古巴醫(yī)療體制的特點(diǎn)及啟示

胡皓達(dá)

今年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?？梢?，醫(yī)療工作重要性將進(jìn)一步提高，也勢將繼續(xù)成為人大履職的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。古巴在醫(yī)療事業(yè)上的成就世界聞名，現(xiàn)將其醫(yī)療體制略作簡介。醫(yī)療是古巴社會主義事業(yè)重要組成部分，也謹(jǐn)以此文表達(dá)對該事業(yè)的締造者菲德爾·卡斯特羅同志的紀(jì)念。

效果：健康水平高 效益和公平兼?zhèn)?/p>

古巴屬中低收入國家，建立社會主義制度后一直受美國封鎖，1990年代，其經(jīng)濟(jì)狀況因蘇聯(lián)東歐劇變更趨嚴(yán)峻。就在這長期困難情況下，古巴形成并堅(jiān)持了一套成效顯著的醫(yī)療體制。古巴醫(yī)療體制的效果主要體現(xiàn)于其國民整體健康水平居于世界前列。在預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等指標(biāo)上，古巴達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，甚至超過美國等一部分發(fā)達(dá)國家。效果同時體現(xiàn)于高效率——成本低而效益高。古巴的人均醫(yī)療成本只是美國的5%，很多指標(biāo)卻比美國好。2010年，人均醫(yī)療支出美國7960美元，古巴430美元；預(yù)期壽命美國78歲，古巴79歲；5歲以下兒童死亡率美國8‰，古巴6‰。由于國家承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任及醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋，高度的公平性自不待言。

特點(diǎn)一：完全公辦和免費(fèi)

古巴嚴(yán)禁私人提供醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)療到藥品都由國家供給，醫(yī)療體系保持嚴(yán)格的公立性。古巴實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療?！度嗣袢請?bào)》2012年調(diào)查70多個國家發(fā)現(xiàn)，通常提到的免費(fèi)醫(yī)療國家，如加拿大、英國、俄羅斯，國民確實(shí)無需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)就可獲得基本免費(fèi)治療，但仍需支付一定的藥費(fèi)、掛號費(fèi)。只有古巴實(shí)行真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療，檢查、治療、手術(shù)、藥品以及住院飲食均免費(fèi)，連住院陪護(hù)家屬都有免費(fèi)陪房餐。為此，用古巴人話說，“我們稍微有點(diǎn)不舒服就去看看病。”這也是古巴人健康狀況好的重要原因之一。古巴醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全依靠稅收。蘇東劇變后，東歐國家對公費(fèi)醫(yī)療多采取“甩包袱”的市場化做法。但面對經(jīng)濟(jì)困難，古巴反而加強(qiáng)了公費(fèi)醫(yī)療制度。古巴領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)為，在經(jīng)濟(jì)重壓下，如果沒有公費(fèi)醫(yī)療的支撐，人民的健康會急劇惡化，造成難以挽回的影響。事實(shí)證明“咬牙堅(jiān)持”的正確：1990年代，前蘇聯(lián)和東歐不少國家都出現(xiàn)預(yù)期壽命下降，但古巴人預(yù)期壽命沒有下降，后來更是穩(wěn)步上升。

在完全公辦和免費(fèi)的體制下，存在浪費(fèi)現(xiàn)象，為此，古巴推廣標(biāo)準(zhǔn)化治療方法。另外，醫(yī)生對病人缺乏耐心及治療主動性差等現(xiàn)象也未完全杜絕。

特點(diǎn)二：以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的初級醫(yī)療作用突出

古巴的醫(yī)療服務(wù)分為初級醫(yī)療、二級醫(yī)療和三級醫(yī)療。二級醫(yī)療（城市和農(nóng)村地區(qū)的綜合醫(yī)院）和三級醫(yī)療（?？漆t(yī)院）相對較弱。以家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的初級醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)體系的重心。

1984年，古巴開始家庭醫(yī)生試點(diǎn)。1987年，22%的古巴人有家庭醫(yī)生，2003年這一比重超99%，基本全覆蓋。每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個家庭（600-800人）。每名醫(yī)生，輔以一兩個護(hù)士，各自形成一個診所。診所密布全國的社區(qū)。醫(yī)生的家就在診所樓上或附近，醫(yī)生和病人是近鄰，既方便就醫(yī)和出診，也使醫(yī)患間建立熟人關(guān)系。家庭醫(yī)生工作包括疾病預(yù)防、治療、康復(fù)及健康教育。醫(yī)生一般上午在診所看病，下午到社區(qū)走訪。走訪重點(diǎn)是有潛在健康危險(xiǎn)的群體，如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、康復(fù)期病人。醫(yī)生幫助他們做康復(fù)活動，檢查身體，介紹保健知識，還陪同病情復(fù)雜的人去醫(yī)院，以便更好地與醫(yī)院醫(yī)生溝通。家庭醫(yī)生在社區(qū)極受尊敬，常被選作人民政權(quán)代表大會代表。被社會認(rèn)同的成就感使很多醫(yī)學(xué)生愿做家庭醫(yī)生，而不追求做專科專家。

