膝關節(jié)置換術患者不同縫合方式對傷口愈合影響的研究

韋健 洪定鋼

膝關節(jié)置換術患者不同縫合方式對傷口愈合影響的研究

韋健 洪定鋼

目的 比較不同縫合方式在膝關節(jié)置換手術的臨床療效。方法 回顧性分析自 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行膝關節(jié)置換手術 98 例老年膝骨關節(jié)炎患者，其中 34 例采用鈦鎳記憶合金吻合器皮內(nèi)縫合，32 例采用一次性皮膚縫合器縫合，32 例采用愛惜康 1 號慕絲線縫合，分別對三種縫合方法在縫合時間、換藥次數(shù)、縫線反應、鍛煉及拆線時的疼痛程度、術后切口愈合情況等方面進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 A 組縫合時間、換藥次數(shù)、縫線反應率、鍛煉及拆線時的疼痛 ( VAS ) 評分、拆線時間、“蜈蚣癥”發(fā)生率、滿意度分別為 ( 11.5±1.5 ) min、( 4.5±1.2 ) 次、0%、( 2.0±1.0 ) 分、( 1.5±1.0 ) 分、( 12.0±1.0 ) 天、0%、97%，B 組分別為 ( 9.0±1.4 ) min、( 5.0±1.0 ) 次、22%、( 4.0±1.5 ) 分、( 3.5±2.0 ) 分、( 13.0±2.0 ) 天、19%、81%，C 組分別為 ( 11.4±1.8 ) min、( 5.5±1.5 ) 次、38%、( 5.5±1.5 ) 分、( 4.5±2.5 ) 分、( 14.0±1.0 ) 天、41%、72%，A 組在縫線反應、鍛煉及拆線時 VAS 評分、“蜈蚣癥”發(fā)生率及滿意度方面，明顯優(yōu)于 B 組、C 組，差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論 鈦鎳記憶合金吻合器具有操作簡單，切口美觀，愈合好，無色素沉著，無絲線引起的線頭及縫線拉痕，不引起“蜈蚣癥”，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

膝關節(jié)；關節(jié)成形術，置換，膝；縫合技術

膝骨關節(jié)炎是中老年常見病、多發(fā)病，關節(jié) 疼痛、功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。膝關節(jié)置換術是重度膝骨關節(jié)炎有效治療手段之一，隨著人民生活水平的提高，患者對手術及術后恢復、切口美觀等方面要求逐漸提高，縫合技術及材料的選擇是減少手術切口愈合過程中諸多不良反應的重要影響因素之一[1]。切口皮膚縫合方式較多，各有利弊；有常規(guī)絲線、血管線、一次性皮膚縫合器間斷縫合，可吸收線 / 強生血管線皮內(nèi)縫合，近年來采用鈦鎳記憶合金吻合器皮內(nèi)縫合。本研究選自 2013年 1 月至 2016 年 1 月，我院進行初次膝關節(jié)置換手術患者 98 例，分別采用愛惜康 1 號慕絲線、一次性皮膚縫合釘、鈦鎳記憶合金吻合器縫合，比較術中、術后情況及恢復療效?，F(xiàn)分析報道如下。

資料與方法

一、納入及排除標準

1.納入標準：( 1 ) 符合美國風濕病學會 2001 年修訂的膝骨關節(jié)炎診斷標準者；( 2 ) 初次膝骨關節(jié)置換者；( 3 ) 內(nèi)外翻膝畸形＜20° 者；( 4 ) 符合美國醫(yī)師協(xié)會 ASA 標準分級 I～II 級者；( 5 ) 體重指數(shù)＜35 者。

2.排除標準：( 1 ) 不符合膝骨關節(jié)炎診斷標準者；( 2 ) 有糖尿病、嚴重低蛋白血癥、重度貧血、惡性腫瘤等營養(yǎng)不良及消耗性疾病者；( 3 ) 有下肢血管性疾病者；( 4 ) 膝關節(jié)僵直者；( 5 ) 既往有膝關節(jié)手術或膝關節(jié)骨、軟組織感染者；( 6 ) 嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾??；( 7 ) 有精神神經(jīng)性疾病，無法配合治療者；( 8 ) 凝血功能異常者；( 9 ) 長期吸煙病史者；( 10 ) 長期服用免疫抑制劑、細胞抑制劑、激素類抗凝劑等藥物者。

