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    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠治療方案的臨床分析

    2021-04-17 21:13:26陳冬梅李揚志謝曉倩謝梅青
    國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2021年15期
    關(guān)鍵詞:甲胺肌層瘢痕

    陳冬梅 李揚志 謝曉倩 謝梅青

    中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院,廣州 510120

    剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是異位妊娠的罕見類型,以往較少見,但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下,CSP的發(fā)生率也在上升[1]。由于臨床及影像學醫(yī)師對于CSP的早期診斷認識不足,或?qū)τ谠缭幸蠼K止妊娠的女性在手術(shù)前未進行常規(guī)的B 超檢查,盲目進行宮腔操作或藥物流產(chǎn),常常導致難以控制的大出血,嚴重威脅女性的健康甚至生命。本文就2018 年1 月至2020 年12 月本科收治的23 例CSP 患者的診治情況進行分析,希望能為臨床及影像學醫(yī)生在診治CSP時提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 23例患者的年齡為26~39歲,中位年齡32.5 歲。23 例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史,其中2 例有2 次剖宮產(chǎn)史。此次瘢痕部位妊娠距前次剖宮產(chǎn)1~9 年,中位時間為5 年,期間有人工流產(chǎn)史及正常的宮內(nèi)妊娠史。23 例患者均有明確的停經(jīng)史,停經(jīng)時間為38~120 d,中位時間為79 d,B 超檢查均提示為宮內(nèi)妊娠。其中2018 年本院診治8例,2019年診治10例,2020年診治5例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 23例患者中,14例為停經(jīng)后陰道少量流血,停經(jīng)時間為54~120 d;8例為流產(chǎn)術(shù)后陰道流血不止入院,其中4 例為人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大量陰道流血,4 例為藥流術(shù)后持續(xù)陰道流血,陰道流血量150~1 500 ml,術(shù)后持續(xù)陰道流血8~60 d;1 例為停經(jīng)81 d,性生活后陰道流血1個月,該患者在性生活前無自覺癥狀,無陰道流血。

    1.3 輔助檢查

    1.3.1 入院時血紅蛋白值 全部病例入院時行血常規(guī)檢查,15 例早期妊娠陰道少量出血者血紅蛋白值為65~110 g/L,8例行流產(chǎn)術(shù)后者血紅蛋白值為50~89 g/L。

    1.3.2 HCG 全部病例入院時尿HCG 均為陽性。血HCG 測定:15 例早期妊娠陰道少量出血者HCG 為5 659.41~18 246.70 IU/L;8 例行流產(chǎn)術(shù)后者HCG 為18 553.00~21 221.38 IU/L。

    1.3.3 影像學檢查結(jié)果 B 超檢查:15 例早期妊娠者,6例可見妊娠囊,可見胚芽及卵黃囊,未見心管搏動,妊娠囊位于子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處,周邊血流信號豐富;9 例宮腔內(nèi)未見明顯妊娠囊,示子宮下段瘢痕處混合回聲光團,且局部血流信號豐富。8 例流產(chǎn)術(shù)后者,7 例示子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處混合回聲區(qū)緊貼漿膜,周邊血流信號豐富;1 例因不能明確診斷行MR 檢查示滋養(yǎng)細胞腫瘤并波及子宮漿膜層。

    2 結(jié) 果

    3 例患者行保守治療。2 例保守治療成功,其中1 例口服米非司酮(50 mg/d)10 d 后在B 超引導下向囊胚內(nèi)注射甲胺蝶呤10 mg/d,共4次;另1例行甲胺蝶呤(20 mg/d)肌肉注射5 d,陰道流血較治療前明顯減少;2例患者經(jīng)保守治療后2 個月隨訪復查血HCG均恢復正常,B超提示子宮下段瘢痕處混合回聲光團逐漸縮小至消失。1例行米非司酮(50 mg/d)口服后,米索前列醇(3 片/d)口服1 d,未行清宮術(shù)自動出院,失訪。

    13 例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)。7 例行雙側(cè)UAE 加子宮動脈甲胺蝶呤灌注治療者,術(shù)后陰道流血逐漸減少,血HCG 術(shù)后30 d 內(nèi)降至正常;2 例行雙側(cè)UAE 加子宮動脈甲胺蝶呤灌注后行清宮術(shù),術(shù)中出血小于50 ml,術(shù)后2 周內(nèi)血HCG 降至正常;3 例行雙側(cè)UAE 后,行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠包塊切除術(shù),術(shù)中出血約30 ml,術(shù)后陰道流血明顯減少,血HCG術(shù)后2周內(nèi)降至正常;1例行UAE后,陰道流血仍較多,遂行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠包塊切除術(shù),術(shù)中可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處膨隆,表面見紫藍色病灶且病灶幾乎突破子宮漿膜層;術(shù)后2周血HCG降至正常。

