革蘭陰性菌抗生素臨床應(yīng)用的藥物經(jīng)濟學評價綜述

程雨晴 劉永軍

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院,江蘇 南京211100)

1 簡介

抗生素的不合理使用與濫用問題,不僅導(dǎo)致細菌耐藥性和不良反應(yīng)發(fā)生率的激增,也為有限的醫(yī)療資源帶來沉重的負擔,臨床上以革蘭陰性菌感染最為普遍。

藥物經(jīng)濟學是一門結(jié)合應(yīng)用經(jīng)濟學與藥學學科的原理和方法,比較不同疾病干預(yù)措施之間的成本與產(chǎn)出,旨在提高藥物資源的配置效率,控制藥品費用的增長。筆者就近五年來國內(nèi)外抗生素的經(jīng)濟學評價研究、研究進展、研究的局限性,以及抗菌藥物個體化給藥進行綜述,以期為后續(xù)抗生素的藥物經(jīng)濟學評價研究提供參考意見。

2 文獻分析

2.1 臨床評價

納入的文獻中,以臨床總有效率、細菌清除率、不良反應(yīng)發(fā)生率作為臨床評價指標,其中臨床總有效率指標用的比較多。將抗生素臨床療效標準分為四級：治愈：治療后癥狀、臨床體征、實驗室及病原學檢查4項指標均恢復(fù)正常;顯效：治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),臨床體征、實驗室及病原學檢查中有1項未完全恢復(fù)正常;進步：治療后病情好轉(zhuǎn),但效果不是很明顯;無效：治療72小時后,癥狀無好轉(zhuǎn)。以治愈與顯效2組合計計算有效率。

部分文獻將細菌清除率也納入評價指標,比較不同干預(yù)措施對病原菌的細菌清除率。同時,也有文獻將不良反應(yīng)納入臨床評價中。目前研究的臨床產(chǎn)出指標比較單一,主要是臨床有效率?？咕幬锏挠行适潜容^成熟和運用較多的指標,建議可以在此基礎(chǔ)上結(jié)合細菌清除率、患者不良反應(yīng)發(fā)生率,設(shè)定一定比例的權(quán)重,從而測算干預(yù)措施的產(chǎn)出。然而臨床上細菌清除率由于實驗室檢查產(chǎn)生的誤差、送檢率不高等原因?qū)е聰?shù)據(jù)收集困難,不良反應(yīng)隨訪制度仍不夠完善。

2.2 經(jīng)濟學評價

國內(nèi)關(guān)于抗生素藥物經(jīng)濟學研究文獻都沒有明確提到研究角度,國外的研究文獻一般為醫(yī)院角度或醫(yī)保方角度。Puja Kochhar,MD等人發(fā)表的一篇關(guān)于頭孢哌酮舒巴坦(實驗組)與頭孢他啶、定安卡阿霉素、甲硝唑三藥組合(對照組)治療腹腔感染的成本效果分析,設(shè)計了一個隨機的前瞻性、大樣本、多中心實驗,數(shù)據(jù)來源于印度的17家醫(yī)院。這項研究是一個非劣效性研究,也就是說,目的在于證明新的治療方式(實驗組)的臨床效果不比已有的治療方式(對照組)差。在這篇研究中對成本的測算比較細致,計量的成本為直接醫(yī)療成本,將患者在醫(yī)院的所有成本都計算在內(nèi),包括用藥成本(藥物和耗材)、住院成本、源頭控制的干預(yù)成本、檢查成本、會診費用。實驗組的總成本：INR 17,111.05(SD＝11,661.27)低于實驗組：INR 18,446.57(SD＝14,732.5),二者沒有顯著性差異(P＝0.3816)。實驗組的有效率高于對照組,實驗組的成本效果比為INR 19,704.11,低于對照組的INR 26,333.43,因此對于腹腔感染患者,頭孢哌酮舒巴坦組的經(jīng)濟性相比于三藥組合治療更好。

