非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型在2型糖尿病患者生存質(zhì)量研究中的應(yīng)用

付會(huì)斌 黃漢偉 郭 麗 廖浪霞 丁元林

非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型在2型糖尿病患者生存質(zhì)量研究中的應(yīng)用

付會(huì)斌1黃漢偉1郭 麗1廖浪霞1丁元林2△

目的 探討非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型的建模方式與適用性，并將其應(yīng)用于2型糖尿病患者生存質(zhì)量影響因素的研究，為改善2型糖尿病患者的生存質(zhì)量制定合理措施提供參考。方法 調(diào)查廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者937例。采用非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)2型糖尿病患者不同維度生存質(zhì)量的影響因素進(jìn)行探討。結(jié)果 構(gòu)建的非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型擬合較理想：χ2＝678.246，GFI＝0.936，AGFI＝0.903，NFI＝0.900，CFI＝0.901，PNFI＝0.886；年齡、文化、婚姻、職業(yè)、病程、吸煙、飲酒、血糖監(jiān)測(cè)、肉類、魚類、牛奶、葷油、空腹血糖、生活事件及性別15個(gè)因素對(duì)2型糖尿病患者不同維度的生存質(zhì)量有影響，糖尿病患者不同維度的生存質(zhì)量彼此間不但有直接作用還有間接作用。結(jié)論 2型糖尿病患者生存質(zhì)量CN-ADDQoL量表從社會(huì)關(guān)系、心理感受、軀體生理、物質(zhì)生活四個(gè)維度反映了糖尿病患者的生存質(zhì)量，四個(gè)維度存在相互影響、相互依存的關(guān)系，對(duì)于2型糖尿病患者如果暫時(shí)無法直接改善某一維度的生存質(zhì)量，可通過改善其他維度的生存質(zhì)量來間接加以改善。

2型糖尿病 生存質(zhì)量 非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型

2型糖尿病生存質(zhì)量研究常采用量表測(cè)評(píng)患者生存質(zhì)量，不僅需要研究一個(gè)變量對(duì)另一個(gè)變量的直接作用，還要研究其間接作用，而這些變量之間又常存在相互作用的因果關(guān)系，患者軀體生理維度與心理感受維度的生存質(zhì)量常相互依存、相互影響，其他維度的生存質(zhì)量對(duì)這兩個(gè)維度的生存質(zhì)量又有影響。這種情形目前來看適用的方法是結(jié)構(gòu)方程模型［1］（structural equation model，SEM）中的非遞歸模型。研究者依據(jù)理論回顧和實(shí)際工作，假設(shè)變量間可能為因果關(guān)系，相應(yīng)地建立可能的因果模型（非遞歸模型）。本文采用非遞歸的結(jié)構(gòu)方程模型探討2型糖尿病患者不同維度生存質(zhì)量的影響因素。

資料來源

觀察對(duì)象選擇2012年6月至2014年9月廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病住院和門診病人共253例，以及張廣恩［2］碩士論文中的調(diào)查數(shù)據(jù)732例。剔除30例記錄不全的病人和18例先后發(fā)生甲亢等其他疾病后繼發(fā)糖尿病或兩者發(fā)生先后關(guān)系不明確的病人，可用于分析的對(duì)象共937例，所有病例均填寫基礎(chǔ)調(diào)查表和CN-ADDQoL量表。

初始模型的提出

根據(jù)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和有關(guān)的文獻(xiàn)回顧，以及前期研究成果［3］，認(rèn)為2型糖尿病患者軀體生理維度與心理感受維度的生存質(zhì)量相互依存、相互影響，社會(huì)關(guān)系維度和物質(zhì)生活維度的生存質(zhì)量對(duì)軀體生理維度、心理感受維度的生存質(zhì)量有影響，物質(zhì)生活維度對(duì)社會(huì)關(guān)系維度也有影響。糖尿病患者的30個(gè)人口學(xué)指標(biāo)（如年齡、體重指數(shù)、文化程度等）與患者的生存質(zhì)量有關(guān)。基于此，以4個(gè)潛變量（F1軀體生理、F2社會(huì)關(guān)系、F3心理感受、F4物質(zhì)生活）對(duì)30個(gè)觀測(cè)變量（x1-x30）構(gòu)建初始非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

模型的擬合結(jié)果

1.非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型初始模型擬合及最終模型

采用最大似然法（maximum likelihood，ML）對(duì)模型進(jìn)行擬合，從整體模型的擬合指標(biāo)來看，χ2／df＝5.170，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＝0.846，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＝0.817，比較擬合指數(shù)（CFI）＝0.776（大于0.90，愈接近1愈好），RMSEA＝0.077（0.05以下優(yōu)良，0.05～0.08良好）。一般認(rèn)為，當(dāng)χ2／df在2.0～5.0時(shí)，可以接受模型。但由于它易受樣本容量的影響，對(duì)于評(píng)價(jià)單個(gè)模型意義不大。GFI、AGFI指數(shù)越高，說明模型擬合越好，如大于0.90提示模型擬合佳。幾個(gè)主要的擬合指標(biāo)可接受但是都未達(dá)到理想狀態(tài)，根據(jù)AMOS中提供的修正指數(shù)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，刪除一些沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑以及將某些誤差變量之間的固定參數(shù)釋放為自由參數(shù)，然后再進(jìn)行模型擬合。