    7 例行手術(shù)治療。3 例術(shù)前予甲胺蝶呤(20 mg/d)肌肉注射5 d,同時口服米非司酮(25 mg/d)14 d,隨后行宮腔鏡下子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例口服米非司酮(100 mg/d)8 d,隨后行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例入院后在備血、輸液、B 超引導下行清宮術(shù),術(shù)中出血約350 ml,術(shù)后7 d 血HCG 降至正常。1 例因入院時B 超檢查提示子宮瘢痕部位妊娠,妊娠囊距子宮漿膜層約2 mm,遂開腹行子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。1 例患者人工流產(chǎn)術(shù)后,先予雙側(cè)UAE+局部注射甲胺蝶呤30 mg,并予米非司酮(25 mg/d)治療14 d,因血HCG 下降不理想,予甲胺蝶呤(20 mg/d)肌肉注射5 d,持續(xù)監(jiān)測HCG 下降不理想,1個月后因子宮瘢痕處妊娠破裂引起腹腔內(nèi)出血而開腹行子宮瘢痕處病灶切除。7例手術(shù)治療的患者,術(shù)中出血較多(350~500 ml),術(shù)后陰道流血較少,術(shù)后3周內(nèi)血HCG水平均降至正常。

    3 討 論

    CSP 是指胚胎著床于以往宮下段剖宮產(chǎn)子宮前壁峽部切口瘢痕上,隨著剖宮產(chǎn)率的增加,CSP的發(fā)生率也明顯增加。Godin 等[1]報道,CSP 占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.1%。2004 年Seow 等[2]報道CSP 發(fā)病率為1/2 216,在剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠女性中的發(fā)病率為1.15%。本病發(fā)病機制不明,考慮可能與下列因素有關(guān):(1)子宮內(nèi)膜缺陷,患者有多次宮腔操作史或剖宮產(chǎn)史,導致瘢痕處子宮內(nèi)膜損傷;Fylstra[3]發(fā)現(xiàn),合并有內(nèi)膜或肌層損傷等病史的患者,其CSP的發(fā)生率更高,且有診刮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡檢查及有治療病史的患者妊娠時,滋養(yǎng)細胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附。(2)子宮瘢痕部位愈合不良,瘢痕部位子宮內(nèi)膜及肌層存在微小缺損伴隨纖維化及新生血管形成不良;再次妊娠時孕卵種植于該缺損部位易致CSP。(3)子宮切口部位某種慢性炎癥因子可能對受精卵產(chǎn)生趨化作用,使其在此著床[4]。

    Baergen[5]認為胎盤附著于子宮前壁,隨著子宮的增大,很薄的瘢痕組織在子宮向各方面擴展時變得更薄,結(jié)局可能是胎盤穿透了整個子宮肌層。他還認為,快速縫合、單層方法、縫線質(zhì)地也可能是影響并導致胎盤植入發(fā)生頻率很高的原因,而一旦妊娠期絨毛植入子宮下段,清宮術(shù)時可能會發(fā)生難以控制的大出血,使患者失去生育功能甚至危及生命。因此,早期診斷及正確的處理顯得尤為重要。

    3.1 診斷 有停經(jīng)史,陰道流血一般發(fā)生在妊娠早期,且不伴有明顯的腹痛;人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后發(fā)生較多的陰道流血,且止血困難,或藥流過程中發(fā)生大量陰道流血,但無妊娠物排出,是CSP 就診的重要原因。從本組23 例患者血HCG 值分析,與同樣周數(shù)的正常宮內(nèi)妊娠者比較差異無統(tǒng)計學意義,因此單從血HCG 值難以區(qū)別是CSP 或?qū)m腔內(nèi)正常部位妊娠。影像學檢查能夠為CSP的診斷提供重要信息,B超檢查在診斷和隨訪中起重要作用。CSP的超聲表現(xiàn)主要為[6]:(1)宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊;(2)妊娠囊或妊娠團塊位于子宮峽部,少數(shù)可見原始心管搏動;(3)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層變薄或缺失;(4)探及高速低阻滋養(yǎng)層血流信號。當超聲檢查考慮CSP 時,需進一步仔細檢查妊娠囊或包塊的生長方向、孕囊形態(tài)、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養(yǎng)層血流信號并分型。我們報道的23例CSP患者經(jīng)陰道B 超檢查的特點是妊娠物位于子宮腔下段峽部瘢痕處,峽部隨著孕周增大而膨大,妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄或消失,瘢痕處肌層回聲紊亂、血流豐富呈低阻力型頻譜,但宮頸形態(tài)正常;MRI也可以提供病灶性質(zhì)及浸潤深度的信息,特別是判斷有無周圍器官浸潤的情況。在無出血的情況下,宮腔鏡檢查能準確診斷CSP,本院23例患者中有7 例接受了宮腔鏡電切手術(shù),宮腔鏡檢查時可見:宮腔內(nèi)無孕囊,子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失,于剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見占位性囊狀塊物或絨毛狀物。

