靜脈甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影在梅尼埃病診斷中的價(jià)值

章夢(mèng)蝶 金占國(guó) 徐先榮 張揚(yáng) 李遠(yuǎn)軍 羅金葉

空軍總醫(yī)院航空航天眩暈診療研究中心（北京100142）

·眩暈專輯·

靜脈甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影在梅尼埃病診斷中的價(jià)值

章夢(mèng)蝶 金占國(guó) 徐先榮 張揚(yáng) 李遠(yuǎn)軍 羅金葉

空軍總醫(yī)院航空航天眩暈診療研究中心（北京100142）

目的觀察靜脈甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影在梅尼埃病診斷中的價(jià)值。方法對(duì)2015年5月至2016年7月，在空軍總醫(yī)院航空航天眩暈診療研究中心診治的89例梅尼埃病患者(其中6例為雙側(cè)發(fā)病，共95耳)進(jìn)行靜脈甘油試驗(yàn)(靜脈點(diǎn)滴甘油果糖250ml，分別于點(diǎn)滴前，結(jié)束后1、2、3h進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)，甘油應(yīng)用前后低中頻區(qū)任意頻率聽(tīng)閾下降≥15dB，或相鄰兩頻率聽(tīng)閾下降≥10dB，或不連續(xù)的3個(gè)頻率或以上下降≥10dB為陽(yáng)性)。其中55例(4例為雙側(cè)發(fā)病，共59耳)24h后進(jìn)行鼓室釓造影[鼓室內(nèi)注入釓噴酸葡胺稀釋液，并再過(guò)24h后進(jìn)行內(nèi)耳3D-FLAIR MRI掃描，進(jìn)行三維重建，在水平半規(guī)管層面測(cè)量前庭中內(nèi)淋巴間隙面積與同側(cè)耳前庭總面積，求二者比值R，R=低信號(hào)區(qū)÷(低信號(hào)區(qū)+高信號(hào)區(qū))×100%，＞33.3%為陽(yáng)性]。結(jié)果 95耳靜脈甘油試驗(yàn)，陽(yáng)性率65.3%(62/95)，且試驗(yàn)中患者無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、乏力、腹痛等不適反應(yīng)。進(jìn)行兩項(xiàng)檢查的59耳，甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率67.8%(40/59)，鼓室釓造影劑陽(yáng)性率96.6%(57/ 59)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.741,P＜0.01)。結(jié)論甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影在梅尼埃病診斷中均有一定的參考價(jià)值，其中靜脈甘油試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單，患者無(wú)口服甘油引起的副作用，儀器和技術(shù)條件要求不高，適用于各級(jí)醫(yī)院；鼓室釓造影陽(yáng)性率更高，但檢測(cè)設(shè)備和和技術(shù)要求高，適用于有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行精確診斷和研究。

梅尼埃??；膜迷路積水；甘油試驗(yàn)；釓造影劑；磁共振成像

【Keywords】Meniere’s disease;Endolymphatic hydrops;Magnetic resonance imaging;Gadolinium DTPA;Glycerol test

Foundation:“Twelfth Five-Year”National Science and Technology Support Program(No:2012BAI12B02),General Program of PLA Logistics Department(No:CKJ14J013),Major Program of PLA Logistics Department(No:BKJ15J004),Standards-setting Program of PLALogistics Department(No:BKJ15B013).

Conflict of interest:The authors declare no conflict of interest with regard to this publication