二、一般資料

選取 2013 年 1 月至 2016 年 1 月在我院骨科行膝關節(jié)置換的 98 例老年膝骨關節(jié)炎作為研究資料，男 32 例，女 66 例，年齡 56～78 歲，平均 ( 62± 3.5 ) 歲，病程為 1～15 年，平均 ( 4.5±1.2 ) 年，均有 3～6 個月保守治療病史；其中內(nèi)翻膝 90 例，外翻膝 8 例。其中，( A 組 ) 34 例，采用鈦鎳記憶合金吻合器皮內(nèi)縫合切口；( B 組 ) 32 例，采用一次性皮膚縫合器縫合切口；( C 組 ) 32 例，采用愛惜康 1 號慕絲線縫合切口。3 組患者的性別比例、平均年齡以及病程等資料差異均無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )，具有可比性。所有患者均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)截骨及松解軟組織；均為初次膝關節(jié)置換，選用假體為后穩(wěn)定型固定平臺膝關節(jié)表面假體；使用愛惜康可吸收縫線縫合至皮下，皮膚縫合均由同一組高年資骨科醫(yī)師完成。所有治療方式均征得患者同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

三、方法

A 組：在切口一端約 0.8～1.0 cm 皮膚處進針，進入真皮下層，出針后再于切口對側(cè)順縫合方向旁開 0.2 cm 選擇進針點，同樣在真皮下層進針，進行連續(xù)褥式縫合，將針絲以“S”形的流線形狀埋在切口兩側(cè)的皮內(nèi)組織中，針距 0.6～0.7 cm，最后 1 針選擇進針遠側(cè)方切口 0.8～1.0 cm 皮膚刺出，完畢后將兩側(cè)裸露部分用夾扣固定，剪去多余部分，外留長度約 3～4 cm 左右，利于術后抽線及關節(jié)功能鍛煉，術中禁止針持夾線、打結(jié)及回針，以免造成合金線斷裂、扭曲、嵌頓，拆線時剪去一端后順縫線方向抽出即可。

B 組：助手用兩把有齒鑷將切口皮緣對齊，術者將縫合器前端緊貼于切口，扣動扳機后縫合釘即可釘在切口兩側(cè)，釘寬度 1 cm，兩釘間距為 1 cm，拆釘時用配套一次性拆釘鉗。

C 組：絲線間斷縫合，寬度及間距為 1 cm。

四、觀察指標

分別記錄 3 組手術的縫合時間、換藥次數(shù)、縫線反應、鍛煉及拆線時的疼痛程度、皮膚對合、色素沉著、術后切口愈合情況、術后 2、6 個月“蜈蚣癥”發(fā)生率及患者滿意度等 10 項指標。注：術后當日行足踝屈伸鍛煉，第 2 日開始在康復師指導下逐漸行膝關節(jié)屈伸、下蹲等功能鍛煉，切口愈合標準參照最新版外科學[2]，疼痛程度參照 VAS 評分。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s 表示，采用 t 檢驗。計數(shù)資料采用率表示，進行 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組 98 例術后每月隨診，隨訪 3～6 個月，平均 4.6 個月。所有數(shù)據(jù)在 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析。采用鈦鎳記憶合金吻合器與皮膚縫合器、普通絲線縫合的患者在皮膚對合 / 色素沉著、縫線反應、換藥次數(shù)、鍛煉及拆線時疼痛評分 ( VAS )、“蜈蚣癥”發(fā)生率及患者滿意度方面比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；在縫合時間上與絲線縫合組差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05 ( 表 1 )。

表1 3 組患者手術情況及術后療效比較 (±s，n = 32 ～ 34 例 )Tab.1 Three groups of patients with surgery and postoperative curative effect comparison (±s, n = 32 - 34 cases )

