FMEA護(hù)理管理模式下新生兒經(jīng)腋靜脈、肘靜脈進(jìn)行PICC置管的效果

尤雅華 馮永娟

【摘要】 目的：觀察失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）護(hù)理管理模式下新生兒經(jīng)腋靜脈、肘靜脈進(jìn)行外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）的應(yīng)用效果。方法：以筆者所在醫(yī)院新生兒科2017年1-12月收治的經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的35例新生兒作為對(duì)照組，以2018年1月-2019年3月收治的經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的31例新生兒作為觀察組。對(duì)照組患兒給予常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式，觀察組患兒給予FMEA護(hù)理管理模式。比較兩組患兒失效模式優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值及PICC一次置管成功率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率與家屬護(hù)理滿意度。結(jié)果：無(wú)菌操作不規(guī)范、操作規(guī)程欠缺、置管技術(shù)不熟練、導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)不規(guī)范等4項(xiàng)失效模式PRN值由對(duì)照組的336、240、392、378分別降低至觀察組的96、75、100和36。觀察組患兒一次置管成功率顯著高于對(duì)照組，而PICC相關(guān)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組家屬護(hù)理滿意度為（91.25±4.72）分，高于對(duì)照組的（78.67±7.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：FMEA護(hù)理管理模式能夠針對(duì)新生兒經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和改進(jìn)，顯著降低PICC相關(guān)感染發(fā)生率，提高輸液安全。

【關(guān)鍵詞】 失效模式和效果分析 腋靜脈 肘靜脈 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）29-0-03

[Abstract] Objective： To compare the application effect of peripherally inserted central catheters （PICC） in axillary vein and elbow vein of newborn under failure mode and effect analysis （FMEA） nursing management mode. Method： A total of 35 neonates with axillary vein and elbow vein PICC catheterization admitted in the neonatology department of the our hospital from January to December 2017 were selected as the control group， and 31 neonates with axillary vein and elbow vein PICC catheterization admitted from January 2018 to March 2019 were selected as the observation group. The control group was given routine risk management nursing mode， while the observation group was given FMEA nursing management mode. The priority risk ??value of failure mode， success rate of PICC catheterization， incidence of catheter-related infection and family nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The PRN values ??of four failure modes， such as non-standard aseptic operation， lack of operation procedures， unskilled catheterization techniques， and non-standard catheter maintenance techniques， were reduced from 336， 240， 392， and 378 in the control group to 96， 75 ，100 and 36 in the observation group， respectively. The success rate of one-time catheterization in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the incidence of PICC-related infection was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the family in the observation group was （91.25±4.72） points， which was higher than （78.67±7.12） points in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The FMEA nursing management mode can analyze and improve the risk factors of PICC catheterization in axillary vein and elbow vein in neonates， significantly reduce the incidence of PICC-related infection and improve the safety of infusion.

[Key words] Failure mode and effect analysis Axillary vein Elbow vein Peripherally inserted central catheters

First-authors address： Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan 355000， China

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）在新生兒救治中發(fā)揮著重要作用，能夠減輕反復(fù)穿刺造成的疼痛，減輕藥物引起的組織水腫、瘢痕、壞死和攣縮[1]。但PICC也存在一定缺點(diǎn)，其中最為常見的就是導(dǎo)管相關(guān)性感染、PICC置管失敗、移位，而這些問題在早期均可預(yù)防或者避免[2-3]。失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）屬于前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理分析模式，最早應(yīng)用于航空工業(yè)中的阿波羅任務(wù)，近年來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、靜脈輸注、氣管插管等醫(yī)療活動(dòng)中被廣泛應(yīng)用[4-6]。筆者所在醫(yī)院新生兒科于2018年1月在新生兒經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管中護(hù)理中引入FMEA，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院新生兒科2017年1-12月收治的經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的35例新生兒為對(duì)照組，2018年1月-2019年3月收治的經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的31例新生兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷需行經(jīng)靜脈PICC置管;（2）生命體征穩(wěn)定、各項(xiàng)指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在PICC置管禁忌證;（2）合并有其他嚴(yán)重疾病。對(duì)照組男16例，女19例;胎齡28～39周，平均（32.27±2.39）周;早產(chǎn)兒29例，足月兒6例;出生體重830～2 310 g，平均（1 795.65±421.87）g;經(jīng)腋靜脈PICC置管12例，經(jīng)肘靜脈PICC置管23例。觀察組男17例，女14例;胎齡26～38周，平均（31.14±2.31）周;早產(chǎn)兒22例，足月兒9例;出生體重940～3 047 g，平均（1 647.42±431.55）g;經(jīng)腋靜脈PICC置管9例，經(jīng)肘靜脈PICC置管22例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式，主要包括病情監(jiān)護(hù)、家屬健康教育和其他一般護(hù)理。觀察組患兒給予FMEA護(hù)理管理模式，具體如下。