梅尼埃?。∕eniere’s disease）是以膜迷路積水為基本病理特征的特發(fā)性內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聾，耳鳴和耳內(nèi)脹滿感。1861年，法國(guó)醫(yī)師Prosper Meniere首先報(bào)告了內(nèi)耳疾病引起眩暈、耳鳴、耳聾而聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，后來(lái)具有眩暈、耳鳴、耳聾等癥狀的這類(lèi)疾病被冠以Me?niere的名字[1]，1938年Hallpike和Cairns首次提出本病的病理特征為膜迷路積水[2]。由于診斷此病往往依靠臨床癥狀和提示有膜迷路積水的臨床試驗(yàn)，而梅尼埃病臨床表現(xiàn)與其他眩暈相關(guān)疾病，特別與前庭性偏頭痛極為相似[3]，有時(shí)難以鑒別或同時(shí)存在。為此，尋找膜迷路積水的客觀依據(jù)就顯得尤為重要?？诜视驮囼?yàn)是傳統(tǒng)的膜迷路積水檢查方法[4,5]，但其易引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、乏力、腹痛等不適[6]，影響了臨床應(yīng)用。2007年Nakashima將三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁共振(3D-FLAIR MRI)結(jié)合鼓室釓造影技術(shù)成功應(yīng)用于顯影外淋巴間隙，以判定是否存在膜迷路積水[7]。本文的目的是在課題組既往研究甘油對(duì)試驗(yàn)動(dòng)物膜迷路影響的基礎(chǔ)上[8-10]，觀察靜脈甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影檢查在梅尼埃病梅診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年5月至2016年7月，就診于空軍總醫(yī)院航空航天眩暈診療研究中心并根據(jù)美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)（AAO-HNS）和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)2006年貴陽(yáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，臨床診斷為梅尼埃病的患者89例，其中6例為雙側(cè)梅尼埃病，其余83例均為單側(cè)梅尼埃病，共95耳。其中男42例，女47例，平均年齡52歲。均行靜脈甘油試驗(yàn)，其中55例（4例為雙側(cè)發(fā)病，共59耳，男26例，女29例，平均年齡53歲）24h后進(jìn)行經(jīng)鼓室釓造影檢查，所有患者就診時(shí)均最近一次眩暈發(fā)作在1周之內(nèi)，臨床資料完整，且耳道及鼓膜均完好。本項(xiàng)目開(kāi)展前已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，檢查前向每位受試者交待檢查目的、方法以及可能出現(xiàn)的不適和不良反應(yīng)，取得受試者同意，并簽知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 靜脈甘油試驗(yàn)

受試者先測(cè)試純音聽(tīng)閾，然后靜脈點(diǎn)滴甘油果糖(江蘇正大豐海制藥有限公司)250ml，分別于點(diǎn)滴結(jié)束后1、2、3h進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)。

陽(yáng)性判斷：甘油應(yīng)用前后低中頻區(qū)任意頻率聽(tīng)閾下降≥15dB，或相鄰兩頻率聽(tīng)閾下降≥10dB，或不連續(xù)的3個(gè)頻率或以上下降≥10dB為陽(yáng)性。

1.2.1 鼓室釓造影

靜脈甘油試驗(yàn)后24h進(jìn)行。患者取坐位，用75%乙醇消毒外耳道，鮑曼氏液鼓膜表面麻醉，用1ml注射器及7號(hào)針頭鼓室內(nèi)注射釓噴酸葡胺注射液(商品名：馬根維顯，廣州先靈藥業(yè)有限公司)與生理鹽水的稀釋液(釓噴酸葡胺注射液：生理鹽水=1：7)，注射0.4-0.5ml。由同一位有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)師操作，注射后患者頭后仰坐位休息1 h，并囑其盡量少說(shuō)話、少做吞咽動(dòng)作，24 h后行3D-FLAIR MRI掃描。采用3.0T磁共振機(jī)，16通道頭線圈采集，掃描內(nèi)容包括(1)經(jīng)過(guò)內(nèi)聽(tīng)道平面的常規(guī)冠狀T2加權(quán)像，既用以排除腦內(nèi)和橋小腦角區(qū)的病變，又為后續(xù)迷路高分辨掃描定位；掃描序列Turbo SE T2WI(TR=6000ms,TE=96ms)，層厚 3mm。(2)3D-SPC-IR-FLAIR序列，TR= 6000ms，TE=388ms，TI=2100ms，掃描時(shí)間5分32秒，空間分辨率為0.7mm×0.7mm×0.7mm，各向同性采集。

