德國綜合性醫(yī)院醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀患者與其他心理障礙患者的心理治療服務時長差異性分析

李聞天，Kurt.Fritzsche，張 潔

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·全科醫(yī)學工作瞭望·

德國綜合性醫(yī)院醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀患者與其他心理障礙患者的心理治療服務時長差異性分析

李聞天，Kurt.Fritzsche，張 潔

目的 考察德國綜合性醫(yī)院醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀(MUPS)患者與其他心理障礙患者心理治療服務時長之間的差異性。方法 2014年3月—2015年3月選取德國弗萊堡大學醫(yī)學中心2006—2010年向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的住院患者8 695例，其中接受心理治療的患者6 720例,根據(jù)向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的原因分為3組，其中應對方式問題(Coping)組3 886例、當前的心理癥狀(CPS)組2 261例、MUPS組573例。采用聯(lián)絡會診-基本資料記錄表(CL-BaDo)收集患者各心理治療項目服務時長，以10 min為1個單位。比較3組患者各心理治療項目服務時長所占比例，并采用一般線性模型單變量檢驗分析心理治療服務時長的影響因素。結(jié)果 Coping組患者心理治療服務時長(缺失392例)1～6個單位，共10 873個單位；CPS組患者心理治療服務時長(缺失491例)1～6個單位，共23 383個單位；MUPS組患者心理治療服務時長1～6個單位，共2 940個單位。3組患者各心理治療項目服務時長所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者心理治療服務時長分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中MUPS組患者心理治療服務時長<9個單位和10～13個單位者所占比例較Coping組和CPS組增多(P<0.01)。一般線性模型單變量檢驗結(jié)果顯示，與CPS組比較，Coping組和MUPS組患者心理治療服務時長差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各心理治療項目服務時長對心理治療服務時長的影響，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但MUPS組心理相關(guān)病史的采集和咨詢討論服務時長對心理治療服務時長的影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 德國綜合性醫(yī)院中MUPS患者更易于接受心理相關(guān)病史采集服務，說明MUPS患者雖關(guān)注軀體不適的感受，但卻有較高的潛在獲取心理治療服務的內(nèi)心需要。

心身醫(yī)學；心理療法；醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀

李聞天，Kurt.Fritzsche，張潔.德國綜合性醫(yī)院醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀患者與其他心理障礙患者的心理治療服務時長差異性分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(32)：3902-3906.[www.chinagp.net]

LI W T,FRITZSCHE K,ZHANG J.Difference analysis of service length of psychotherapy between patients with medically unexplained physical symptoms and other patients with mental disorders in a general hospital of Germany[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3902-3906.

Difference Analysis of Service Length of Psychotherapy between Patients with Medically Unexplained Physical Symptoms and Other Patients with Mental Disorders in A General Hospital of GermanyLIWen-tian,Kurt.Fritzsche,ZHANGJie.WuhanMentalHealthCenter,Wuhan430012,China

醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀(medically unexplained physical symptoms,MUPS)是指不能用實驗醫(yī)學的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙，是軀體化等以軀體不適感為突出表現(xiàn)的心理障礙診斷標準中的核心條件。作為一種精神心理診斷的必要條件，“醫(yī)學無法解釋”的界定是基于實驗醫(yī)學的生理判斷標準，反映出軀體化診斷和實驗醫(yī)學生理性思維路徑的密切關(guān)系[1]。目前的研究表明，對于MUPS僅用藥物治療的作用是十分局限的[2]。 “共同照護(shared care)”的理念主張MUPS患者的健康管理模式應采取多元化策略，包括心理社會治療、藥物治療及教育性干預等[2]。在德國的聯(lián)絡會診精神醫(yī)學中，“心身醫(yī)學與心理治療學(psychosomatics and psychotherapeutic medicine)”自1992年從傳統(tǒng)的精神科獨立出來后，更專注于為綜合性醫(yī)院中MUPS患者提供轉(zhuǎn)診服務，強調(diào)為轉(zhuǎn)診患者提供心理社會方面的診斷及治療服務[3]。對于MUPS患者的治療，目前德國心身醫(yī)學服務已發(fā)展得較為成熟，轉(zhuǎn)診及治療服務已實現(xiàn)了簡單化、高質(zhì)化和高效化[3]。在治療過程中注重行為醫(yī)學的理念，幫助患者將注意力從疾病本身轉(zhuǎn)移到可控的健康行為中，逐漸弱化并消除疾病對其心身的影響。相關(guān)研究已表明，心理治療中的認知行為療法(cognitive-behavioural therapy，CBT)、結(jié)構(gòu)式照護(structured care)和集中式運動療法(concentrative movement therapy,CMT)等治療方法對MUPS的療效較為肯定[4-5]。

