前庭誘發(fā)肌源電位應用在中國15年

吳子明 張素珍

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

·刊首專稿·

前庭誘發(fā)肌源電位應用在中國15年

吳子明 張素珍

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

近10年,前庭功能檢查有一定進步,其中之一即前庭肌源性電位的逐漸成熟并在臨床應用。本文總結這一領域在國內(nèi)近15年的發(fā)展歷程，總結這一方法目前的應用情況成績，同時也指出該方法的不足，以促進國內(nèi)這一領域的健康發(fā)展。

前庭誘發(fā)肌源性電位，頸源性，眼源性，中國

吳子明，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心主任。中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會主任委員、中國中西醫(yī)結合學會第一屆眩暈病專業(yè)委員會副主任委員、中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會眩暈學組副組長等。《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《中華耳科學雜志》等5種本專業(yè)雜志編委或常務編委。主要工作與研究方向為前庭醫(yī)學。1998-2001年攻讀博士學位，在王錦玲和王爾貴教授指導下完成前庭損傷代償及促進代償?shù)臋C制研究。2001～2004年到解放軍總醫(yī)院進行博士后工作，并在張素珍教授指導下完成前庭系統(tǒng)耳石器功能的臨床評價。在國內(nèi)率先在臨床領域開展橢圓囊（主觀垂直視覺）和球囊（前庭誘發(fā)的肌源性電位檢查）功能檢查。博士后期間出版譯著作《前庭康復》（2003年）并出版光盤《前庭康復操》（2005年）。在國內(nèi)較早開展良性陣發(fā)性位置性眩暈及偏頭痛型眩暈的診治研究。負責國家科技部“十一五”、“十二五”支撐計劃前庭中樞代償機制及眩暈疾病規(guī)范化診斷與康復治療方案的研究的子課題；解放軍總醫(yī)院苗圃基金和軍委后勤保障部保健專項課題等資助。獲得中華醫(yī)學科技一等獎、教育部科技進步二等獎和軍隊科技進步二等獎各一項。主編與副主編專著3部。發(fā)表第一作者及通訊作者文章50余篇。

1 VEMP在中國近15年應用研究概述

眩暈領域近15年是快速發(fā)展的時期。大家目睹了新的檢查方法的涌現(xiàn),也目睹了眩暈疾病認識的不斷豐富和提升。在這樣一個年代，眩暈領域的專科醫(yī)生尤其需要冷靜思考國內(nèi)在該領域的工作。本文擬回顧前庭誘發(fā)肌源電位（VEMP）國內(nèi)研究與臨床應用的15年。

耳石器是直線加速度的感受器，主要的作用是平衡感知，但也保有聲敏感特性。球囊是前庭器官對聲音最為敏感的部分，可能它恰位于蹬骨足板下，最易受到鼓膜傳來聲波的影響。這是聲誘發(fā)的VEMP重要前提。

1998-1999年間，張左華國內(nèi)首先發(fā)表了VEMP的文獻綜述和臨床研究[1-2],作者初步闡釋了VEMP的特點:(1)外周前庭病變不影響潛伏期；(2)影響振幅,患側振幅降低；(3)電位與聽功能無關,在重度感音神經(jīng)性聾患者依然存在；(4)PⅠ-NⅡ(現(xiàn)已命名為P13-N23)電位與冷熱試驗有很高的相關性。這一時期，國內(nèi)VEMP研究還是萌芽階段。此后,有關VEMP的臨床與基礎研究逐漸增多。

2004年開始，VEMP相關研究逐漸增多。2004-2005這一年有三篇關于VEMP的綜述文章[3-5]，標志著國內(nèi)相關研究已經(jīng)開始。

（1）臨床基礎的研究始于周娜等[6]的研究，這一時期，尚無VEMP檢查的商用設備，研究者需要在ABR檢測儀器上根據(jù)需要調(diào)試檢查所需的參數(shù)（國內(nèi)商用設備用于臨床是在2006-2007年間）。作者測量21名健康成人3種刺激模式(雙側短聲、1側短聲和1側短聲對側白噪聲)VEMP潛伏期、振幅的均值、雙側振幅比值、雙側振幅不對稱性等，這些基礎數(shù)據(jù)是臨床VEM應用的重要參考指標。此后，逐漸有商用設備用于臨床。