1.2.1 選擇研究項(xiàng)目并組建團(tuán)隊(duì) 成立由筆者所在科PICC?？谱o(hù)士牽頭，具有大專以上學(xué)歷且有新生兒PICC護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成FMEA小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。小組所有成員均接受系統(tǒng)FMEA知識(shí)培訓(xùn)。經(jīng)小組全員討論并投票確定研究項(xiàng)目和目標(biāo)是“PICC相關(guān)感染率降低≥50%”。

1.2.2 繪制流程圖 FMEA小組召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，對(duì)研究的內(nèi)容繪制流程圖。將可能引起PICC相關(guān)感染的因素一一羅列，再按照操作流程制作流程圖，可分為評(píng)估/測(cè)量→物品準(zhǔn)備→消毒→穿刺置管→固定→定位，逐一分析每個(gè)步驟中可能導(dǎo)致PICC相關(guān)感染的因素，即失效模式，最后重新制作操作流程。

1.2.3 發(fā)現(xiàn)潛在失效模式并確定其影響 FMEA小組成員采用頭腦風(fēng)暴法查找流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)可能出現(xiàn)的失效模式及失效可能引發(fā)的不良后果，并尋找引起上述失效模式的原因。

1.2.4 確定失效模式的優(yōu)先級(jí) 確定嚴(yán)重度、頻度、探測(cè)度的評(píng)分分值，每項(xiàng)分值0～5分。對(duì)每一個(gè)失效模式進(jìn)行評(píng)估打分，通過計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值PRN進(jìn)行排序，PRN=S（嚴(yán)重度）×O（頻度）×D（探測(cè)度）。

1.2.5 確認(rèn)失效模式的根本原因 按照風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)排序，確定優(yōu)先處理的失效模式并尋找根因，PRN值越高說明該失效模式最亟待解決，相反PRN值越低說明因該失效模式引起的風(fēng)險(xiǎn)越小。

1.2.6 評(píng)估結(jié)果并制定改善措施 根據(jù)導(dǎo)致失效模式的原因重新設(shè)計(jì)流程，新流程的目標(biāo)是盡一切可能消除或降低失效的發(fā)生率。根據(jù)FMEA小組成員列出的所有失效模式，選擇其中PRN值最高的4個(gè)失效模式分析其影響因素，制訂改善措施，見表1。

1.2.7 新流程的應(yīng)用及監(jiān)測(cè)評(píng)估 在護(hù)理過程中應(yīng)用新的流程并貫徹執(zhí)行改善措施，在實(shí)施過程中不斷完善流程、監(jiān)測(cè)其有效性。通過實(shí)施新流程后，重新對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)打分。有效則固化和推廣。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒失效模式PRN值及PICC一次置管成功率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率與家屬護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采用自制調(diào)查問卷表進(jìn)行，分值0～100分，分值越高表示患兒家屬對(duì)護(hù)理越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PRN值比較

無(wú)菌操作不規(guī)范、操作規(guī)程欠缺、置管技術(shù)不熟練、導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)不規(guī)范等4項(xiàng)失效模式PRN值由對(duì)照組的336、240、392、378分別降低至觀察組的96、75、100和36，見表2。

2.2 兩組患兒一次置管成功率比較

觀察組患兒一次置管成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患兒PICC相關(guān)感染發(fā)生率比較

