喉顯微手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療聲帶任克水腫的對照研究

黃建強 洪育明 石小偉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，泉州 362000)

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·臨床研究·

喉顯微手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療聲帶任克水腫的對照研究

黃建強 洪育明*石小偉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，泉州 362000)

目的 探討支撐喉鏡喉顯微外科手術(shù)治療聲帶任克水腫的臨床療效。 方法 2004年1月～2009年12月24例聲帶任克水腫行支撐喉鏡下聲帶黏膜剝脫術(shù)(傳統(tǒng)組)；2010年1月～2015年12月32例聲帶任克水腫行支撐喉鏡顯微鏡下聲帶外側(cè)黏膜下切開微瓣術(shù)(喉顯微組)。2組均于術(shù)前及術(shù)后1周、3周、8周行電子喉鏡檢查及嗓音主觀評估GRBAS(1979年日本言語語音學(xué)會制定，G為總嘶啞度Grade，R為粗糙程度Roughness，B為氣息聲Breathness，A為無力程度Asthenia，S為緊張程度Strain)，回顧性比較2組術(shù)后聲帶創(chuàng)面愈合、聲嘶改善時間和嗓音改善程度。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組相比，喉顯微組治療后聲嘶改善早，聲帶黏膜上皮恢復(fù)早[聲嘶改善時間(7.3±1.9)d vs. (11.3±2.7) d，t=-6.481，P=0.000；聲帶上皮恢復(fù)時間(12.2±3.1)d vs. (20.1±3.4) d，t=-9.062，P=0.000]；2組術(shù)前嗓音評估G、R、B均無顯著性差異，術(shù)后1周、3周、8周喉顯微組G、R、B均明顯低于傳統(tǒng)組(術(shù)后8周，G：1.0±0.8 vs. 1.6±0.2，t=-3.584，P=0.000；R：1.0±0.9 vs. 1.5±0.4，t=-2.536，P=0.014；B：1.0±0.6 vs. 1.4±0.5，t=-2.647，P=0.011)。喉顯微組治愈24例，有效5例，無效3例，傳統(tǒng)組分別為11、7、6例，差異有顯著性(Z=-2.239，P=0.025)，但2組有效率差異無顯著性[90.6%(29/32) vs. 75.0%(18/24),χ2=1.459,P=0.227]。 結(jié)論 支撐喉鏡喉顯微手術(shù)治療聲帶任克水腫在術(shù)后嗓音恢復(fù)時間及聲帶黏膜上皮創(chuàng)面愈合等方面比傳統(tǒng)手術(shù)更佳，發(fā)音質(zhì)量明顯提高。

任克水腫； 聲帶； 喉顯微手術(shù)； 聲帶黏膜剝脫術(shù)； 嗓音外科

聲帶任克水腫是導(dǎo)致嗓音障礙的聲帶良性增生性疾病，為聲帶任克間隙內(nèi)的慢性進行性水腫及息肉樣病變，極度影響發(fā)音功能。有效、精確的手術(shù)治療及術(shù)后嗓音訓(xùn)練、康復(fù)是恢復(fù)發(fā)音質(zhì)量的重要方法。2009年12月以前我院均采用支撐喉鏡行聲帶黏膜剝脫術(shù)，2010年1月起使用光學(xué)放大設(shè)備及顯微外科器械行支撐喉鏡顯微鏡下聲帶外側(cè)黏膜下切開微瓣術(shù)，現(xiàn)回顧性比較2組的術(shù)后療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2015年12月手術(shù)治療聲帶任克水腫56例，臨床表現(xiàn)為聲嘶癥狀嚴重影響工作或日常交流，說話費力，呼吸不暢。均有吸煙史，煙齡3～42年，中位數(shù)22年。行電子喉鏡檢查，按照Yonekawa分類法[1]：Ⅰ度，吸氣時雙側(cè)聲帶前1/3接觸；Ⅱ度，吸氣時雙側(cè)聲帶前2/3接觸；Ⅲ度，吸氣時雙側(cè)聲帶全長接觸。56例均為Ⅲ度，排除Ⅰ度、Ⅱ度及聲帶小結(jié)、息肉、囊腫等。術(shù)前進行嗓音主觀評估GRBAS[2](1979年日本言語語音學(xué)會制定，G：總嘶啞度Grade；R：粗糙程度Roughness；B：氣息聲Breathness；A：無力程度Asthenia；S：緊張程度Strain)。2004年1月～2009年12月24例為傳統(tǒng)組，2010年1月～2015年12月32例為喉顯微組，2組性別、年齡、病程以及GRBAS中的G、R、B三個參數(shù)嗓音評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