陽(yáng)性判斷：造影劑廣泛分布于耳蝸，前庭和半規(guī)管的外淋巴腔隙，使得3D-FLAIR MRI原始薄層圖上，外淋巴液呈高信號(hào)區(qū)，而包埋其中的低信號(hào)區(qū)代表膜迷路，在圖像工作站上進(jìn)行三維重建，在水平半規(guī)管層面測(cè)量前庭中內(nèi)淋巴間隙面積與同側(cè)耳前庭總面積，求二者比值R，R=低信號(hào)區(qū)÷(低信號(hào)區(qū)+高信號(hào)區(qū))×100%，參照Nakashima等[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，R值＞33.3%即診斷膜迷路積水。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈甘油試驗(yàn)

95耳靜脈甘油試驗(yàn)，陽(yáng)性率65.3%（62/95），且試驗(yàn)中患者無(wú)明顯頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、乏力、腹痛等不適反應(yīng)。

2.2 釓造影結(jié)果

59耳均獲得良好MRI影像，通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，57例R值＞33.3%，陽(yáng)性率96.6%（57/59），且注射釓造影劑后均無(wú)不適癥狀出現(xiàn)，隨訪1周后所有患者鼓膜均愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥。

該59耳同時(shí)進(jìn)行了靜脈甘油試驗(yàn)，陽(yáng)性率67.8%（40/59），與釓造影陽(yáng)性率96.6%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 靜脈甘油試驗(yàn)的提出及臨床意義

自1966年Klockhoff和Lindblom采用口服甘油診斷膜迷路積水以來(lái)[4]，人們就甘油對(duì)內(nèi)耳的作用進(jìn)行了廣泛研究。甘油試驗(yàn)的原理是利用其高滲作用使膜迷路內(nèi)淋巴液減少,膜迷路內(nèi)水腫減輕、壓力降低。但各家檢測(cè)的陽(yáng)性率相差較大，文獻(xiàn)報(bào)道大約在25.0%-72.09%之間[5,13]，且副反應(yīng)較多，徐志文等[6]報(bào)告觀察口服甘油試驗(yàn)的副作用包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口渴、乏力、腹痛等，其中有69.9%的病人出現(xiàn)不同程度的頭痛，28.9%的病人感覺(jué)惡心，8.4%的病人出現(xiàn)嘔吐。為此，有人進(jìn)行了半量口服甘油試驗(yàn)，認(rèn)為陽(yáng)性率沒(méi)有明顯不同，而副作用有減輕[14]。該試驗(yàn)證明了甘油的劑量并不是影響陽(yáng)性率的重要因素，但無(wú)論是用于診斷目的還是用于輔助治療目的，其副作用仍較明顯[15,16]。因而有必要轉(zhuǎn)變思路，從甘油的應(yīng)用途徑進(jìn)行研究。課題組既往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，無(wú)論是經(jīng)口灌胃還是經(jīng)靜脈給藥，甘油都對(duì)病變積水的膜迷路有脫水作用，為臨床靜脈應(yīng)用甘油積累了經(jīng)驗(yàn)[8-10]。

甘油果糖注射液是高滲性脫水劑，滲透壓是人體血漿的7倍，經(jīng)靜脈輸入后，即分解成甘油和果糖，甘油可進(jìn)入迷路產(chǎn)生脫水作用，并有清除自由基的藥理作用，較快地解除迷路水腫和積液，恢復(fù)迷路的正常淋巴壓、血液循環(huán)及功能[16]。由于其脫水作用溫和不致于加重水電解質(zhì)紊亂，另一方面果糖在體內(nèi)可以進(jìn)入糖代謝，可以直接補(bǔ)充由于患者惡心、嘔吐所致攝入能量的不足，所以甘油果糖的作用可謂一舉兩得。本研究對(duì)95患耳進(jìn)行靜脈甘油試驗(yàn)，有62耳陽(yáng)性，陽(yáng)性率為65.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的口服甘油試驗(yàn)比較[5,13]，陽(yáng)性率也較高。并且不用刻意計(jì)算甘油應(yīng)用量，上文已提到甘油的劑量并不是影響陽(yáng)性率的重要因素，因此本次試驗(yàn)采取了半量，即250ml[14]。試驗(yàn)中患者也無(wú)明顯惡心，嘔吐等不適反應(yīng)，全部順利完成試驗(yàn)。因此，靜脈甘油試驗(yàn)比口服甘油試驗(yàn)更加安全，結(jié)果可靠，副作用小，適合臨床應(yīng)用。