在每15-40個家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的地區(qū)，設(shè)一社區(qū)聯(lián)合診所。聯(lián)合診所有各種?？漆t(yī)生，提供?？浦委熂盎?yàn)、急診。聯(lián)合診所24小時提供全部醫(yī)療服務(wù)。古巴人認(rèn)為，夜晚是疾病高發(fā)時段，須第一時間治療；如晚上診所不開門，許多白天上班的人就會扛著小病不看，釀成大病。

把初級醫(yī)療作為醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)，使醫(yī)療資源分配的效率和公平有了起碼保證，使同樣成本能產(chǎn)生更大效益，惠及更多人健康，也保障每個人可以公平地獲得基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

特點(diǎn)三：培養(yǎng)充沛的醫(yī)護(hù)人力資源

古巴是人均醫(yī)生數(shù)量最多的國家，每千名居民有6.7名醫(yī)生，而美國是2.5名、英國2.8、法國3.2、德國3.8。算上護(hù)士、護(hù)工，古巴醫(yī)護(hù)人員占勞動人口總數(shù)的13.2%。

古巴有充沛的醫(yī)護(hù)人力資源，靠的是其醫(yī)學(xué)院的大規(guī)模培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院根據(jù)各地人口結(jié)構(gòu)決定招生人數(shù)，也根據(jù)人口結(jié)構(gòu)分配畢業(yè)生工作。從勞動生產(chǎn)率的單一角度看，古巴醫(yī)護(hù)人員多到工作量不足的地步。比如，中國的老年人康復(fù)醫(yī)院，入院往往要排隊(duì)等候；古巴的康復(fù)醫(yī)院“有治療100個病人的能力，但是只有81名病人”?！俺~”配備有其考量，即“以人代物”。因?yàn)榉怄i，古巴難以進(jìn)口醫(yī)療器械設(shè)備。醫(yī)院設(shè)備不足，較少做檢查，但醫(yī)生充足，可從容看病?？祻?fù)醫(yī)院幾乎沒有健身器，但醫(yī)生充足，可人力幫助病人康復(fù)訓(xùn)練。以海量家庭醫(yī)生搞預(yù)防疾病的“人海戰(zhàn)術(shù)”，不發(fā)病和少發(fā)大病，就能少用器械、藥物。有充足的醫(yī)護(hù)人員才得以支撐的社區(qū)聯(lián)合診所24小時服務(wù)，也體現(xiàn)這種思路。

豐富的醫(yī)務(wù)人力資源還給古巴帶來名利雙收的國際效益。從國際援助論，1960年至今，古巴一直向困難國家和人群提供醫(yī)療援助。“醫(yī)療外交”為古巴贏得良好的國際聲譽(yù)。從國際貿(mào)易論，古巴“出口醫(yī)療”，換取物質(zhì)和外匯?！俺隹卺t(yī)療”一種形式是外派醫(yī)生，如，向委內(nèi)瑞拉派出醫(yī)生，換取石油；另一種形式是外國人到古巴付費(fèi)治療。在這種貿(mào)易上，目前古巴幾乎沒有競爭對手，因?yàn)獒t(yī)生的“產(chǎn)能”需要長期積累才能形成。

古巴醫(yī)生工資是全國平均工資1.5倍，但很多醫(yī)生仍得兼職糊口。近年古巴經(jīng)濟(jì)漸漸開放，涉外工作，如為外國游客做導(dǎo)游、開出租，很賺錢。不少教授都轉(zhuǎn)行這些工作。但醫(yī)生轉(zhuǎn)行不多。原因有三：文化傳統(tǒng)因素，醫(yī)生的社會角色是幫助人，這觀念深入人心；革命精神因素，醫(yī)學(xué)院教育特別強(qiáng)調(diào)要為貧窮的缺醫(yī)少藥者服務(wù)，這種革命的道德觀對醫(yī)生影響很深；物質(zhì)因素，家庭醫(yī)生在社區(qū)中可以分到一套房子，在房屋緊張的古巴，這很重要。當(dāng)然，也有些醫(yī)生被國外挖墻腳，甚至叛逃美國。所以，古巴醫(yī)生出國長期受嚴(yán)格限制。到2013年1月，古巴政府才放寬醫(yī)生因私出國限制，但重要的醫(yī)生則仍需提出特別申請。