G：總嘶啞度；R：粗糙程度；B：氣息聲

1.2 手術(shù)方法

2組均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，平臥墊肩頭后仰位。

傳統(tǒng)組經(jīng)口腔導(dǎo)入支撐喉鏡(杭州，桐廬)，充分暴露喉腔病變部位，在肉眼直視下以息肉鉗咬除聲帶邊緣水腫黏膜及任克間隙水腫組織，直至聲帶邊緣盡量平整，1‰腎上腺素棉球收斂止血。

喉顯微組經(jīng)口腔于支撐喉鏡(德國，Karl Storz)暴露喉腔后，接手術(shù)顯微鏡(德國，Leica F40)及電視視頻(德國，Storz)，使用物距350 mm鏡頭，調(diào)整焦距至清晰暴露喉部病變，以喉顯微器械于聲帶水腫黏膜表面外側(cè)縱行切開至淺固有層，吸除任克間隙內(nèi)水腫物質(zhì)，剪除或咬除內(nèi)側(cè)端多余黏膜，1‰腎上腺素棉球止血，復(fù)位聲帶表面黏膜，盡量保持聲帶外形。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1、2天予預(yù)防感染、激素、抑酸、局部超聲霧化等治療，間歇禁聲2周以上，并進行發(fā)音訓(xùn)練，糾正不良發(fā)音習(xí)慣。術(shù)后1周、3周及8周行電子喉鏡檢查及GRBAS嗓音評估。因我院無嗓音客觀評估設(shè)備，無法進行嗓音聲學(xué)分析等。

1.4 觀察指標

1.4.1 聲嘶改善時間 聲嘶改善時間由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后發(fā)音的音質(zhì)、響度恢復(fù)時間進行評判。

1.4.2 黏膜上皮恢復(fù)時間 術(shù)后1周、3周及8周行電子喉鏡檢查，了解聲帶創(chuàng)面上皮恢復(fù)情況。聲帶創(chuàng)面上皮恢復(fù)指聲帶無水腫充血，傷口黏膜基本上皮化。

1.4.3 療效評定標準 主要參照文獻[3]標準。①治愈：聲嘶、憋氣消失，音質(zhì)恢復(fù)正常，聲帶邊緣整齊光滑，發(fā)音基本正常；②有效：聲嘶減輕，聲帶水腫明顯減輕，發(fā)音無費力；③無效：聲嘶無緩解，發(fā)音仍費力，音質(zhì)差，聲帶水腫無改善?？傆行?[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.4.4 GRBAS嗓音評估 術(shù)后1周、3周及8周采用GRBAS中的G、R、B三個參數(shù)評估嗓音情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成。喉顯微組8例并發(fā)癥，包括口咽黏膜裂傷、淤血5例，為術(shù)中支撐喉鏡撐開口咽腔時損傷舌腭弓所致，10天內(nèi)恢復(fù)；舌體麻木感3例，為支撐喉鏡壓迫舌體時舌下神經(jīng)受壓所致，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥，2周內(nèi)基本正常。傳統(tǒng)組2例并發(fā)癥，包括口咽黏膜裂傷、淤血1例，10天內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后清醒時視物模糊1例，僅1天即恢復(fù)，考慮術(shù)前或術(shù)中使用阿托品所致。2組均無咽喉迷走反射、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及牙齒松動、脫落等。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，見表2。

2.2 手術(shù)效果比較

2組均完成1周、3周及8周隨訪，結(jié)果見表2。與傳統(tǒng)組相比，喉顯微組治療后聲嘶改善早，聲帶黏膜上皮恢復(fù)早。2組療效評價有顯著性差異，喉顯微組治愈率更高，但2組有效率差異無顯著性。術(shù)后1周、3周、8周行GRBAS評估結(jié)果顯示喉顯微組G、R、B均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后1周、3周及8周電子喉鏡顯示喉顯微組在聲帶創(chuàng)面上皮化恢復(fù)及聲帶外形總體上比傳統(tǒng)組更佳(圖1、圖2)。