表1 3 組患者手術情況及術后療效比較 (±s，n = 32 ～ 34 例 )Tab.1 Three groups of patients with surgery and postoperative curative effect comparison (±s, n = 32 - 34 cases )

注：a～x術均為與 A 組比較數(shù)值Notice:a-xRlumerical value of compared with group A

評價指標 A B C t 值 χ2值 P 值例數(shù) ( n ) 34 32 32縫合時間 ( min ) 11.5±1.5 9.0±1.4a 11.4±1.8b at＝4.852，bt＝2.012aP＝0.02，bP＝0.07換藥次數(shù) ( 次 ) 4.5±1.2 5.0±1.0c 5.5±1.5d ct＝5.134，dt＝6.495 cP＝0.04，dP＝0.01縫線反應 [ 例 ( % ) ] 0 7 ( 21.9 )e 12 ( 37.5 )feP＝0.0039，fP＝0.0001皮膚對合欠佳 [ 例 ( % ) ] 0 4 ( 12.5 )g 6 ( 18.72 )heχ2＝ 8.3199，fχ2＝15.5833gP＝0.0334，hP＝0.0081鍛煉疼痛評分 ( 分 ) 2.0±1.0 4.0±1.5i 5.5±1.5j it＝8.152，jt＝11.213 iP＝0.00，jP＝0.00拆線時間 ( 天 ) 11.0±2.0 13.0±2.0k 14.0±1.0l kt＝9.552，lt＝10.415 kP＝0.04，lP＝0.02拆線疼痛評分 ( 分 ) 1.5±1.0 3.5±2.0m 4.5±2.5n mt＝7.824，nt＝ 9.782 mP＝0.01，mP＝0.00切口非甲級愈合比例 [ 例 ( % ) ] 0 4 ( 12.5 )o 5 ( 15.6 )pgχ2＝ 4.5242，hχ2＝ 7.0125oP＝0.0082，pP＝0.0042術后 2 個月蜈蚣癥發(fā)生率 [ 例 ( % ) ] 0 6 ( 18.8 )q 13 ( 40.6 )roχ2＝ 4.5242，pχ2＝ 5.7480eP＝0.0021，fP＝0.0001術后 6 個月蜈蚣癥發(fā)生率 [ 例 ( % ) ] 1 ( 2.94 ) 6 ( 18.8 )s 13 ( 40.6 )tqχ2＝ 7.0125，rχ2＝17.2005sP＝0.0130，tP＝0.0001色素沉著 [ 例 ( % ) ] 1 ( 2.94 ) 9 ( 28.1 )u 17 ( 53.1 )vsχ2＝ 6.1727，tχ2＝16.3528wP＝0.0371，xP＝0.0121uP＝0.0043，vP＝0.0000滿意度 [ 例 ( % ) ] 33 ( 97.1 ) 26 ( 81.3 )w 23 ( 71.9 )xuχ2＝ 8.1326，vχ2＝20.9308wχ2＝ 4.3453，xχ2＝ 8.1326

討 論

人工全膝關節(jié)置換術 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治療膝骨關節(jié)炎的重要手段之一，隨著老齡化社會進展，中老年患者對生活水準要求越來越高，隨著人工膝假體設計及手術技術的改進，TKA的成功率逐漸增高，越來越多的重度膝骨關節(jié)炎患者接受及選擇行膝關節(jié)置換手術。TKA 傷口愈合、疼痛、康復鍛煉等問題，嚴重影響患者對手術的滿意程度。在日常臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)患者對縫合方式、縫合材料有較高的要求，甚至影響患者術后精神狀態(tài)、疼痛程度及功能鍛煉的積極性，其更傾向于皮內(nèi)縫合、拆線簡單、疼痛輕等優(yōu)點的縫合材料。