頸源性VEMP的臨床研究文獻，在2004年到2013年有關cVEMP的文章發(fā)表情況，其中發(fā)表于2006年的一篇文獻較全面總結了cVEMP的臨床應用價值[7]。(見表1)

表1 2004-2016年國內(nèi)VEMP研究相關文獻

國內(nèi)眼源性肌源電位（oVEMP）的研究最早的文獻見于謝溯江等的研究[8]。2012-2015年陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇綜述文章[9-10]。近三年VEMP研究多是cVEMP和oVEMP聯(lián)合研究，或者針對VEMP的某些特性進行探討[11-13]。

2 VEMP與臨床

2.1 前庭誘發(fā)的肌源性電位概貌

前庭神經(jīng)的雙極感覺神經(jīng)元胞體前庭神經(jīng)節(jié)（即Scarp節(jié)）其細胞的遠心纖維即樹突，分上、下兩支，上支稱橢圓囊壺腹神經(jīng)，分布于橢圓囊斑以及上半規(guī)管和外半規(guī)管的壺腹嵴；下支稱球囊神經(jīng)，分布于其大部；另一支單孔神經(jīng)經(jīng)分布于后半規(guī)管壺腹嵴。這三個分支的中樞突組成前庭神經(jīng)進入腦干，經(jīng)延髓腦橋溝外側部入腦終于前庭神經(jīng)核群和小腦等部[10]。

耳石器功能評價目前在臨床上主要采用VEMP這一方法。VEMP是一種強聲誘發(fā)的短潛伏期反應，可分為在胸鎖乳突肌記錄到的頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和在眼外肌記錄到的眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP)。cVEMP來源于球囊，與前庭下神經(jīng)通路有關，其傳導通路包括球囊、前庭下神經(jīng)、腦干前庭神經(jīng)核、前庭脊髓通路、頸部運動神經(jīng)元。目前，cVEMP作為評估球囊和前庭下神經(jīng)的手段，已廣泛用于臨床研究和檢測。oVEMP是通過高強度的聲刺激在緊張的眼外肌記錄到的一種肌源性電位。oVEMP源于橢圓囊，與前庭上神經(jīng)相關，主要反映前庭交叉眼反射，其傳導通路包括橢圓囊、前庭上神經(jīng)、腦干前庭神經(jīng)核、內(nèi)側縱束、對側動眼神經(jīng)核和對側眼外肌等[3、10-11]。

1、cVEMP：（1）該電位的正負波在頸肌收縮時明顯，反應振幅與頸肌收縮有關，頸肌放松該電位消失，主要起源于頸肌。受試者可以通過觀察眼前的示波器維持較為恒定的肌張力。VEMP的振幅與肌張力明顯正相關。（2）保持頸肌的收縮有三種方式：臥位，一側頸肌收縮；臥位雙側頸肌收縮；坐位，一側頸肌收縮。（3）刺激方式有多種，每種刺激方式都有局限性：正常人短聲刺激VEMP引出率為98%；正常人短純音引出率為88%；骨導刺激，中耳病變或中耳傳音機構障可通過敲擊的骨導刺激方式引出反應，引出率為91%；通過骨導耳機短純音引出率僅為59%；電刺激，持續(xù)較短的直流電直接刺激乳突，有助于鑒別前庭神經(jīng)的病變定位[3-4]。