表2 2組觀察指標比較

圖1 傳統(tǒng)組手術(shù)前后電子喉鏡檢查：A.術(shù)前任克水腫波及雙側(cè)聲帶全長，為Yonekawa分類Ⅲ度；B.術(shù)后1周，右側(cè)聲帶邊緣仍水腫(箭頭所示)；C.術(shù)后3周，創(chuàng)面愈合尚可，但聲帶仍輕度水腫(箭頭所示)；D.術(shù)后8周，聲帶創(chuàng)面全部上皮化，聲帶光滑，但邊緣稍不整齊(箭頭所示) 圖2 喉顯微組手術(shù)前后電子喉鏡檢查：A.術(shù)前任克水腫波及雙側(cè)聲帶全長，為Yonekawa分類Ⅲ度；B.術(shù)后1周，雙側(cè)聲帶仍輕度水腫(箭頭所示)，但創(chuàng)面部分上皮化；C.術(shù)后3周，聲帶創(chuàng)面基本上皮化，創(chuàng)面無水腫，邊緣尚整齊、光滑；D.術(shù)后8周，聲帶創(chuàng)面全部上皮化，邊緣整齊、光滑，外形良好

3 討論

隨著社會的進步和人們語言交流的增多，嗓音疾病越來越受到醫(yī)生和患者的重視。嗓音疾病可影響人們言語溝通和情感交流，嚴重者可導(dǎo)致某些職業(yè)生涯終結(jié)。聲帶任克水腫是引起嗓音障礙的一個重要因素，其所致的嗓音障礙癥狀亦較嚴重。本研究中6例為教師，因嗓音疾病影響教學(xué)而轉(zhuǎn)變工作崗位。

聲帶的解剖由淺入深分為五層超微結(jié)構(gòu)，其中第二層為任克層。發(fā)生于聲帶任克間隙的水腫即聲帶任克水腫，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。病理特征為：聲帶基底部廣泛性蒼白水腫，任克間隙內(nèi)充填黏稠性液體，發(fā)聲時水腫黏膜隨聲帶振動而飄動，明顯增加聲帶質(zhì)量和體積。臨床癥狀主要為聲嘶、說話費力，嚴重者可致聲門阻塞，出現(xiàn)咳嗽，不同程度的呼吸不暢，甚至呼吸困難。間接喉鏡或電子喉鏡等檢查可見雙聲帶魚腹狀腫脹并松弛下垂，腫脹體半透明，表面光滑，范圍較廣泛，前至前聯(lián)合下方，后可達聲帶突，但大多數(shù)雙側(cè)不對稱。有研究[4～6]證實真正能產(chǎn)生優(yōu)美音調(diào)的解剖部位在聲帶的被覆層，即任克層。本研究中所有病例均為Yonekawa分類Ⅲ度，聲帶任克層全長病變，聲嘶癥狀嚴重影響工作或日常交流。

任克水腫的病因多種多樣，目前大多數(shù)學(xué)者認同首要因素是長期吸煙，其次為用嗓過度、疲勞或用聲不當及飲酒、喉咽反流、甲狀腺功能減退等[7]。Roy等[8]的一項大宗嗓音疾病樣本的流行病學(xué)調(diào)查顯示，長期吸煙是引起聲帶任克水腫的最主要原因，因為煙草是一種強氧化劑，于吸煙時作用于聲帶組織，使聲帶成纖維細胞外氧自由基水平增加，導(dǎo)致聲帶成纖維細胞增殖減少[9，10]。本研究中不管是男性或女性患者，均有長期吸煙史，且大部分為商人、教師或工作環(huán)境嘈雜須大聲說話者，與流行病學(xué)調(diào)查基本相似。