3.2 釓造影與甘油試驗(yàn)比較

近年來(lái)隨著高分辨率MRI技術(shù)的發(fā)展與釓造影劑在內(nèi)耳疾病影像學(xué)中的應(yīng)用，尤其是經(jīng)鼓室釓注射內(nèi)耳造影技術(shù)的出現(xiàn)，使在梅尼埃病患者中觀察到內(nèi)淋巴積水成為可能。經(jīng)鼓室釓注射后內(nèi)耳成像技術(shù)的原理，是造影劑釓進(jìn)入鼓室腔后經(jīng)卵圓窗和圓窗膜滲透進(jìn)入耳蝸、前庭和半規(guī)管的外淋巴腔隙，使迷路中外淋巴腔隙在MRI下增強(qiáng)顯影，從而清晰地區(qū)分內(nèi)、外淋巴間隙的邊界，直觀地觀察到膜迷路積水情況。本研究同時(shí)進(jìn)行鼓室釓造影與靜脈甘油試驗(yàn)的55例梅尼埃?。?9耳）經(jīng)鼓室釓造影，57耳顯示有膜迷路積水征象，陽(yáng)性率達(dá)96.6%。積水征象側(cè)別與出現(xiàn)癥狀的患側(cè)耳吻合，與國(guó)外Fukuoka等[17]和Fiorino等[18]的報(bào)道一致，且所有患者一周后隨訪均未見(jiàn)鼓膜穿孔、感染等并發(fā)癥，提示該造影方法成功率，安全性和可靠性高，此外，楊樹(shù)源等[19]研究發(fā)現(xiàn)，甘油果糖注射后經(jīng)血液進(jìn)入全身組織，降顱內(nèi)壓的作用0.59±0.39h開(kāi)始起效，降壓高峰時(shí)間為2.32± 0.64h，可持續(xù)6.30±1.25h，最后代謝為CO2和水排出體外。由于本研究是在甘油試驗(yàn)后24h后才經(jīng)鼓膜注入釓造影劑到鼓室，再過(guò)24h行MRI檢查，因此，先行靜脈甘油試驗(yàn)，不影響釓造影的陽(yáng)性率，96.6%的高陽(yáng)性率也支持這一點(diǎn)。

本研究甘油試驗(yàn)陰性率為32.2%，說(shuō)明甘油試驗(yàn)陰性也不能排除梅尼埃病。可能的原因有，第一，積水致膜破裂后膜迷路水腫消退,梅尼埃病進(jìn)入間歇期。第二，當(dāng)蝸管?chē)?yán)重水腫或者長(zhǎng)時(shí)期水腫,前庭膜受壓貼于骨壁，日久失去彈性，不能回復(fù)，毛細(xì)胞功能減退，血管紋萎縮，即使內(nèi)淋巴脫水后聽(tīng)力也不能改善。第三，聽(tīng)力正常或僅有輕度聽(tīng)力下降者甘油試驗(yàn)結(jié)果也可為陰性。此外，甘油試驗(yàn)不僅用純音測(cè)聽(tīng)，也可用其他聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)估[20,21]，相互補(bǔ)充可提高陽(yáng)性率。課題組也在開(kāi)展靜脈甘油試驗(yàn)時(shí)除純音測(cè)聽(tīng)外，其他聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)方法的評(píng)估研究，將在以后專題報(bào)道。

表1 靜脈甘油試驗(yàn)與鼓室釓造影對(duì)比Table1 Comparison of test results of glycerol test and inner ear imaging after intratympanic gadolinium injection(n=59)

