過度醫(yī)療的認(rèn)定、成因及其對策研究

丁世界 郭 晶/濱州醫(yī)學(xué)院

過度醫(yī)療的認(rèn)定、成因及其對策研究

丁世界 郭 晶/濱州醫(yī)學(xué)院

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益，使患者健康和財產(chǎn)權(quán)遭受不必要損害的行為。過度醫(yī)療對患者的生活和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來嚴(yán)重的影響。本文主要從其認(rèn)定、成因和救濟(jì)途徑等方面進(jìn)行分析，以尋求有效的解決對策。

過度醫(yī)療；過度檢查；舉證責(zé)任

過度醫(yī)療是指醫(yī)方使患者健康和財產(chǎn)權(quán)遭受不必要損害的行為。

一、過度醫(yī)療的具體認(rèn)定

認(rèn)定過度醫(yī)療行為，應(yīng)該主要從實施主體，行為、損害后果及二者之間的因果關(guān)系，行為是否存在過錯等方面加以把握。

（一）具有合格的行為主體

過度醫(yī)療的實施主體應(yīng)該具體包括經(jīng)登記依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、個體診所和依法取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)生和護(hù)士。因此，未取得職業(yè)證書的非法行醫(yī)者和藥店服務(wù)人員不屬于過度醫(yī)療的實施主體。

（二）醫(yī)務(wù)人員須對患者采取了不必要的醫(yī)療行為

不必要的醫(yī)療行為，是指醫(yī)方違反法定及約定義務(wù)，對患者提供不必要的診療服務(wù)活動，超出診療患者病情的實際需求，甚至對患者的身體健康產(chǎn)生二次傷害的醫(yī)療服務(wù)行為。主要包括過度檢查、過度治療和過度手術(shù)。過度檢查，是指醫(yī)務(wù)人員使用先進(jìn)、高端、新型的醫(yī)療檢查設(shè)備對病人進(jìn)行超過診療限度的檢查。我國侵權(quán)責(zé)任法對此有規(guī)定。過度治療，是指醫(yī)方違背醫(yī)療倫理道德，對病人實施超出病情實際需求的治療行為。過度手術(shù)，是指醫(yī)生借患者的信賴感和追求治療效果的心理，過分宣傳治療效果，

甚至不與患者商量而私自為患者做手術(shù)。

（三）醫(yī)療行為須對患者造成實際損害

實際損害，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中對患者造成了實際的損害后果[7]。實際損害后果主要包括：第一，患者的生命健康權(quán)受到侵害；第二，患者的財產(chǎn)權(quán)益受到損害，包括高額的醫(yī)療費和因身體健康權(quán)受到損害后而實際減少的收入；第三，患者及其家屬的心理健康受到影響，精神損害是無形的，但其對患者的危害性甚至比其他傷害更加嚴(yán)重。

（四）醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系

因果關(guān)系是指醫(yī)療行為與患者損害后果之間具有客觀的聯(lián)系，即特定的損害事實是由醫(yī)方提供的醫(yī)療活動引起的。醫(yī)療活動本身具有風(fēng)險性，損害后果的產(chǎn)生與患者體質(zhì)特殊、病情異常或者不可抗力、意外事件以及有限的醫(yī)療水平也存在復(fù)雜的聯(lián)系。因此，此處的因果關(guān)系并不是必然存在的，只要醫(yī)務(wù)人員實施的診療行為有可能對患者造成損害或者促使該損害結(jié)果的形成，就可確定與過度醫(yī)療行為具有因果關(guān)系。

（五）醫(yī)方須存在過錯

醫(yī)療過錯，是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的醫(yī)療行為違反了法律或者與患方的約定，或者違反了合理診療、告知及注意義務(wù)，或者違反了醫(yī)療倫理道德。過錯是醫(yī)務(wù)人員主觀上的心態(tài)，即醫(yī)務(wù)人員是故意的，如明知患者不需要做某項檢查或手術(shù)卻仍然勸導(dǎo)患者接受這些檢查或手術(shù)。但這種主觀心態(tài)是難以確認(rèn)的，目前一般采用客觀認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即通過行為人的違法行為加以認(rèn)定。醫(yī)務(wù)人員的行為具有過錯是指違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等。

二、過度醫(yī)療的成因分析

過度醫(yī)療的原因是多方面的，主要應(yīng)從立法、醫(yī)療體制、醫(yī)方和患方等方面進(jìn)行探討。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德缺失

醫(yī)療機(jī)構(gòu)日漸市場化的發(fā)展趨勢和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)低下是過度醫(yī)療產(chǎn)生的重要原因。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸市場化。醫(yī)院從財政補(bǔ)貼的事業(yè)單位逐漸演變成自負(fù)盈虧的市場經(jīng)濟(jì)主體。醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益存在直接關(guān)系，促使醫(yī)務(wù)人員通過大量開藥、全面檢查、提高檢查費等不正當(dāng)手段，賺取額外的收益。目前，公立醫(yī)院運營成本中，國家補(bǔ)貼只占很少一部分，剩下的大部分要靠醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)來支撐，促使了過度醫(yī)療的產(chǎn)生。第二，醫(yī)務(wù)人員采用誘導(dǎo)式的治療方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低檢查儀器的閑置率，使儀器創(chuàng)造更多的收益，醫(yī)生私自為患者多做檢查。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水準(zhǔn)低下和職業(yè)素質(zhì)缺失。