聲帶任克水腫在病理上屬于良性增生性病變，罕見有聲帶任克水腫引起癌變的報道[11]。Lim等[12]報道3902例喉部活檢病理檢查，確診聲帶任克水腫189例，其中僅2例為中度不典型增生，1例重度異型增生，沒有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。但由于嗓音障礙嚴重影響人們的日常各個方面交流及引起臨床癥狀，故大多數(shù)患者能積極配合治療。目前聲帶任克水腫的治療主要包括保守治療和外科手術(shù)。保守治療以去除病因、嗓音訓(xùn)練、藥物及物理治療為主，但效果往往達不到患者預(yù)期。外科手術(shù)治療+病因治療+嗓音訓(xùn)練等綜合治療效果最為確切。嗓音外科手術(shù)治療的方法多種多樣[13～15]。本研究均行手術(shù)治療+病因治療+嗓音訓(xùn)練，2009年12月以前行支撐喉鏡下聲帶黏膜剝脫術(shù)，2010年1月以后行支撐喉顯微鏡下聲帶外側(cè)黏膜下切開微瓣術(shù)，對比2組術(shù)后療效，傳統(tǒng)的支撐喉鏡下聲帶黏膜剝脫術(shù)因未使用顯微鏡及顯微器械，僅用肉眼觀察切除聲帶任克水腫組織，手術(shù)比較簡單、粗糙，較難處理任克被覆層，且若切除范圍掌握不好，易致水腫組織殘留或切除過多傷及固有層，影響聲帶創(chuàng)面愈合，甚至影響聲帶運動及發(fā)音質(zhì)量恢復(fù)正常。傳統(tǒng)組中2例黏膜切除過多，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音質(zhì)量無改善，基本與術(shù)前相差無幾。隨著喉顯微鏡應(yīng)用于嗓音疾病的治療，特別是對于聲帶任克水腫的處理，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的支撐喉鏡。這是由于顯微系統(tǒng)的光學(xué)放大作用及使用精細的顯微外科器械，可在顯微鏡下清楚暴露病變范圍，不僅能精確地將病變切除局限于聲帶被覆層，保證被覆層的完整性，尤其是上皮保留，同時能準確判斷并切除多余黏膜，避免過多切除聲帶正常組織，術(shù)后聲帶創(chuàng)面上皮化時間縮短，聲嘶恢復(fù)時間短，達到盡快而高質(zhì)量恢復(fù)發(fā)音功能的目的。所有病例術(shù)后1周、3周、8周均行GRBAS嗓音評估及電子喉鏡檢查，以判斷術(shù)后聲帶的恢復(fù)情況及嗓音改善程度，喉顯微鏡手術(shù)組GRBAS評估1周后就有明顯改善，術(shù)后1個月主觀評估指標基本穩(wěn)定，電子喉鏡顯示喉顯微手術(shù)組聲帶創(chuàng)面上皮化恢復(fù)時間亦較短。

但是喉顯微組須分別顯露雙側(cè)聲帶的病變部位，手術(shù)時間稍延長，對于聲門暴露困難者引起并發(fā)癥的機會亦較大。本組喉顯微組并發(fā)癥8例，分別是口咽黏膜裂傷、淤血5例(10天內(nèi)恢復(fù))，舌體麻木感3例(經(jīng)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥2周內(nèi)基本正常)；而傳統(tǒng)組僅1例口咽黏膜裂傷、淤血，另1例術(shù)后清醒時視物模糊，考慮為麻醉藥物不良反應(yīng)。因此，對于部分聲門顯露困難者可選擇其他手術(shù)方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16，17]。

另外，要注意重視術(shù)后及時矯正不良發(fā)音方式，進行積極的嗓音訓(xùn)練和保健。Williams等[18]報道嗓音訓(xùn)練是與藥物治療、手術(shù)治療同等重要且有效的治療方法。因此，不可忽視術(shù)后定期隨訪及嗓音教育，特別是患者的依從性很重要。不論何種手術(shù)方法，術(shù)前、術(shù)后對所有患者進行嗓音教育及訓(xùn)練是非常必要的，可以提高術(shù)后嗓音恢復(fù)的療效。

1 Yonekawa H.A clinical study of Reinke’s edema.Auris Nasus Larynx,1988,15(1):57-78.

2 日本音聲言語醫(yī)學(xué)會.聲の查法.東京:醫(yī)齒藥出版株式會杜，1979.181.

3 林尚澤.耳鼻咽喉科疾病診斷療效評定依據(jù)及有關(guān)解剖生理數(shù)據(jù).貴陽：貴州科技出版社，2002.248.

4 Wierzbicka M，Sjogren EV，Dikkers FG.What more can be done to popularize phonosurgical ideas in everyday handling of vocal folds?Otolaryngol Pol,2015,69(6):1-6.

5 Mendelsohn AH，Zhang Z.Phonation threshold pressure and onset frequency in a two-layer physical model of the vocal folds.J Acoust Soc Am，2011，130(5):2961-2968.

6 Qin X，Wu L，Jiang H，et al.Measuring body-cover vibration of vocal folds based on high frame rate ultrasonic imaging and high-speed video.IEEE Trans Biomed Eng，2011，58(8)：133-139.

7 于金超，鄒 駿.聲帶任克水腫研究進展.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(3)：187-189.

8 Roy N，Merrill RM,Thibeault S，et al.Prevalence of voice disorders in teachers and the general population.J Speech Lang Hear Res,2004,47(2):281-293.

9 Branski RC，Saltman B，Sulica L，et al.Cigarette smoke and reactive oxygen species metabolism: implications for the pathophysiology of Reinke’s edema.Laryngoscope，2009，119(10):2014-2018.

10 Zhang H，Wang Y，Bai X，et al.Cyclic tensile strain on vocal fold fibroblasts inhibits cigarette smoke-induced inflammation: implications for Reinke edema.J Voice，2015，29(1):13-21.