快速康復外科的理念最早由丹麥 Henrik Kehlet醫(yī)師所倡導，主要是對患者的體質(zhì)及精神狀態(tài)進行準備，將麻醉學、疼痛控制及外科手術等方面的新技術及先進的護理相結(jié)合，減少對患者的應激反應，加速患者的康復[3]?？焖倏祻屯饪评砟钜言谂R床外科許多疾病中成功應用，加快推進患者的快速康復，可以縮短患者的住院時間，減少患者整個住院期間的費用，盡可能減少了膝關節(jié)置換術近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生的可能性，更早地具備自主活動、康復的能力，提升后期康復效果，提高生活質(zhì)量[4]。在膝關節(jié)置換圍手術期，快速康復包含有疼痛干預、深靜脈血栓預防、營養(yǎng)管理、血液管理、傷口管理及對并發(fā)癥的處理等方面[5]。因此，我們認為選擇更高效的縫合方式及縫合材料，是促進TKA 術后快速康復、減少傷口并發(fā)癥、減少住院時間、提高患者滿意度的有效手段之一。

切口皮膚縫合方式有皮內(nèi)連續(xù)縫合及間斷皮膚縫合。無論何種方式縫合，為了達到良好的縫合效果，首先，皮下縫合組織均應先平整對齊，達到解剖復位，使皮膚縫合時處于無張力狀態(tài)[6]。其次，縫合材料對皮膚縫合影響較大，本組在皮下筋膜組織縫合時，采取強生愛惜康可吸收線內(nèi)翻縫合，將線結(jié)埋于筋膜下；可避免不可吸收線或線結(jié)對皮膚刺激，影響縫合效果及切口外觀。

皮膚縫合可選材料較多，如強生慕絲線、一次性縫合皮釘、鈦鑷合金縫合絲、強生可吸收縫線等。普通絲線在臨床應用廣泛，絲線由多股線圍繞 1 根主線編織而成，間斷縫合，不易松脫；但表面粗糙，對縫線刺激產(chǎn)生排異反應[7]，進而上皮組織變厚和角化、纖維性反應，甚至在針眼、線頭處形成囊腫或化膿反應，縫線易與皮膚及皮下組織粘連，產(chǎn)生線頭反應及縫線拉痕，在功能鍛煉及拆線過程中引起牽拉痛[8-9]，影響手術效果；且傳統(tǒng)縫合角針穿線孔較針尖、體部粗大，縫合過程中加重組織損傷。一次性皮膚縫合釘 ( 釘合技術 ) 與絲線縫合類似，但使用一次性滅菌包裝，無須穿針及打結(jié)，縫合速度快，減少手術時間，部分研究報道[10-12]顯示：釘合技術在縫合時間、瘢痕形成、術后炎癥反應、疼痛程度等方面，優(yōu)于普通縫線，但有報道稱釘合組在縫合四肢骨科手術術后拆釘時疼痛較重于絲線組[13]。該縫合仍需反復穿經(jīng)皮膚至皮下間斷縫合，研究顯示皮釘進入皮下組織約 3.9 mm[14]，影響切口及周緣血運，需 2 人熟練配合，拆釘時較麻煩，需專用拆釘鉗，將釘折彎取出，臨床上無法做到拆釘鉗及時無菌處理，易在拆釘時引起細菌感染及交叉感染[15]；因其縫合呈“U”形，凸出于皮膚表面，鍛煉及日常生活時易產(chǎn)生摩擦，鍛煉及拆釘時疼痛常見，可出現(xiàn)縫釘切痕，部分患者出現(xiàn)釘眼處炎癥反應，以上兩者術后易出現(xiàn)切口“蜈蚣癥”，縫線、縫釘垂直切口，對切口、皮膚持續(xù)壓迫而形成“軌跡”樣瘢痕，可形成切口緣內(nèi)、外翻現(xiàn)象，易導致瘢痕增生。鎳鈦形狀記憶合金 ( Nickel titanium shape memory alloys ) 因具有良好的生物相容性、形狀記憶效應以及超彈性等優(yōu)異性能，在臨床應用廣泛[16]。鈦鎳記憶合金吻合器由鈦鎳合金金屬絲制成，專用于皮內(nèi)縫合，縫合時將金屬絲穿于皮內(nèi)組織，以“S”形連續(xù)縫合；在室溫及外力作用時，可隨意變形；將其縫合在皮內(nèi)組織后，因其合金材料記憶作用，可恢復其直線狀態(tài)，使皮膚嚴密加壓、對合。