觀察組患兒PICC相關(guān)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分為（91.25±4.72）分，對(duì)照組患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分為（78.67±7.12）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.343，P=0.000）。

3 討論

FMEA是分析某一過程中可能發(fā)生的缺陷，以及可能因此產(chǎn)生的不良結(jié)果，通過采取必要措施消除以上缺陷和結(jié)果的一種系統(tǒng)、持續(xù)的活動(dòng)，屬于前瞻性和預(yù)防性的風(fēng)險(xiǎn)管理分析及改進(jìn)模式[7-8]。

PICC技術(shù)在新生兒科臨床中的開展為新生兒尤其是極低出生體重兒的成功救治開辟了循環(huán)通路，但在PICC普及過程中與其相關(guān)的并發(fā)癥逐漸顯露并受到關(guān)注，主要包括導(dǎo)管堵塞、外滲、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、血栓形成等[9]。其中，PICC相關(guān)性感染是最常見的并發(fā)癥，可引起非計(jì)劃性拔管，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增多，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體壞疽、休克等[10]。本研究將FMEA應(yīng)用于降低新生兒PICC置管相關(guān)感染的預(yù)防中，通過小組成員頭腦風(fēng)暴獲得可能引起感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過計(jì)算PRN值發(fā)現(xiàn)置管技術(shù)不熟練、導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)不規(guī)范、無(wú)菌操作不規(guī)范和操作規(guī)程欠缺是造成感染的最主要因素。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的主要危險(xiǎn)因素提出針對(duì)性改進(jìn)措施并加以貫徹執(zhí)行，顯著提高了新生兒PICC護(hù)理質(zhì)量和安全。本研究結(jié)果表明，無(wú)菌操作不規(guī)范、操作規(guī)程欠缺、置管技術(shù)不熟練、導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)不規(guī)范等4項(xiàng)失效模式PRN值由實(shí)施前的336、240、392、378分別降低至實(shí)施后的96、75、100和36，實(shí)施后患兒一次置管成功率和家屬護(hù)理滿意度顯著提高，PICC相關(guān)感染發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。與金麗等[11-12]研究結(jié)論一致。

綜上，F(xiàn)MEA護(hù)理管理模式能夠針對(duì)新生兒經(jīng)腋靜脈、肘靜脈PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和改進(jìn)，顯著降低PICC相關(guān)感染發(fā)生率，提高輸液安全，在臨床上有推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]余卓文，顧鶯，張玉俠，等.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長(zhǎng)期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究[J].中國(guó)循證兒科雜志，2017，12（2）：100-105.

[2]劉青.新生兒PICC并發(fā)癥原因分析及護(hù)理干預(yù)的分析[J/OL].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（19）：135.

[3]王偉.醫(yī)療質(zhì)量安全管理在防范醫(yī)療糾紛中的實(shí)踐探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（3）：298.

[4]唐鳳鳳，王志國(guó).失效模式和效應(yīng)分析在減少檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)差錯(cuò)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，16（9）：37-39.

[5]張岫秀，劉淑娟.失效模式與效應(yīng)分析在兒科門診輸液風(fēng)險(xiǎn)管理中的效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（23）：3549-3551.

[6]王桂蘭，林莉.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理模式在兒童重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管非計(jì)劃性拔管中的預(yù)防效果[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（2）：278-280.

[7]張君君，陳萍，祝紅梅，等.失效模式和效果分析模式干預(yù)醫(yī)院保潔人員血源性職業(yè)暴露的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（12）：2869-2872.

[8]羅利珍.失效模式和效應(yīng)分析在麻醉復(fù)蘇室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（2）：283-285.

[9]吳旭紅.新生兒PICC并發(fā)癥原因分析及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（2）：166-171.

[10]孫茂梅，李慧珠.新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，45（6）：872-875.

[11]金麗，吳純婉，吳秋賢.失效模式和效應(yīng)分析在新生兒PICC護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（2）：128-129.

[12]謝巧慶，何美群，陳靜蓉.FMEA在降低新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2013，12（2）：37-38.

（收稿日期：2019-05-22） （本文編輯：桑茹南）