模型修正是一個(gè)冗長(zhǎng)的過程，每次只能增加或刪除一條對(duì)應(yīng)路徑，即每次只能釋放或限制一個(gè)參數(shù)［4］，對(duì)修改后的模型，首先審視總體擬合指標(biāo)，若總體指標(biāo)不在可接受范圍，則要看更為精細(xì)的指標(biāo)，最后要使得到的模型既有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還不能違反專業(yè)知識(shí)。通過模型修正得到圖2為最終模型。該模型的總體擬合指標(biāo)中，絕對(duì)擬合指數(shù)：χ2＝678.246（不佳，可能是樣本量過大所致），GFI＝0.936，RMR＝0.133（未盡理想），RMSEA＝0.064；相對(duì)擬合指數(shù)：AGFI＝0.903，NFI＝0.900（大于0.90，愈接近1愈好），TLI＝0.881大于（0.90，愈接近 1愈好），CFI＝0.901；信息指數(shù)（此值愈小，模型擬合愈好且愈精簡(jiǎn)）：AIC＝591.407，CAIC＝920.246。參數(shù)估計(jì)是以最大似然法（ML）估算出來的，度量模型中所有的估計(jì)參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合潛在變量提取的要求。部分參數(shù)估計(jì)結(jié)果見表1。

2.因素間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)，見表1。

圖1 2型糖尿病患者生存質(zhì)量影響因素的初始模型

圖2 測(cè)量模型及潛在變量間的結(jié)構(gòu)參數(shù)

小結(jié)與討論

1.2 型糖尿病患者四個(gè)維度的生存質(zhì)量及其相互關(guān)系

本次研究提示2型糖尿病患者軀體生理、社會(huì)關(guān)系、心理感受、物質(zhì)生活4個(gè)維度的生存質(zhì)量狀況之間相互影響。從直接效應(yīng)的值來看，僅有社會(huì)關(guān)系維度對(duì)心理感受維度的直接作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他維度的影響關(guān)系均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由圖2可直觀地看出，物質(zhì)生活維度對(duì)社會(huì)關(guān)系維度的生存質(zhì)量直接影響最大（F4對(duì)F2），為0.891。從各個(gè)維度的相互直接影響來看，軀體生理維度與心理感受維度、物質(zhì)生活維度與心理感受維度彼此互相都有直接效應(yīng)，符合社會(huì)心理流行病學(xué)的理論。從直接效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值來看，心理感受維度對(duì)軀體生理感受維度的生存質(zhì)量存在正向的直接效應(yīng)（0.23），提示我們對(duì)于2型糖尿病患者不但要注重軀體生理維度的變化，更應(yīng)該注重其患病后心理維度的改變，才能更好地提高患者的生存質(zhì)量。從間接效應(yīng)來看，2型糖尿病患者四個(gè)維度的生存質(zhì)量對(duì)其自身亦有間接效應(yīng)，且都為負(fù)向效應(yīng)。整體來看，2型糖尿病患者4個(gè)維度的生存質(zhì)量存在相互影響、相互依存的關(guān)系，一個(gè)維度的生存質(zhì)量對(duì)另一個(gè)維度的生存質(zhì)量，不但有直接作用還有間接作用。如：心理感受維度與物質(zhì)生活維度的相互直接效應(yīng)分別為0.39與0.38，提示當(dāng)暫時(shí)無法快速改善物質(zhì)生活時(shí)，可通過提高心理維度的感受來改善其生存質(zhì)量。

表1 變量間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)