在我國，綜合性醫(yī)院雖已按照國家規(guī)范的學科設置逐步設立精神科，但心身醫(yī)學的發(fā)展仍相對滯后。綜合性醫(yī)院的精神科也常以“心身醫(yī)學科”“臨床心理科”

本研究背景：

本研究是筆者在德國弗萊堡大學醫(yī)學中心心身醫(yī)學科攻讀博士學位期間，在心身醫(yī)學聯(lián)絡會診部進行的臨床實訓，發(fā)現(xiàn)在心身醫(yī)學轉(zhuǎn)診服務中所使用的由德國心身醫(yī)學與心理治療學會(Psychosomatic and Psychotherapeutic Societies in Germany)研制的聯(lián)絡會診-基本資料記錄表(Consultation Liaison-Basic Document，CL-BaDo)有較為寶貴的科研價值，尤其是對綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診的心身疾病患者的心理治療服務，能具有代表性地反映德國模式的真實特征，也對我國的心身醫(yī)學服務有借鑒意義。目前在該領域的研究多為某一時間點的小樣本單一服務種類的橫斷面研究，而本研究為回顧5年的大樣本研究，基本包括了德國心身醫(yī)學診治模式的各個服務方面，能夠較好地反映德國心身醫(yī)學聯(lián)絡會診模式中治療情況的特征。

同行評議：

選題新穎，來自德國“醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀”的回顧性病例分析，對中國類似研究有重要指導意義。對心身醫(yī)學存在不同理解，德國和日本有自己獨特的系統(tǒng)，該研究有助于中國學者了解德國獨特的心身醫(yī)學和心理治療學科特點，促進中國心身醫(yī)學發(fā)展。

“心理康復科”等與“心理”相關(guān)的名稱命名，這固然反映了“生物-心理-社會”的新醫(yī)學模式已逐漸被我國醫(yī)學界接納，心身醫(yī)學作為新醫(yī)學模式的典型范例得到精神醫(yī)學界及其他學科專業(yè)人員的重視；但這些科室開展的業(yè)務范圍大同小異，因?qū)I(yè)人員結(jié)構(gòu)及收費標準等原因，仍是以傳統(tǒng)精神科的治療理念為指導的藥物治療，很少能夠從行為醫(yī)學的角度入手對MUPS患者進行理解分析，更無法提供系統(tǒng)、持續(xù)的社會心理方面的服務[3]。本研究的目的是考察德國心身醫(yī)學聯(lián)絡會診的轉(zhuǎn)診服務中MUPS患者的治療情況，明確德國心身醫(yī)學在聯(lián)絡會診服務中所提供的心理社會服務的獨特性，以期為我國綜合性醫(yī)院中MUPS患者的心身醫(yī)學聯(lián)絡會診服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年3月—2015年3月選取德國弗萊堡大學醫(yī)學中心(University Medical Center Freiburg)2006—2010年向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的住院患者共8 722例，排除關(guān)鍵信息(如轉(zhuǎn)診原因)缺項的患者27例，共8 695例，其中男3 522例(40.51%)，女4 398例(50.58%)，性別缺項775例(8.91%)；15歲以下12例(0.14%)，15～60歲3 964例(45.59%)，60歲以上3 946例(45.38%)，年齡缺項773例(8.89%)；轉(zhuǎn)診患者的軀體疾病診斷占比最大的前三位依次為：惡性腫瘤3 725例(42.84%)，心血管系統(tǒng)疾病624例(7.18%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病510例(5.87%)；轉(zhuǎn)診患者的精神疾病診斷占比最大的前三位依次為：嚴重應激反應及適應障礙4 191例(48.20%)，情感障礙1 132例(13.02%)，解離轉(zhuǎn)換障礙221例(2.54%)。排除標準為精神病性障礙、智力不全和有語言障礙的患者。