11 Chediak Coelho Mdo N,Guimar?es Vde C,Rodrigues SO，et al.Correlation between clinical diagnosis and pathological diagnosis in laryngeal lesions.J Voice,2016,30(5):595-599.

12 Lim S，Sau P，Cooper L, et al.The incidence of premalignant and malignant disease in Reinke’s edema.Otolaryngol Head Neck Surg,2014，150(3):434-436.

13 胡建道，張建耀，江 濤，等.內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科技術(shù)在聲帶疾病的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(8)：697-699.

14 Tan NC，Pittore B，Puxeddu R.The “M” shaped microflap for treatment of complex Reinke’s space edema of the vocal cords. Acta Otorhinolaryngol Ital,2010,30(5):259-263.

15 Burduk PK,Wierzchowska M,Orzechowska M, et al.Assessment of voice quality after carbon dioxide laser and microdebrider surgery for Reinke edema.J Voice,2015,29(2):256-259.

16 趙 亮，謝 洪，周曉紅，等.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡切除聲門暴露困難的聲帶息肉.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4)：354-356.

17 李麗娟，宋 昱，王 宇，等.UE可視喉鏡在聲帶微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(12)：1088-1090.

18 Williams NR.Occupational groups at risk of voice disorders：a review of the literature.Occup Med(Lond)，2003,53(7):456-460.

(修回日期：2016-11-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study Between Laryngeal Microsurgery and Traditional Operation in the Treatment of Reinke’s Edema of Vocal Cords

HuangJianqiang,HongYuming,ShiXiaowei.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery,AffiliatedSecondHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000,China

HongYuming,E-mail:hongym666@sina.com

Objective To investigate the clinical efficacy of the self-retaining laryngeal microsurgical operation in the treatment of Reinke’s edema of vocal cords. Methods There were 24 cases of Reinke’s edema who were treated with self-retaining laryngoscope mucosal stripping surgery of vocal cords from January 2004 to December 2009 (traditional group), while another group of 32 cases of Reinke’s edema were treated with self-retaining laryngoscopic microsurgery lateral submucosal incision micro-flap operation of vocal cords from January 2010 to December 2015 (laryngeal microsurgery group). The two groups were executed with electronic laryngoscopy and subjective voice evaluation GRBAS (The Speech and Language Institute of Japanese in 1979, G: Grade, R: Roughness, B: Breathness, A: Asthenia, S: Strain) in pre-operation and post-operation (1 week, 3 weeks, 8 weeks). The wound healing time of vocal cords, hoarseness improved time and voice improvement were retrospectively compared between the two groups. Results The patients in laryngeal microsurgery group had earlier voice hoarse improvement and more rapid mucosal epithelial of vocal cords recovery time in post-operation as compared with the patients in the traditional group [voice improving time, (7.3±1.9) d vs. (11.3±2.7) d,t=-6.481,P=0.000; mucosal epithelial of vocal cords recovery time, (12.2±3.1) d vs. (20.1±3.4) d,t=-9.062,P=0.000]. The results of pre-operative voice evaluation with GRBAS showed no significant differences between the two groups, but the results of post-operative evaluation of each session (1 week, 3 weeks, 8 weeks) showed that the main data were statistically different. The GRBAS score of laryngeal microsurgery group was lower than that of traditional group in post-operation, especially after 8 weeks (8 weeks after post-operation, G: 1.0±0.8 vs. 1.6±0.2,t=-3.584,P=0.000; R: 1.0±0.9 vs. 1.5±0.4,t=-2.536,P=0.014; B: 1.0±0.6 vs. 1.4±0.5,t=-2.647,P=0.011). In laryngeal microsurgery group, 24 cases were cured, 5 cases were effective and 3 cases were invalid, contrasting in the traditional group with 11 cases of cured, 7 cases of effective and 6 cases of invalid respectively, with a significant difference (Z=-2.239,P=0.025). No significant difference in effective rate between the two groups [90.6% (29/32) vs. 75.0% (18/24),χ2=1.459,P=0.227]. Conclusion The clinical efficacy of self-retaining laryngoscope microsurgery in the treatment of Reinke’s edema of vocal cords is faster and better comparing traditional operation, with a more significant pronunciation quality improvement.

Reinke’s edema; Vocal cords; Laryngeal microsurgery; Mucosal stripping surgery of vocal cords; Phonosurgery

A

1009-6604(2016)12-1096-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.009

2016-08-03)

*通訊作者，E-mail：hongym666@sina.com