特點(diǎn)四：自主發(fā)展生物制藥技術(shù)

面對進(jìn)口器械和藥品的缺乏，古巴訓(xùn)練醫(yī)生使用替代方法治療。有的是用替代藥物，如，常使用草藥。有的是用替代方法，如，家庭醫(yī)生和牙醫(yī)都學(xué)習(xí)針灸。另一方面，古巴長期努力自行發(fā)展高精尖的生物制藥技術(shù)，研制了不少明星產(chǎn)品。肺癌疫苗CIMAvaxEGF、RACOTUMOMAB走在世界前列，抗癌輔助藥VIDATOX（藍(lán)蝎肽）、降血脂藥PPG廣受外國人追捧，也是中國人海外代購藥品的熱門。2014年，為洽談藍(lán)蝎肽合作，中國企業(yè)代表擠滿了古巴駐華使館。制藥業(yè)已成古巴的龍頭產(chǎn)業(yè)，出口遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過雪茄。

啟 示

醫(yī)療事業(yè)必須發(fā)揚(yáng)社會主義優(yōu)勢。古巴醫(yī)療體制最根本的經(jīng)驗(yàn)就是“不忘初心”。醫(yī)療保障水平當(dāng)然受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的約束，但社會主義的制度優(yōu)勢一定程度上可補(bǔ)經(jīng)濟(jì)條件的不足。鄧小平同志說過，中國的國民生產(chǎn)總值達(dá)到每人平均一千美元，日子比資本主義國家兩千美元還要好過。

要有政策“定力”。社會主義國家，不會發(fā)生西方國家那樣的政策因政黨輪替而被完全推翻；如有重大變更，要么是政策本身有問題，要么是政策與形勢不適應(yīng)。古巴的醫(yī)療體制也存在一些弊病，1990年代古巴又遇到更嚴(yán)峻困難。但古巴既沒有因弊病把體制推翻重來，也沒有因困難而放棄體制。這恰啟示，對于重大政策，看準(zhǔn)了，就不要輕易變更。任何事情都有利有弊，關(guān)鍵是是否利大于弊，具體有什么不足就解決什么不足，而不是把整個政策推倒。當(dāng)國家遇到重大困難時，干部群眾要共度時艱并努力維護(hù)群眾利益，而不是向群眾定向卸包袱。

醫(yī)療事業(yè)發(fā)展“普及”優(yōu)先于“提高”的思路仍值得重視。先解決“普及”即“有”的問題，再研究“提高”即“好”，是我黨開創(chuàng)許多事業(yè)的思路?，F(xiàn)在國力提升了，是否把重點(diǎn)從“普及”上移開？古巴經(jīng)驗(yàn)說明，“普及”還具有效率和公平的重要意義。

家庭醫(yī)生要真正融入群眾。探索居民簽約家庭醫(yī)生關(guān)鍵要像古巴一樣使家庭醫(yī)生真正扎到基層，融入群眾，發(fā)揮多重保健作用，否則，群眾就會把家庭醫(yī)生只作為轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的手續(xù)。

壯大醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍。在我國仍存在這一狀況：一面是百姓抱怨排了半天隊(duì)被醫(yī)生三言兩語打發(fā)，醫(yī)生又抱怨連上廁所的時間都沒有；一面是醫(yī)學(xué)院生就業(yè)難。古巴醫(yī)學(xué)院的招生、就業(yè)都帶有很強(qiáng)計(jì)劃性，計(jì)劃主要依據(jù)是群眾的醫(yī)療需求。這看似有違市場規(guī)律，但符合醫(yī)療工作的科學(xué)規(guī)律，而且從長期看也帶來了市場效益。還有，如何留住人？在物質(zhì)待遇不足情況下，古巴經(jīng)驗(yàn)可以用鄧小平同志的話概括：“一靠理想，二靠紀(jì)律”。大家都知道，除了待遇留人，還要事業(yè)留人、感情留人。古巴經(jīng)驗(yàn)則說明，事業(yè)留人、感情留人是有豐富內(nèi)涵的。

努力自主研發(fā)高端藥品。封鎖逼出了新中國一大批尖端技術(shù)，也逼出了古巴的高端生物制藥技術(shù)。努力掌握自主核心技術(shù)的精神不能丟。看病貴，相當(dāng)大的部分貴在藥品，特別貴在進(jìn)口藥。自主研發(fā)高端藥品，對減輕群眾負(fù)擔(dān)和國家支出有很大意義。有志氣、有本事，就能“走出去”賺錢。 （作者系上海圖書館（上海科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所）助理研究員）