2.2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素

結(jié)果顯示年齡（x1）對(duì)糖尿病患者四個(gè)維度的生存質(zhì)量均有直接的正向效應(yīng)，可知年長(zhǎng)的患者更關(guān)心自己的生存質(zhì)量，年齡僅對(duì)心理感受維度的生存質(zhì)量有正向的總效應(yīng)，說明年長(zhǎng)的患者心理感受維度的生存質(zhì)量狀況比年輕患者好。文化（x3）對(duì)四個(gè)維度的生存質(zhì)量均有正向的總效應(yīng)，可能由于文化程度低的患者經(jīng)濟(jì)相對(duì)較差且社會(huì)地位較低，這樣就直接影響其軀體生理與社會(huì)關(guān)系兩個(gè)維度的生存質(zhì)量?；橐觯▁4）對(duì)2型糖尿病患者軀體生理維度生存質(zhì)量有負(fù)向總效應(yīng)和負(fù)向直接效應(yīng)，表明喪偶、離婚或分居可導(dǎo)致軀體生理維度的生存質(zhì)量降低，提示對(duì)這一部分人群應(yīng)給予更多關(guān)注以提高其生存質(zhì)量。病程（x8）對(duì)軀體生理和社會(huì)關(guān)系兩維度的生存質(zhì)量有負(fù)向的總效應(yīng)，說明病程越長(zhǎng)，軀體生理和社會(huì)關(guān)系兩維度的生存質(zhì)量越差；吸煙（x12）飲酒（x13）對(duì)患者四個(gè)方面的生存質(zhì)量都有負(fù)向的總效應(yīng)和直接效應(yīng)，提示吸煙和飲酒都是2型糖尿病患者生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。血糖監(jiān)測(cè)（x15）對(duì)四個(gè)維度的生存質(zhì)量都有負(fù)向的總效應(yīng)，從賦值來看，血糖監(jiān)測(cè)越頻繁的患者生存質(zhì)量越高。本研究所得的四個(gè)飲食因素（肉類x17、魚類x18、牛奶x22、葷油x24）對(duì)2型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響較為復(fù)雜，這四個(gè)因素對(duì)2型糖尿病患者四個(gè)維度的生存質(zhì)量的直接效應(yīng)都是有意義的，有正向的直接效應(yīng)也有負(fù)向的直接效應(yīng)，這提示我們飲食因素對(duì)患者生存質(zhì)量的影響是復(fù)雜的?？崭寡牵▁27）對(duì)2型糖尿病患者四個(gè)維度的生存質(zhì)量都有負(fù)向的總效應(yīng)，表明空腹血糖越高的患者其糖尿病癥狀越明顯，患者生存質(zhì)量越低。生活事件（x29）對(duì)2型糖尿病患者軀體生理、心理感受、物質(zhì)生活三個(gè)維度的生存質(zhì)量都有負(fù)向的效應(yīng)，這表明應(yīng)激性事件（如：離婚、父母不和等）越多的患者其生存質(zhì)量越低。但生活事件對(duì)患者社會(huì)關(guān)系維度的生存質(zhì)量也有正向的效應(yīng)，可能由于生活事件多的患者接受家人、朋友等各方面的關(guān)心多一些所致。性別（x30）對(duì)2型糖尿病患者軀體生理和心理感受兩維度的生存質(zhì)量有正向的總效應(yīng)，而對(duì)其他兩個(gè)維度有負(fù)向的總效應(yīng)，即女性患者軀體生理和心理感受兩維度的生存質(zhì)量高于男性患者［5］，而社會(huì)關(guān)系和物質(zhì)生活兩個(gè)維度的生存質(zhì)量男性患者低于女性，這可能是由于調(diào)查女性多以家庭為中心，心理壓力相對(duì)小些，而男性既要維持家庭經(jīng)濟(jì)又要處理社會(huì)關(guān)系，心理壓力較大。

3.非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型的建模與適用性

非遞歸的結(jié)構(gòu)方程模型在實(shí)踐工作者中還很少使用，結(jié)合本研究的分析結(jié)果，分析其主要原因：①非遞歸模型由于模型中存在閉合回路常很難“識(shí)別”（identified）。②大型現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，當(dāng)變量之間的相關(guān)性較大時(shí)，觀察變量的協(xié)方差矩陣的逆矩陣不容易求得，導(dǎo)致程序通不過，無法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。一般來講，如果模型中有直接或間接的循環(huán)箭頭，則需用非遞歸的模型來擬合數(shù)據(jù)。另外，非遞歸結(jié)構(gòu)方程模型不僅能分析變量間的直接效應(yīng)，還能分析變量間的間接效應(yīng)，明確這一點(diǎn)對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生的機(jī)制大有裨益。

［1］華麗，李新宇，朱偉萍，等.2型糖尿病患者自我管理行為的社會(huì)生態(tài)模型——結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31（3）：437-739.

［2］張廣恩.糖尿病特異性生存質(zhì)量量表的引進(jìn)及探討2型糖尿病患者生存質(zhì)量影響因素的結(jié)果方程模型.廣東醫(yī)學(xué)院碩士論文，2006.

［3］付會(huì)斌，丁元林，潘海燕，等.二階驗(yàn)證性因子模型的AMOS實(shí)現(xiàn).中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，3（1）：52-56.

［4］李茂能.結(jié)構(gòu)方程模型軟件AMOS之簡(jiǎn)介及其在測(cè)驗(yàn)編制上之運(yùn)用：Graphic＆Basic.臺(tái)北：心理出版社，2006.

［5］陳業(yè)雄.利用結(jié)構(gòu)方程模型研究老年糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2014，9：72-75.

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題（B2013443）；中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（醫(yī)療衛(wèi)生）（20132A036）

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院（528415）

2.廣東醫(yī)學(xué)院

△通信作者：丁元林

鄧 妍）