醉后傷害性刺激的反應狀態(tài)尚無明確的監(jiān)測手段。瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉對外科大手術患者的臨床應用價值與臨床意義均十分顯著，可促進患者意識清醒，提高手術麻醉過程的安全性，是十分重要的麻醉手段之一[6]。

術中切皮與氣管插管是最常見的傷害性刺激。傷害性刺激因素中，不同類型刺激通過不同的神經纖維傳導進入患者大腦皮層，使大腦皮層的不同部位出現電位變化，且多不盡相同[7]?；颊呗樽砗蠼邮軅π砸蛩卮碳ぃ瑫е缕滏?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的強度受到影響，甚至引起患者覺醒、反應熵與狀態(tài)熵持續(xù)升高等。在患者接受80 mA的強直電流刺激后，在持續(xù)5 s的時間內，機體血液中的激素成分發(fā)生改變，血流動力學出現變化，其作用效果與阿片類藥物相似，表明狀態(tài)熵、反應熵等熵指數對患者接受的強烈傷害性刺激敏感度較高[8]。研究表明，前額肌肉的興奮可對皮質下中樞系統(tǒng)產生一定的影響，是機體在接受傷害性刺激后發(fā)生反應的主要部位，當前額肌肉興奮后，熵指數中的反應熵、狀態(tài)熵均升高，故在接受刺激后，患者機體中表現出熵指數的上升[9]。因其受到神經肌肉傳導阻滯現象的影響，在根據患者的腦電指標變化情況判斷患者的傷害性刺激強度時，需對其進行仔細分析與判斷，以便排除各種干擾因素的影響。腦電雙頻指數作為一種人體麻醉深度的監(jiān)測指標，其主要作用是對患者的意識狀況進行監(jiān)測，避免麻醉用藥劑量過大或過小對患者機體造成傷害，確保醫(yī)務人員能安全地完成手術，改善麻醉藥物對神經系統(tǒng)的傷害[10]。

本研究結果表明，對全麻患者行不同劑量的瑞芬太尼將直接影響鎮(zhèn)痛強度，使用劑量越大，則鎮(zhèn)痛效果越強，提示對傷害性刺激的承受能力越強，抑制其刺激作用的效果越明顯；但瑞芬太尼用藥劑量越大，對患者的心血管系統(tǒng)功能的抑制效果就越強烈。為確?；颊呱踩?，通過多種前期試驗，本研究中選擇的瑞芬太尼最大劑量為3 μg／mL。本研究特對熵指數與阿片類藥物應用濃度之間的關系展開研究，但兩者之間的相關性不大，推斷其原因，可能與患者的大腦卒中構造及部位不同，對阿片類藥物受體的作用強度不同，且與熵指數信號的采集過程并無一定的交集所致，進而表明了熵指數對傷害性刺激的敏感程度，以及對阿片類受體的不敏感性等特點。本研究結果顯示，患者在接受氣管插管刺激、80 mA強直電刺激與切皮刺激后，反應熵與刺激前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；狀態(tài)熵與刺激前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

本研究中對熵指數的研究存在一定的局限，主要有：根據TCI靶控輸注泵的效應室濃度情況來看，在鎮(zhèn)靜藥物效果未解除時，可能對阿片類受體的藥物實際濃度效果反應并不是十分準確；臨床手術過程中，對于麻醉條件的限制及倫理方面的局限，本研究中的傷害性刺激因素并不能持續(xù)較長時間，故并不能完全排除三者之間的干擾狀態(tài)；熵指數的變化數據是在一定程度的鎮(zhèn)靜作用下得出的，其變化的差異是在統(tǒng)計學差異的基礎上提出，臨床中具體的運用還需進一步的試驗驗證。

綜上所述，瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉時，給予患者一定程度的傷害性刺激，熵指數中反應熵、狀態(tài)熵均有不同程度的上升，可作為全麻后傷害性刺激強度的有效反應指標，改善患者在麻醉后的腦電指標狀態(tài)，有利于患者麻醉后的恢復，提高患者的生命與生活質量。

[1]薛照靜，權 翔，趙 晶，等．熵指數用于評價全身麻醉患者傷害性刺激強度的可行性分析[J]．中國醫(yī)學科學院學報，2014，36（1）：68-72．

[2]Guerrero JL，Matute E，AIsina E，et al．Response entropy changes after noxius stimuIus[J]．J Clin Monit Comput，2012，26（3）：171-175．

[3]賈樹山，王耀岐．熵指數在體外循環(huán)心內直視術麻醉深度監(jiān)測中的應用觀察[J]．山東醫(yī)藥，2011，51（22）：100-101．

[4]劉妍雨，陳宏志．瑞芬太尼和丙泊酚合劑用于全身麻醉的效果觀察[J]．實用藥物與臨床，2013，16（9）：786-789．

[5]楊樹忠，張 山，王立新，等．熵指數監(jiān)測聯合肌松監(jiān)測在兒童全麻手術中的臨床觀察[J]．河北醫(yī)藥，2015，37（1）：31-33．

[6]王 鍵，蘭培麗，裴 凌．靶控輸注丙泊酚麻醉誘導狀態(tài)下腦電雙頻指數和熵指數對麻醉深度評價的比較[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（6）：6-8．

[7]姜愛華，馬加海，于建宏，等．熵指數監(jiān)測應用于全憑靜脈麻醉的臨床研究[J]．實用醫(yī)學雜志，2014，30（10）：1 602-1 604．

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[9]胡 江，郭曲練．熵指數在麻醉監(jiān)測中的應用[J]．實用醫(yī)學雜志，2014，30（10）：1 517-1 518．

[10]姜愛華，陳林靜，馬加海，等．熵指數監(jiān)測在老年患者七氟醚吸入全身麻醉中的應用[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（3）：42-45．

Feasibility Evaluation of RE／SE Monitoring on the Stimulus Intensity of Propofol and Remifentanil Intravenous Genernal Anesthesia

Huang Lijin,Chen Hailin,Zhang Chanjuan
(Maoming People′s Hospital,Maoming,Guangdong,China 525000)

Objective To study the clinical value of RE／SE on the stimulus intensity of patients with intravenous general anesthesia with remifentanil and propofol．Methods 50 cases of patients who were treated with general anesthesia were selected and were given intubated stimulation,80 mA electrical tetanus stimulation and skin incision stimulation respectively．The changes of state entropy(SE) and the response entropy(RE)of the patients receiving stimulation were compared and analyzed．Results After the patients receiving tracheal intubation stimulus,80 mA electric tetanus stimulation and skin incision stimulation,the RE were(53．9±3．6),(51．9±4．6), (57．5±6．3)respectively,which were significantly higher than(49．2±5．7),(44．3±5．7),(52．1±7．2)before stimulation with statistically significant difference(t＝4．92,7．33,3．99,P＜0．05)．The SE were(55．6±7．3),(58．6±5．5),(58．7±5．3)respectively,which were significantly higher than (47．4±8．2),(41．5±6．1),(51．4±6．3)before stimulation with statistically significant difference(t＝5．28,14．72,6．26,P＜0．05)．Conclusion After giving remifentanil combined with propofol for anesthesia of patients and resulting in noxious stimulation,the response entropy and state entropy both increase,and the entropy index can be used as the index of the noxious stimulation intensity response．

remifentanil;propofol;entropy index(RE／SE);intravenous general anesthesia;noxious stimulation intensity

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0049－03

黃理進（1984-），男，廣東廉江人，大學本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，（電子信箱）80231433＠qq．com。

2016－01－10)