本研究鼓室釓造影陰性率為3.4%，可能的原因有，第一，由于患者說(shuō)話或吞咽造成釓造影劑部分流失。第二，由于圓窗膜的通透性不同造成的進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴間隙的造影劑劑量的差別。Yoshinka等[22]報(bào)道，圓窗膜通透性存在個(gè)體差異，即61耳鼓室釓造影，5%的圓窗膜無(wú)通透性，13%圓窗膜通透性差。第三，不同個(gè)體內(nèi)耳藥物代謝速度的差異，如果藥物代謝過(guò)快，可能造成內(nèi)耳外淋巴間隙顯影不佳。楊鳳等[23]研究也提出鼓室釓造影技術(shù)其主要影響因素包括造影劑進(jìn)入內(nèi)耳受阻擴(kuò)散不良、鼓室給藥技術(shù)、MRI檢測(cè)技術(shù)及主觀判定因素。此外Nakashi?ma等[24]通過(guò)70例內(nèi)耳病的研究將鼓室釓造影內(nèi)淋巴積水分3級(jí)，無(wú)積水(R≤1/3)、輕度積水（1/3＜R≤1/2）和重度積水（R＞1/2）。但國(guó)內(nèi)劉芳等[25]對(duì)10例健康人的內(nèi)耳釓造影，測(cè)得R介于0.20-0.34，平均值為0.27?？梢?jiàn)，1/3的分界標(biāo)準(zhǔn)，其科學(xué)性、準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步的大樣本研究，故本研究未對(duì)積水程度進(jìn)一步分類(lèi)。

綜上所述，甘油試驗(yàn)和鼓室釓造影在梅尼埃病診斷中均有一定的參考價(jià)值，其中靜脈甘油試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單，患者無(wú)口服甘油引起的副作用，儀器和技術(shù)條件要求不高，適用于各級(jí)醫(yī)院。鼓室釓造影陽(yáng)性率更高，可靠性和安全性也高，是比較理想的檢查方法，臨床應(yīng)用上有對(duì)膜迷路積水的診斷，藥物在內(nèi)耳的代謝動(dòng)力學(xué)研究，以及鼓室給藥質(zhì)量控制[26]。但檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)要求高，診斷標(biāo)準(zhǔn)還需細(xì)化，適用于有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行精確診斷（特別是手術(shù)和慶大霉素應(yīng)用前的參考）和研究，有望最終能夠達(dá)成共識(shí)，形成指南。

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Diagnostic values of intravenous glycerol test and inner ear imaging with intratympanic gadolinium injection in Meniere’s disease

ZHANG Mengdie,JIN Zhanguo,XU Xianrong,ZHANG Yang,LI Yuanjun,LUO Jinye
Vertigo Clinical Research Center of Aerospace,Air Force General Hospital of PLA,Beijing,China(100142)

Objective To study the value of intravenous glycerol test and endolymph space contrast examination by 3D-FLAIR MRI after intratympanic gadolinium injection in the diagnosis of Meniere's disease.Methods Eighty nine cases of Meniere's disease(6 bilateral cases,95 ears)diagnosed between May 2015 and July 2016 received glycerol fructose test（250 ml,with pure tone tests before and 1,2 and 3 hour after infusion）.Pure tone threshold improvement of 15 dB or more at any 2 frequencies,or 10 dB or more at two adjacent frequencies or at any 3 frequencies or more was considered indicating a positive result.Fifty five patients(including 4 with bilateral Meniere’s disease,total 59 ears)received 3D-FLAIR MRI 24 h after intratympanic gadolinium injection.Results from the two tests were compared.Results Among the 95 ears,glycerol test was positive in 62 ears(65.3%).There was no nausea,vomiting or other adverse reactions.In the 59 ears where results from both tests were available,the rate of positive 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast was 96.6%（57/59）,while the rate of positive glycerol test was 67.8%(40/59),（χ2=16.741,P＜0.01).Conclusion Both glycerol test and 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast examination showed certain value in the diagnosis of Meniere's disease.Glycerol test is simple, with minimal instrument and technique requirement,and probably suitable for medical centers of all levels.Whereas 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast yields higher positive rate and increased accuracy in diagnosis and for research, but is technology demanding.

R764.33

A

1672-2922（2016）04-499-5

2016-8-4）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.014

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2012BAI12B02）、全軍后勤面上項(xiàng)目(CKJ14J013)、全軍后勤重點(diǎn)項(xiàng)目(BKJ15J004)、全軍后勤標(biāo)準(zhǔn)制定項(xiàng)目(BKJ15B013)

章夢(mèng)蝶，女，學(xué)士，聽(tīng)力師，研究方向：主要從事眩暈疾病的檢查。

徐先榮，Email：xuxianrongkz@sina.com