    因此,對于有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女,在孕早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,要常規(guī)行陰道彩色多普勒超聲檢查,明確胎盤的著床部位,以排除子宮瘢痕妊娠或其他異位妊娠。而對于有剖宮產(chǎn)史患者行人工流產(chǎn)時在拭擦宮頸口探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出,此時要考慮有子宮瘢痕處妊娠的可能。陰道彩色多普勒超聲對于子宮瘢痕處妊娠的診斷較明確,但由于子宮瘢痕處妊娠臨床所見較少,多數(shù)臨床醫(yī)生及影像學醫(yī)師對于子宮瘢痕處妊娠認識不足,以至誤診,產(chǎn)生嚴重的后果。本組1 例MRI 誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤,進行化療,隨后又行子宮瘢痕病灶切除術(shù),術(shù)后病理確診子宮瘢痕部位妊娠。

    3.2 治療 對于子宮瘢痕妊娠的治療目標是終止妊娠,排出妊娠物,減少出血,保留生育功能。目前尚無統(tǒng)一的診治規(guī)范。(1)藥物治療:化療或拮抗孕酮的藥物治療。甲胺蝶呤全身或局部應(yīng)用,或口服米非司酮,同時應(yīng)密切監(jiān)測血或尿HCG的變化。B 超提示妊娠組織逐漸被吸收則可不行清宮術(shù)。本組2 例保守治療成功的患者,我們采用甲胺蝶呤肌肉注射、米非司酮口服的方法,同時予以抗感染及止血治療,血HCG 水平也降至正常,但恢復時間較長,隨訪過程中要警惕有大出血的風險。(2)UAE:UAE 后行清宮術(shù)適用于大部分CSP 患者[7],2016 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組制定的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》中對該治療方法也進行了推薦[8]。由于滋養(yǎng)層細胞可黏附、植入患者中的子宮肌層,甚至穿透肌層,因此通過雙側(cè)子宮動脈導管注入甲胺蝶呤可有效清除瘢痕組織中殘余絨毛的活性。對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者,包塊型血流豐富者,手術(shù)前預(yù)處理行UAE 是目前較為公認的治療方案[4];對CSP 終止妊娠手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血者,UAE為優(yōu)先考慮的手段。本院診治的23例患者中,有17例行UAE介入治療及子宮動脈注入甲胺蝶呤,治療效果較好,清宮術(shù)中及術(shù)后陰道流血量不多,術(shù)后血HCG 較快恢復正常。既往有研究指出UAE 通過止血和殺胚雙重作用,同時聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP,可明顯減少術(shù)中出血、縮短住院時間及降低子宮切除風險,有學者推薦將此方法作為治療CSP的初級治療和首選治療[9-11]。(3)子宮前壁病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù):適用于藥物保守治療后陰道出血者較多,血HCG持續(xù)不降或下降緩慢、下降后反彈者,或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大,甚至有穿破漿膜層危險時。本組中有3 例患者采用手術(shù)治療切除子宮前壁病灶及剖宮產(chǎn)瘢痕,術(shù)后恢復快,血HCG 水平下降明顯,但是因其創(chuàng)傷較大,不作為CSP的初始治療的選擇。

    綜上所述,我們體會到:(1)對于有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時,應(yīng)詳細詢問病史,B 超了解孕卵著床位置,警惕CSP;(2)對于擬診CSP的患者,孕囊侵入較深或幾乎穿透瘢痕全層,病灶周圍血流豐富,或血HCG 值較高者,可先行UAE及甲胺蝶呤子宮動脈灌注,待胚胎滅活后,作好輸液備血及手術(shù)準備,在B 超或腹腔鏡監(jiān)視下進行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù),若仍出現(xiàn)難以控制的大出血或高度懷疑瘢痕裂開時,應(yīng)果斷行剖腹探查術(shù),根據(jù)術(shù)中情況選擇子宮前壁病灶切除術(shù)及修補術(shù)或子宮切除術(shù);(3)如孕囊侵入的部位較為表淺,病灶處血流不豐富,血HCG 較低者,可在作好輸液備血的情況下行超聲引導下清宮術(shù)。我們不推薦對所有患者貿(mào)然行清宮術(shù),因為對于不恰當?shù)幕颊哌x用清宮術(shù),不僅會多次清宮失敗,且會導致致命性的大出血。

    由于本組患者近期均無生育要求,因此對用了不同保守治療方式保留了生育功能的患者下次妊娠的結(jié)局仍需要進一步隨診與觀察。

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