骨科傷口分泌物病原菌與耐藥性分析

周曉華，司徒堅(jiān)墉，陳艷玲

(1.中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 增城 511300； 2.廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣州 510010)

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骨科傷口分泌物病原菌與耐藥性分析

周曉華1，司徒堅(jiān)墉2，陳艷玲1

(1.中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 增城 511300； 2.廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣州 510010)

目的 對(duì)骨科患者傷口分泌物常見病原菌及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法 收集骨科患者送檢的傷口分泌物標(biāo)本548例，先用肉湯培養(yǎng)基增菌，再接種到血平板、中國藍(lán)平板和沙保羅培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)，檢出陽性菌株用法國梅里埃ATB Expression型半自動(dòng)微生物分析儀系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果548例傷口分泌物標(biāo)本分離培養(yǎng)陽性菌株264例，其中革蘭陰性桿菌148例(56.1%)，革蘭陽性球菌107例(40.5%)，真菌9例(3.4%)。檢出率排在前四位的革蘭陰性桿菌分別為銅綠假單胞菌44例(16.7%)，鮑曼不動(dòng)桿菌32例(12.1%)，大腸埃希菌27例(10.2%)，肺炎克雷伯菌肺炎亞種16(6.0%)；檢出率排在前三位的革蘭陽性球菌分別為金黃色葡萄球菌42例(15.9%)，表皮葡萄球菌30例(11.4%)，溶血葡萄球菌10例(3.8%)。銅綠假單胞菌以復(fù)方新諾明耐藥率高，多粘菌素E耐藥率低；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多粘菌素E不耐藥外，其余耐藥率均達(dá)50.0%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)阿莫西林、替卡西林耐藥率高,對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率低；三種主要的革蘭陽性球菌都對(duì)青霉素耐藥率高，對(duì)呋喃妥因、萬古霉素和替考拉寧耐藥率低。結(jié)論 傷口分泌物中分離出的菌種呈現(xiàn)多樣化、耐藥問題嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)和抗菌藥物使用的管理制度，以有效控制細(xì)菌感染和耐藥。

傷口分泌物； 骨科； 病原菌； 抗菌藥物； 藥物敏感試驗(yàn)； 耐藥性

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通及其他創(chuàng)傷因素的增多，骨科開放性損傷也增多。開放性損傷直接將病原菌帶入體內(nèi)或破壞機(jī)體的正常表面，使其失去了屏障的保護(hù)，病原菌入侵，從而引發(fā)傷口感染。傷口感染是骨科患者致病的重要因素之一[1-2]。傷口化膿、潰爛并發(fā)其他部位感染也是影響外科傷口愈合的重要因素[3]。另外，臨床對(duì)廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理使用，使廣譜抗菌藥物對(duì)骨科患者傷口感染病原菌的耐藥性日趨嚴(yán)重。如何科學(xué)、合理的應(yīng)用抗菌藥物越來越受到臨床的重視。因此，筆者通過對(duì)骨科傷口分泌物病原菌檢出率排序及耐藥性分析，探討傷口感染狀況，了解感染病原菌的種類、動(dòng)態(tài)及耐藥趨勢(shì)，以便更好地指導(dǎo)臨床合理選用預(yù)防和治療感染的抗生素。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集2013年6月至2014年6月中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院骨科患者送檢的傷口分泌物標(biāo)本548例，排除同一患者在3 d內(nèi)分離的重復(fù)菌株。

1.2 菌株培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

將臨床送檢標(biāo)本及時(shí)(<2 h)接種于肉湯培養(yǎng)基中，在35 ℃下孵育48 h進(jìn)行增菌培養(yǎng)，再接種到血瓊脂平板，35 ℃孵育18～24 h后觀察。如有細(xì)菌生長，觀察菌落形態(tài)及挑取單個(gè)可疑菌落進(jìn)行涂片染色；如果是有多種可疑菌落，可將標(biāo)本接種到中國藍(lán)和沙氏平板進(jìn)行分純得到單個(gè)菌落。對(duì)革蘭陽性菌做觸酶試驗(yàn)，對(duì)革蘭陰性菌做氧化酶試驗(yàn)。初步判斷為哪個(gè)種屬的細(xì)菌。選擇合適的生化鑒定及藥物敏感板進(jìn)行培養(yǎng)鑒定及藥物敏感分析，35 ℃孵育18～24 h后，再使用ATB Expression型半自動(dòng)微生物分析儀讀取數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.3 質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部臨檢中心?？咕幬镞x擇及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷以美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)(2010年)為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用WHONET5.4軟件對(duì)骨科傷口分泌物感染病原菌的檢出率及耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出率