1.2 分組 弗萊堡大學醫(yī)學中心2010年年度報告顯示，向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的3個最重要的原因為：應對方式問題(problems of coping)、當前的心理癥狀(current psychological symptoms，CPS)、MUPS。其中，因應對方式問題轉(zhuǎn)診的患者為在各臨床科室中因罹患疾病而采取消極或危險的應對方式，如患者得知自己罹患癌癥后采取消極回避甚至自傷、自殺等方式應對這一應激事件，臨床醫(yī)生為保證患者的安全或為取得患者進一步治療的配合，故向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診；因CPS轉(zhuǎn)診的患者以突出的心理癥狀表現(xiàn)為主，并符合國際疾病分類(ICD-10)精神和行為障礙診斷標準[6]中的核心癥狀，如抑郁癥的“情緒低落、興趣減退”等，臨床醫(yī)生在有效控制患者的軀體疾病后向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診；因MUPS轉(zhuǎn)診的患者為在各臨床科室中以各種軀體不適和反復就診行為為突出表現(xiàn)，做各項臨床檢查均排除了器質(zhì)性因素，并且這些軀體不適感與社會心理因素密切相關(guān)，因此向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診。8 695例患者中因上述3個原因轉(zhuǎn)診，并接受心理治療的患者6 720例,根據(jù)向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的原因分為3組，其中Coping組3 886例、CPS組2 261例及MUPS組573例。

1.3 工具 聯(lián)絡會診-基本資料記錄表(Consultation Liaison-Basic Document，CL-BaDo)由德國心身醫(yī)學與心理治療學會(psychosomatic and psychotherapeutic societies in Germany)研制，是綜合性醫(yī)院所有臨床科室向心身醫(yī)學與心理治療科轉(zhuǎn)診的住院患者的信息資料文檔，涵蓋了患者轉(zhuǎn)診前的社會人口學信息、醫(yī)療相關(guān)信息、在心身醫(yī)學與心理治療科接受治療的信息及出院后后續(xù)治療的相關(guān)信息[7](德文版CL-BaDo詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。CL-BaDo的所有項目由心身醫(yī)學與心理治療科的接診醫(yī)生填寫。本研究收集患者各心理治療項目服務時長，以10 min為1個單位。心理治療項目包括：心理相關(guān)病史的采集、夫妻/家庭咨詢、支持治療/危機干預、個人治療、夫妻/家庭治療、個人練習、咨詢討論、聯(lián)絡服務、對檢查結(jié)果的研究、醫(yī)生填寫相關(guān)醫(yī)療文書、其他。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Access 2010建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；心理治療服務時長影響因素分析采用一般線性模型單變量檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者心理治療服務時長比較 Coping組患者心理治療服務時長(缺失392例)1～6個單位，共10 873個單位；CPS組患者心理治療服務時長(缺失491例)1～6個單位，共23 383個單位；MUPS組患者心理治療服務時長1～6個單位，共2 940個單位。3組患者各心理治療項目服務時長所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。 3組患者心理治療服務時長分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中MUPS組患者心理治療服務時長<9個單位和10～13個單位者所占比例較Coping組和CPS組增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2 一般線性模型單變量檢驗 以心理治療服務時長為因變量，各組各心理治療項目服務時長為自變量，CPS組作為參照組，進行一般線性模型單變量檢驗，結(jié)果顯示，與CPS組比較，Coping組和MUPS組患者心理治療服務時長差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各心理治療項目服務時長對心理治療服務時長影響，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但MUPS組心理相關(guān)病史的采集和咨詢討論服務時長對心理治療服務時長影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 3組患者各心理治療項目服務時長所占比例比較〔n(%)〕