（二）患方的經(jīng)濟(jì)承受性和醫(yī)療觀念非理性

從患方角度來看，過度醫(yī)療主要與患者對自身健康的剛性需求、經(jīng)濟(jì)承受性和醫(yī)療觀念有關(guān)。主要原因如下：第一，患者“點名式”的醫(yī)療消費。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，患者可支配財產(chǎn)逐漸增多，為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)和治療效果，部分患者或者其親屬主動要求醫(yī)生為患者進(jìn)行多方面的檢查。第二，患者存在非理性的醫(yī)療觀念?；颊哒J(rèn)為藥品價格越高治療效果越好，主動要求使用先進(jìn)高端的診療設(shè)備和儀器。第三，患者過分相信醫(yī)療廣告的宣傳效果。醫(yī)療廣告過分夸大療效，患者要求醫(yī)生為他們開廣告宣傳的藥物、使用廣告上宣傳的診療設(shè)備。第四，患者缺乏相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生常識而被動接受不必要的治療。第五，患者缺少維權(quán)意識。

（三）法律法規(guī)不夠完善

立法不完善是造成過度醫(yī)療的制度原因。第一，缺少相關(guān)立法界定過度醫(yī)療。我國僅在侵權(quán)責(zé)任法第六十三條中對過度檢查作出規(guī)定。由于法律運行中缺乏有效限制，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中有很大的自由處置權(quán)，而患者卻處于被動接受的境地。第二，過度醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任采用過錯推定的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任倒置的舉證責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員為了避免陷入醫(yī)患糾紛和訴訟，減少不必要的麻煩，采用初步詢問病情加多種醫(yī)療設(shè)備檢查的方式對病人進(jìn)行診斷，主要靠儀器的檢查結(jié)果增強(qiáng)診療結(jié)論的說服力。第三，過度醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆绞胶蛿?shù)額沒有明確的規(guī)定?；颊叩慕】岛拓敭a(chǎn)等權(quán)利受到損害后，缺乏有效的救濟(jì)。

三、過度醫(yī)療的解決途徑

我國對過度醫(yī)療的法律救濟(jì)途徑還不完善，立法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)法律法規(guī)，使患者獲得良好的救濟(jì)手段。

（一）過度醫(yī)療的責(zé)任追究

我國法律應(yīng)過錯推定責(zé)任原則。由于醫(yī)療活動具有復(fù)雜性和專業(yè)性，患者很難對醫(yī)方在醫(yī)療活動中存在過錯進(jìn)行舉證。實行過錯推定的歸責(zé)原則，可以減輕患者維權(quán)時舉證的困難程度，有利于患者通過法律途徑保護(hù)自己的合法權(quán)益。同時也可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律監(jiān)督。

（二）過度醫(yī)療的預(yù)防

1.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。

過度醫(yī)療與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素質(zhì)沒有達(dá)到應(yīng)有要求有關(guān)，因此，增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育對過度醫(yī)療的預(yù)防起著重要作用。教育機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育和人文素養(yǎng)教育，先教育醫(yī)務(wù)人員如何做人，然后教育其如何做一名合格的醫(yī)務(wù)人員，堅持以患者為本。

2.糾正患者錯誤的就醫(yī)觀念。

一是普及醫(yī)療檢查常識。把各種檢查儀器的作用面向社會推廣，引導(dǎo)患者主動減少不必要的檢查。二是加強(qiáng)普通藥物和高價藥的治療效果無差別的宣傳。引導(dǎo)患者減少過度用藥，從而降低醫(yī)藥開支。

3.改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行體制。

政府監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。第一，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開設(shè)程序。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，以患者的健康和財產(chǎn)權(quán)益為出發(fā)點和落腳點。第二，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型檢查儀器采用嚴(yán)格的批準(zhǔn)制度和登記原則，對使用者的資質(zhì)嚴(yán)格要求。第三，完善第三方制約機(jī)制。如采取有獎舉報的方式，提高大家對過度醫(yī)療行使監(jiān)督權(quán)的積極性。第四，建立檢查和治療分開的醫(yī)療運行機(jī)制。切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療器械商家的利益鏈條。第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期舉行免費為患者提供醫(yī)療服務(wù)的公益活動，如醫(yī)術(shù)精湛的專家走近鄉(xiāng)村為患者義診，開展醫(yī)療自救知識講座等。

4.完善法律法規(guī)建設(shè)。

為了遏制過度醫(yī)療，立法機(jī)關(guān)應(yīng)結(jié)合醫(yī)療事故處理條例和侵權(quán)責(zé)任法，完善過度醫(yī)療立法。政府部門應(yīng)增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)貼，降低大型檢查儀器的收費價格；實行健全的醫(yī)療保險制度。一是將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)保險與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任聯(lián)系在一起，減少過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。二是推廣全民醫(yī)療保險制度，全民參保后患者大部分的醫(yī)療費由保險公司承擔(dān)，可以大大減輕患者看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的差別對待，有利于患者平等接受診療。

[1]周士逵，曾勇：過度醫(yī)療行為的法律研究，載《川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報》，2007年第22期.

[2]展波：《過度醫(yī)療行為研究》，煙臺大學(xué)2013年碩士研究生畢業(yè)論文.

[3]段敏謙：《論過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件》，載《法制博覽》，2016年第1期.

[4]楊立新：《醫(yī)療侵權(quán)法律與適用》，法律出版社2008年版.

[5]童童，趙萬里：《醫(yī)療行業(yè)的行為失范及其社會成因分析》，載《法治社會》，2014年6期.