548例分泌物標(biāo)本檢出陽性致病菌株264例，其中革蘭陰性桿菌148例(56.1%)、革蘭陽性球菌107例(40.5%)、真菌9例(3.4%)，以革蘭陰性桿菌致病為主。檢出率排在前四位的革蘭陰性桿菌分別為銅綠假單胞菌44例(16.7%)、鮑曼不動(dòng)桿菌32例(12.1%)、大腸埃希菌27例(10.2%)、肺炎克雷伯菌肺炎亞種16例(6.0%)；檢出率排在前三位的革蘭陽性球菌分別為金黃色葡萄球菌42例(15.9%)、表皮葡萄球菌30例(11.4%)、溶血葡萄球菌10(3.8%)；真菌是皮膚正常寄生菌，通常不會(huì)引起傷口感染，在本試驗(yàn)中沒做具體種類鑒定。見表1。

表1 264例致病菌陽性標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比

細(xì)菌名稱例構(gòu)成比/%革蘭陰性桿菌14856．1 銅綠假單胞菌4416．7 鮑氏不動(dòng)桿菌3212．1 大腸埃希菌2710．2 肺炎克雷伯菌肺炎亞種166．0 陰溝腸桿菌155．7 其他桿菌?145．4革蘭陽性球菌10740．5 金黃色葡萄球菌4215．9 表皮葡萄球菌3011．4 溶血葡萄球菌103．8 緩慢葡萄球菌83．0 其他球菌?176．4真菌93．4

*：其他桿菌包括產(chǎn)氣腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌熒光假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等；其他球菌包括頭狀葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌、腸球菌屬、人葡萄球菌、微球菌屬等。

2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥性

革蘭陰性桿菌是傷口分泌物中分離率最高的致病菌種類，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主。在22種常見抗菌藥物中，銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明完全耐藥，耐藥率達(dá)100.0%，對(duì)多粘菌素E敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多粘菌素E敏感外，對(duì)其他藥物耐藥率均達(dá)50.0%以上；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)阿莫西林、替卡西林等青霉素類耐藥率高，達(dá)80.0%以上，對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感。見表2。

2.3 主要革蘭陽性球菌耐藥性

革蘭陽性球菌在傷口分泌物中也占有一部分比率，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。三種主要的革蘭陽性球菌都對(duì)青霉素耐藥率高，達(dá)90.0%以上，對(duì)呋喃妥因、萬古霉素和替考拉寧耐藥率低。見表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率 %

—：表示該抗菌藥物未做藥物敏感試驗(yàn)。

表3 主要革蘭陽性球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

當(dāng)前，由于抗菌藥物使用中對(duì)耐藥細(xì)菌的選擇作用，特別是抗菌藥物濫用造成的多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，使臨床上可供醫(yī)生選擇的抗菌藥物目前正在逐步變窄。特別是當(dāng)年齡因素(新生兒和老年人)、其他疾病(糖尿病、腫瘤等)和免疫抑制劑應(yīng)用等所造成的機(jī)體免疫功能低下又伴有細(xì)菌感染的患者，臨床上醫(yī)生控制感染時(shí)常常面臨無藥可用的窘境。另一方面，抗菌新藥的研發(fā)和推出費(fèi)時(shí)，耗資巨大，且正在面臨瓶頸，如何有效利用好現(xiàn)有的抗菌藥物資源并最大限度地控制因抗菌藥物使用不當(dāng)所造成的耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，給當(dāng)前的醫(yī)務(wù)工作者提出了挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，骨科患者傷口分泌物檢出的病原菌中以革蘭陰性桿菌為主，占56.1%，與王邵珺等[4-5]報(bào)道結(jié)果較一致。鄭宇浩等[6]報(bào)道引起臨床感染的病原菌主要是以革蘭陽性球菌為主，與本研究結(jié)果略有差異，可能與地區(qū)分布及標(biāo)本取材是否規(guī)范有關(guān)。本研究中還發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主，分別占16.7%、12.1%、10.2%、6.0%；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，分別占15.9%、11.4%、3.8%。分離出的其他病原菌種類繁多，呈現(xiàn)多樣化。檢出真菌9株(3.4%)，可能與臨床長期盲目濫用抗菌藥物，致人體內(nèi)部的微生態(tài)失衡，條件病原菌受到抑制有關(guān)，在臨床用藥時(shí)應(yīng)引起高度重視。