本文認為,抗生素的藥經(jīng)評價應(yīng)該在明確評價角度的前提下,測算成本、產(chǎn)出指標,同時運用學科方法將成本與產(chǎn)出整合出結(jié)果來進行藥物之間的比較。

2.3 生命質(zhì)量評價

從一般意義上來說,對疾病的治療產(chǎn)出必須從臨床指標改善和生命質(zhì)量的提高兩個方面來進行評價。而檢索到的國內(nèi)文獻,沒有提及患者生命質(zhì)量評價。Andrew F.Shorr.etc在對呼吸機相關(guān)性肺炎患者對比使用利奈唑胺和萬古霉素的成本效果分析中,產(chǎn)出指標包括效果指標與效用指標QALY值。研究中對患者用時間權(quán)衡量表測量疾病效用值數(shù)據(jù),如果患者發(fā)生急性呼吸衰竭需要機械通氣,則效用值降低8%個QALY。

Raymond Oppong.etc報道,對初級保健系統(tǒng)中的下呼吸道感染患者使用阿莫西林與安慰劑進行成本效果分析。文獻基于衛(wèi)生保健系統(tǒng)的角度,納入的臨床健康產(chǎn)出指標是QALY,使用三維EQ－5D量表調(diào)研患者的效用值。調(diào)研方式為每周對研究對象進行一次問卷調(diào)查直到患者康復(fù),若疾病癥狀一直不消失,則問卷調(diào)查只持續(xù)四周。最終阿莫西林組QALY值比安慰劑組的效用值高,但是統(tǒng)計學分析無顯著性差異。并且對患者的四次調(diào)查結(jié)果中,兩組均呈現(xiàn)增長趨勢。

3 討論與建議

近年來,抗生素臨床上的應(yīng)用日益廣泛,世界衛(wèi)生組織提倡從政府的層面來管控臨床抗生素的濫用,在抗生素品種繁多、使用廣泛,國家政府對藥品準入和藥品價格的嚴格管控下,對相關(guān)抗菌藥物進行成本與臨床效果的比較十分重要。目前臨床上抗菌藥物的使用原則是根據(jù)病原菌種類及其對抗菌藥物敏感性,選擇抗菌藥物。因此本文認為,后續(xù)研究對象可以根據(jù)患者致病菌類型分類,使研究方案更符合臨床實際情況,具有外推性。

我國革蘭陰性菌抗生素藥物經(jīng)濟學評價研究的總體情況是研究不夠規(guī)范嚴謹,缺少大樣本量的多中心前瞻性研究。為了能夠更進一步指導(dǎo)臨床用藥方案和醫(yī)療償付的確定,本文認為此類研究可以在以下幾點進行改善。首先,數(shù)據(jù)的收集。我國缺乏大樣本量的病人跟蹤隨訪,因此質(zhì)量良好的數(shù)據(jù)的采集是研究前提。第二,研究集中針對某一個領(lǐng)域指標進行深入準確地評價,即對臨床指標、經(jīng)濟學指標或生命質(zhì)量指標中的任一指標詳細闡述,而不是涵蓋全部指標的寬泛描述性評價。大部分國內(nèi)文獻在進行結(jié)果分析時,分別從成本的角度和效果或療程的角度討論出兩個方案,而不是結(jié)合成本與效果分析最佳方案。國內(nèi)現(xiàn)有研究中很少有報道同時計量成本與產(chǎn)出,并使用藥物經(jīng)濟學方法對其進行比較,分析出結(jié)果。第三,實驗設(shè)計上建議完善并且指明設(shè)計方法、研究類型、數(shù)據(jù)收集方法和分析過程、研究角度等。清晰地交代給讀者一個完整的研究文獻,增加研究結(jié)果的外推性。第四,研究從社會角度進行,更為全面地評價其經(jīng)濟性。

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