2、oVEMP：聲音或骨導振動誘發(fā)的肌源電位是通過振動產(chǎn)生的毛細胞移位實現(xiàn)的。患者取坐位或仰臥位，囑受試者在給聲刺激時眼睛向上凝視距眼睛前方約60-70cm與其水平視線夾角約25°的靶點。oVEMP的波形應選取連續(xù)3次測試波形重復性良好。oVEMP波形包括約在10ms左右出現(xiàn)一個負波（N1）和約在15ms左右出現(xiàn)一個正波（P1）。普遍認為老年人的引出率偏低，有發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年人引出率僅為50%，可能與老年人橢圓囊和前庭傳入神經(jīng)的退化相關。因此對老年人oVEMP結果分析時除了考慮其本身通路的病變，還應考慮到年齡引起的功能退化。隨著年齡的增加，振幅逐漸減低，閾值逐漸增大；男女之間肌肉力量的差別，因此性別也會影響oVEMP的振幅，男性較女性的振幅高。（1）刺激方式：氣導短聲刺激（click）、氣導短純音刺激（tone burst）、骨導振動刺激和直流電刺激。氣導給聲通過耳罩式耳機或插入式耳機。oVEMP不通過耳蝸傳導,oVEMP在感音神經(jīng)性耳聾的患者中是可以引出的，并且在重度感音神經(jīng)性耳聾耳聾的患者中均可記錄到波形。(2)正常健康人中click刺激oVEMP引出率僅50%左右，而500Hz的刺激oVEMP引出率在90%左右。目前應用最廣泛的為頻率500Hz，強度95dB nHL的短純音。骨導振動刺激是采用一種小型振蕩器或叩診錘，將其放在前額發(fā)際線中點或乳突處經(jīng)骨導傳入前庭感受器。故使用骨導振動直接刺激前庭器。(4)直流電刺激是直流電刺激傳入前庭感受器，以前額作為陽極，以雙耳乳突作為陰極。接地電極置于前額正中，記錄電極置于兩側眼眼眶下緣中點下方約1cm處，參考電極置于記錄電極下2-3cm[10-11]。

2.2 cVEMP、oVEMP與前庭疾病

2.1.1 前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎一般累及單側前庭上神經(jīng)或前庭上、下神經(jīng)，很少單獨累及前庭下神經(jīng)。一側前庭上神經(jīng)炎而前庭下功能正常的oVEMP波幅明顯變小或消失；而一側前庭下神經(jīng)炎的患者oVEMP正常引出，cVEMP異常。VEMP可為前庭神經(jīng)炎的診斷提供依據(jù)，并可明確病變側別。而oVEMP與cVEMP相結合可更加詳盡的對病灶進行定位診斷[16-18]。

2.1.2 梅尼埃病

梅尼埃病患者VEMP的表現(xiàn)形式：（1）梅尼埃病內(nèi)淋巴積水常出現(xiàn)于球囊。早期積水較輕，幾乎均可引出VEMP；（2）嚴重積水會導致球囊與鐙骨足板內(nèi)側接觸面增大，從而提高了球囊斑對聲刺激的敏感性，給予同樣強度的聲刺激即可出現(xiàn)VEMP幅值異常升高，服用甘油后多可恢復；（3）VEMP引不出多見于球囊斑病變嚴重者，多為不可逆病變。因此，梅尼埃病VEMP可以表現(xiàn)為振幅減低、消失或振幅增加（興奮性提高）；（4）梅尼埃病VEMP的調(diào)制現(xiàn)象。無論是cVEMP還是oVEMP,正常人在500Hz這一刺激頻率時，振幅最大。而在梅尼埃病時，這一頻率移到1000Hz(圖1)[19-22]。

圖1 梅尼埃病cVEMP與oVEMP的調(diào)制現(xiàn)象

2.1.3 BPPV

BPPV的主要機制是變性的耳石從橢圓囊斑上脫落。近幾年在BPPV的診治方面取得了極大進步，但復發(fā)仍是一個有待解決的問題。Jong[26]等對復發(fā)的BPPV患者和非復發(fā)的BPPV患者測定oVEMP，發(fā)現(xiàn)復發(fā)組的患者oVEMP的異常率明顯高于非復發(fā)組，BPPV患者oVEMP異常者可能更易復發(fā)[23-25]。