表3 心理治療服務時長影響因素的一般線性模型單變量檢驗

表2 3組患者心理治療服務時長分布比較〔n(%)〕

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，德國綜合性醫(yī)院中MUPS患者接受心理相關(guān)病史的采集心理治療服務時長所占比例高達20.10%。這從側(cè)面說明了MUPS患者心理層面的需要在綜合性醫(yī)院其他科室難以得到充分的表達，因而其在心身醫(yī)學與心理治療科會用較長的時間敘述與心理相關(guān)的病史。綜合性醫(yī)院的醫(yī)生常急于對患者使用“正?；钡姆椒?，即一味地試圖令患者安心，卻不將患者的軀體癥狀視為其糟糕的身體體驗而加以肯定[8]。這種狀況甚至在轉(zhuǎn)診到精神科的MUPS患者中也普遍存在，有調(diào)查表明，精神科轉(zhuǎn)診有時難以被MUPS患者所接受，因為有的患者認為精神科醫(yī)生沒有足夠的同情心，或者精神科醫(yī)生其實并不真正關(guān)心那些軀體癥狀和感受，其只是輕松地寫下“沒有明顯的心理問題”的評估意見，然后再將患者重新送回到綜合性醫(yī)院的醫(yī)生那里[9]。PETERS等[10]強調(diào)， MUPS患者在某種程度上是自己身體體驗的“專家”，其無法接受自己身體的感覺和不適被否定。因此，DOWRICK等[8]提出，上述“正?；钡姆椒ㄓ袝r會嚴重破壞醫(yī)患之間的有效溝通和彼此信任，綜合性醫(yī)院的醫(yī)生不應竭盡全力盡可能地試圖說服患者，反復告訴其那些軀體癥狀是不會造成生命威脅的，而是應和患者一起探索其在心理層面上賦予這些軀體癥狀的意義。綜合性醫(yī)院的醫(yī)生在一開始接觸患者時就應將生物醫(yī)學與心理社會學結(jié)合起來。雖然醫(yī)學界一直有爭議，有學者認為MUPS患者真正擔心的是其軀體癥狀而不愿去討論和面對社會心理方面的解釋[10]，但SALMON等[11]分析了醫(yī)患之間的對話后顯示，其實在大多數(shù)情況下，患者會主動提供心理社會背景的線索，反而醫(yī)生會常選擇將話題轉(zhuǎn)向?qū)|體癥狀的探索。

本研究顯示，心理相關(guān)病史的采集會使MUPS患者接受心理治療服務時長顯著延長。目前的研究證實，僅用藥物治療MUPS效果局限，而采用包括心理社會服務在內(nèi)的多元化健康管理模式才能更有效地幫助患者[2]。因此，MUPS患者接受心理治療服務的持續(xù)時間反映了其對于接受這種模式治療的依從性。PETERS等[10]研究顯示， MUPS患者的心理治療服務時長與癥狀的呈現(xiàn)呈正相關(guān)，而與醫(yī)患之間的心理社會會談呈負相關(guān)，即患者接受心理治療服務時長越長，總治療服務時長則會越短。因此醫(yī)生在和MUPS患者交談時，應有意地投入時間和采用適當?shù)臏贤记捎行У睾突颊哌M行社會心理方面的對話[12]。這些工作均為后續(xù)針對MUPS的行為矯正治療打下至關(guān)重要的基礎。

另外，MUPS患者的咨詢討論會增加其接受心理治療服務時長。這可能和良好的醫(yī)患關(guān)系及較穩(wěn)定的治療依從性有關(guān)。DE JONGE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于MUPS患者而言，好的心理治療需要治療師和患者培養(yǎng)出較好的關(guān)系，治療師和患者需要在行為醫(yī)學的指導下一同工作以探索心理問題的持續(xù)存在是如何受思考和行為所影響的，并進一步探索如何發(fā)生積極的改變。在這個過程中，醫(yī)生應將患者的自我救助看做是治療同盟的一個重要方面，予以充分的尊重，而不應去輕視患者的任何表達。

在我國，由于具備專業(yè)資質(zhì)能夠提供心理治療服務的從業(yè)人員的人數(shù)尚不能滿足社會需求以及醫(yī)療費用等原因，在綜合性醫(yī)院中開展心身醫(yī)學聯(lián)絡會診服務還有較大的困難。綜合性醫(yī)院的醫(yī)生因接診患者數(shù)多、工作壓力大等現(xiàn)實原因，常不愿對MUPS患者多做軀體原因之外的解釋。這樣就會使這類患者反復就醫(yī)，從而浪費了大量的醫(yī)療資源。其實只要充分了解此類病癥的特點，并掌握基本的心身醫(yī)學溝通技巧，在接診MUPS患者時，不僅不會浪費時間，反而會更有效率，對治療策略的制定也會更加游刃有余。