鈦鎳記憶合金吻合器與縫合釘及縫線相比，價格稍高，約 200 余元，為縫合釘 2 倍，為普通絲線10 倍，但有以下優(yōu)點：金屬線表面光滑，韌性好，耐腐蝕；皮內(nèi)連續(xù)縫合，操作簡便，無須打結(jié)固定，皮緣對合良好；切口及周緣血運損傷小，組織相容性好，不易產(chǎn)生排異及過敏反應；拆線時間較常規(guī)縫合縮短 2～4 天[17]，減少縫線對皮膚刺激，減少瘢痕形成；幾乎無色素沉著，更接近 I 期愈合；細菌難進入切口，鍛煉及拆線時疼痛輕微。

既往文獻檢索，鈦鎳記憶合金吻合器多集中在頸部手術[18]、婦科手術[19]、產(chǎn)科手術[20]、眼部手術[21]、瘢痕美容手術[22]、常規(guī)骨科手術[23]等領域，在膝關節(jié)置換手術中應用未見報道，且主要為鈦鎳合金線與絲線縫合比較，未有進行皮膚縫合釘相關研究報道。一個優(yōu)良的皮膚縫合方式應具備：更快的愈合、更少的并發(fā)癥及更好的美觀效果[24]。本研究證實鈦鎳記憶合金吻合器與縫合釘及普通縫線相比，在膝關節(jié)置換手術時有明顯優(yōu)勢，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，在臨床值得進一步推廣。

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( 本文編輯：裴艷宏 李貴存 )

Comparison of clinical effects of different suture methods in total knee arthroplasty surgery

WEI Jian, HONG Dinggang.
Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Liuzhou, Guangxi, 545001, PRC

Objective To compare different suture methods in the clinical curative effects of total knee arthroplasty surgery.Methods Ninety-eight cases of elderly people with knee osteoarthritis were chosen as the research subjects who underwent total knee arthroplasty.Digital table method was used to randomize the patients into 3 groups.In 34 cases the incision was sutured with nickel titanium memory alloy stapling intradermal suture, in 32 cases the incision was sutured with the disposable skin stapler, and in another 32 cases the incision was sutured with Ethiconone silk, respectively.The suture time, switching frequency, taking out stitches suture reaction, exercise and the level of pain and healing of postoperative incision were recorded for statistical analysis.Results For Group A, the suture, exercise time, switching frequency, sutures reaction rate and removing the stitches out pain ( VAS ) score, time, centipede disease incidence, and degree of satisfaction were respectively ( 11.5 ± 1.5 ) min, ( 4.5 ± 1.2 ) times, 0%, ( 2.0 ± 1.0 ), ( 1.5 ± 1.0 ), ( 12.0 ± 1.0 ) days, 0% and 97%; for group B the parameters were respectively ( 9.0 ± 1.4 ) min, ( 5.0 ± 1.0 ) times, 22%, ( 4.0 ± 1.5 ), ( 3.5 ± 2.0 ), ( 13.0 ± 2.0 ) days, 19%, and 81%; and for group C, the parameters were respectively ( 11.4 ± 1.8 ) min, ( 5.5 ± 1.5 ) times, 38%, ( 5.5 ± 1.5 ), ( 4.5 ± 2.5 ), ( 14.0 ± 1.0 ) days, 41% and 72%.Group A had significantly better results in exercise and the VAS score, centipede disease incidence and degree of satisfaction, when compared to group B and group C ( P ＜ 0.05 ).Conclusions Nickel titanium memory alloy stapling is simple to operate, with good appearance of incision, good healing, no pigmentation, no silk thread or stitching, and no centipede-like disease.The patient satisfaction is high, so it is worth popularization and application in the clinical practice.

Knee joint; Arthroplasty, replacement, knee; Suture techniques

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.005

R687.4

545001 廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科

洪定鋼，Email: 150028151@qq.com

2016-09-07 )