2.1.4 上半規(guī)管裂孔綜合征與Tullio現(xiàn)象

Tullio現(xiàn)象表現(xiàn)為聲音或壓力引起的眩暈。前半規(guī)管缺陷是Tullio現(xiàn)象的一種代表性疾病，無論是oVEMP還是cVEMP可以出現(xiàn)敏感性增高的現(xiàn)象，VEMP閾值明顯低于正常，特別是聲刺激頻率在0.5～1kHz。這一類疾病是由于骨迷路中存在“第三窗”。都可以出現(xiàn)因上半規(guī)管壺腹部敏感性增高導致的上半規(guī)管傳入神經(jīng)的過度興奮[7、10、11、26]。

2.1.5 聽神經(jīng)病

前庭功能紊亂可見于部分聽神經(jīng)病患者，一般沒有眩暈或平衡障礙的臨床表現(xiàn)。VEMP可用于了解前庭下神經(jīng)病變情況[27]。

2.1.6 中樞性前庭綜合征

VEMPs多用于外周前庭疾病的診治，但其診斷價值也在向中樞耳石通路有關疾病拓展。中樞神經(jīng)系統(tǒng)，cVEMPs的神經(jīng)通路是經(jīng)由前庭核和非交叉的內(nèi)側前庭脊髓束，經(jīng)過下位腦干和脊髓束下行；而oVEMPs，反映前庭核和交叉的VOR通路的功能，大多數(shù)在內(nèi)側縱束中。因此，前庭核病變可以表現(xiàn)出cVEMPs和oVEMPs的異常。累及下行內(nèi)側縱束下行通路的延髓病變或者脊髓副核可出現(xiàn)cVEMPs異常。而與異常的oVEMP有關的中樞異常包括內(nèi)側縱束、交叉的腹側天蓋核、動眼核和Cajal相關。一側小腦梗死可見VEMPs異常；前庭型偏頭痛可見振幅減低；多發(fā)性硬化可見潛伏期延遲。oVEMP參與的前庭眼反射經(jīng)高位腦干傳導，cVEMP對低位腦干損傷敏感，因此oVEMP的異常明顯高于cVEMP[28-29]。

3 面臨的問題

3.1 檢查方法及結果的標準化問題

VEMP商用設備出現(xiàn)在2006-2007年間，但到目前為止尚未對有關檢測方法、標準值等達成共識。

3.2 檢查的局限性

（1）該項檢查由于引出率達不到100%，不是前庭神經(jīng)的直接評價，所以，這一檢查存在先天短板，無法達到完美的境界。

（2）年齡對VEMP的影響是明確的。具體而言，oVEMP在青年和中年人中，潛伏期和振幅沒有差異；但老年人引出率、潛伏期和振幅都會發(fā)生明顯改變，這些改變表現(xiàn)為引出率減低、潛伏期延長及振幅減低。所以，在解讀VEMP結果時要考慮年齡的影響。

（3）肌源性電位收到肌力的影響，電位的重復率、穩(wěn)定性也因此不盡完美。

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TheApplication of Vestibular Evoked Myogenic Potential(VEMP) in the past 15 years in China

WU Ziming,ZHANG Suzhen
Dizziness Management Center,Department of Otolaryngology Head&Neck Surger,Chinese PLA General Hospital Corresponding author:WU Ziming Email:zimingwu@163.com

In recent decades，vestibular function tests have developed a bit forward.Among them,vestibular evoked myogenic potentials is becoming mature and is utillized to test otolith function.This paper summerised the development of VEMP in China.And it is also aimed to identified the achievements and shortcoming of this method in order to promote healthy development in otolith function testing.

VEMP，ocular，cervical，China

【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-2922（2016）04-442-4

2016-8-9）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.001

吳子明，主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,研究方向：眩暈臨床與基礎研究

吳子明，Email:zimingwu@163.com