綜上所述，德國綜合性醫(yī)院中MUPS患者更易于接受心理相關(guān)病史采集服務，這說明MUPS患者雖關(guān)注軀體不適的感受，但卻有較高的潛在獲取心理社會服務的內(nèi)心需要。這對在臨床工作中理解和治療該類患者增加了證據(jù)和思路。

本研究的不足之處：本研究的數(shù)據(jù)為臨床工作中由醫(yī)生直接填寫記錄的數(shù)據(jù)，缺乏嚴謹?shù)馁|(zhì)量控制；本研究的方法為回顧性研究，對于心理治療服務的療效尚無法確切預測；本研究所選的樣本為德國醫(yī)院的患者，沒有直接與我國的患者進行比較。今后的研究方向：對心理治療服務的療效進行前瞻性的研究；將文化因素納入研究設計的考慮范圍，爭取在本領域做跨文化的對照研究。

作者貢獻：李聞天進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；Kurt.Fritzsche進行課題實施、指導、質(zhì)量控制；張潔進行研究數(shù)據(jù)的相關(guān)分析和文章的審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

LIWen-tian,WuhanMentalHealthCenter,Wuhan430012,China;E-mail:damoguyan933@163.com

Objective To explore the differences in the service length of psychotherapy between patients with medically unexplained physical symptoms(MUPS) and other patients with mental disorders in a general hospital of Germany.Methods 8 695 inpatients who referred to the Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy in the University Medical Center Freiburg from 2006 to 2010 were selected,and 6 720 patients received psychotherapy.According to the reasons of referring to the Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy,they were divided into three groups——3 886 in problems of coping(Coping) group,2 261 in current psychological symptoms(CPS) group and 573 in MUPS group.The service lengths of psychotherapy of patients were collected by adopting Consultation Liaison-Basic Document(CL-BaDo),and 10 minutes were taken as a unit.The proportions of each service length of psychotherapy occupied by the patients in the three groups were compared,and the influencing factors of the service length of psychotherapy service were analyzed by general linear model univariate test.Results In the Coping group,the service lengths of psychotherapy of 392 patients were missed,1 to 6 units,and totally 10 873 units;the service lengths of psychotherapy of 491 patients in CPS group were missed,1 to 6 units,and totally 23 383 units;none in MUPS group missed their service lengths of psychotherapy,1 to 6 units,and totally 2 940 units.There was significant difference in the proportions of each service length of psychotherapy among the three groups(P<0.05).There was significant difference in the distribution of service lengths of psychotherapy among the three groups(P<0.05);the proportion of patients with service lengths of psychotherapy less than 9 units and between 10 to 13 units in MUPS group were more than those in Coping group and CPS group(P<0.01).The results of general linear model univariate test showed that compared with the CPS group,the differences of service lengths of psychotherapy between patients in Coping group and MUPS group were not significantly different(P>0.05);all the service lengths of psychotherapy had no significant influence on the service length of psychotherapy(P>0.05);however,in MUPS group,the service length of collecting medical history of mental-related diseases and consultation and discussion had significant influence on the service length of psychotherapy(P<0.05).Conclusion It is much easier for the patients with MUPS in the general hospitals in Germany to accept the services of collecting psychological-related medical histories,and this means that although patients with MUPS focus on the feelings of somatic discomfort,they still have inner needs of high potential for obtaining services of psychotherapy.

Psychosomatic medicine;Psychotherapy;Medically unexplained physical symptoms

430012湖北省武漢市精神衛(wèi)生中心(李聞天，張潔)；弗萊堡大學醫(yī)學中心(University Medical Center Freiburg)(Kurt.Fritzsche)

李聞天，430012湖北省武漢市精神衛(wèi)生中心；E-mail:damoguyan933@163.com

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.002

2016-06-08；

2016-10-11)