隨著第3代頭孢類藥物在臨床上的應(yīng)用，產(chǎn)超廣譜-β內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的菌群在擴(kuò)大。ESBLS是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解所有青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶。不能水解頭霉素類、碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β內(nèi)酰胺酶類抑制劑所抑制。除了以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLS外，銅綠假單胞菌也可產(chǎn)生。但本研究藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素類加酶抑制劑復(fù)合劑與哌拉西林、替卡西林等不加酶抑制劑單劑對(duì)銅綠假單胞菌的抑菌效果沒有明顯差異，可能原因?yàn)殂~綠假單胞菌雖然也可產(chǎn)生ESBLS，但產(chǎn)生的ESBLS基因型主要是OXA型，酶抑制劑對(duì)其抑制作用較小。結(jié)果中銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素E、美羅培南、亞胺培南等耐藥率低，可作為臨床首選藥物。ESBLS是導(dǎo)致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(青霉素、頭孢類)耐藥的主要原因，編碼ESBLS的基因由耐藥質(zhì)粒攜帶[7]。這與本研究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)阿莫西林、替卡西林等青霉素類耐藥率高，對(duì)替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素類加酶抑制劑復(fù)合劑耐藥率明顯降低相符。結(jié)果顯示本院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物敏感性高，可作為臨床首選藥物。本研究檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌呈現(xiàn)出對(duì)多種抗菌藥物較高的耐藥率。鮑曼不動(dòng)桿菌極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方法獲得耐藥性，這是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株增多，致病能力增強(qiáng)的重要因素之一[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床上常用的青霉素類、三代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的耐藥性極高，這可能與這些藥物在臨床上廣泛使用，從而誘導(dǎo)ESBLS和AmpC酶迅速廣泛地產(chǎn)生有關(guān)。雖然碳青霉烯類抗生素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高，但是亞胺培南仍為治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物，因?yàn)樘记嗝瓜╊惪股乜赏ㄟ^細(xì)菌外膜上有通透性功能的孔蛋白，進(jìn)入胞質(zhì)間隙后與靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，通過干擾細(xì)胞壁的合成，從而殺菌。因此，對(duì)于多重耐藥甚至是“泛耐藥”的鮑曼不動(dòng)桿菌，應(yīng)合理謹(jǐn)慎地選用抗生素。

由于金黃色葡萄球菌多重耐藥株(MRSA)的流行，使金黃色葡萄球菌重新抬頭，成為造成嚴(yán)重感染的首要菌[9]，本研究檢出的革蘭陽性病原菌排在首位是金黃色葡萄球菌占15.9%，與此文獻(xiàn)相符。葡萄球菌屬中的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)是人體正常菌群的主要部分，由CNS引起的感染明顯增多，成為不可忽視的條件致病菌，CNS中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌共為優(yōu)勢(shì)菌，且耐藥明顯高于其他菌種[10]。本研究結(jié)果也顯示三者均對(duì)青霉素類耐藥率高，但對(duì)萬古霉素、替考拉寧和呋喃妥因敏感，可作為首選用藥。

為控制臨床感染的復(fù)雜化程度，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)條件致病菌、耐藥性細(xì)菌的研究，監(jiān)測(cè)臨床感染優(yōu)勢(shì)菌的組成、變遷的規(guī)律和趨向。應(yīng)在感染性疾病的診斷、治療和預(yù)防中，根據(jù)感染菌譜的特征及流行病學(xué)規(guī)律逐步健全感染預(yù)防措施，改進(jìn)治療手段，合理使用抗菌藥物，重視細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，以不斷提高診療水平，給臨床用藥提供一個(gè)合理的空間。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-08-20

R446.1

A

1009-8194(2016)03-0010-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.004