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    支氣管鏡對葉間淋巴結(jié)的診斷價值

    2016-12-21 16:32:56呂一枝張新軍汪建華張筠孫士芳
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年27期
    關(guān)鍵詞:病理

    呂一枝+張新軍+汪建華++張筠++孫士芳+鄧在春

    [摘要] 目的 評價經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在診斷葉間淋巴結(jié)(11組淋巴結(jié))的臨床應(yīng)用價值。 方法 對2011年10月~2014年10月胸部CT診斷的周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)腫大的69例患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA)及手術(shù)、胸腔鏡檢查,回顧性分析和總結(jié)TBNA及手術(shù)、胸腔鏡(金標(biāo)準(zhǔn))所獲取的11組淋巴結(jié)病理結(jié)果,評價TBNA的優(yōu)勢及診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)果 69例患者均接受了TBNA及手術(shù)和(或)胸腔鏡檢查并取得病理結(jié)果。TBNA穿刺成功率100%,陽性率78.3%,無并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)、胸腔鏡的陽性率為81.2%。與TBNA比較,兩者的敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 TBNA是診斷肺癌葉間淋巴結(jié)(11組)轉(zhuǎn)移安全、實用的技術(shù)。

    [關(guān)鍵詞] 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢;周圍型肺癌;葉間淋巴結(jié);EBUS-TBNA;病理

    [中圖分類號] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)27-0083-04

    經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)是呼吸內(nèi)科較常用的一種支氣管鏡下診斷技術(shù),常應(yīng)用于中央型肺癌及縱隔淋巴結(jié)腫大的穿刺診斷。TBNA穿刺較多的部位為2組、4組、7組和10組淋巴結(jié)。而支氣管葉間淋巴結(jié)(11組)因其較小且周邊血管較多,在穿刺中具有較高的出血風(fēng)險,因此臨床上對于11組淋巴結(jié)的穿刺常使用EBUS-TBNA。本研究對TBNA是否能夠?qū)θ~間淋巴結(jié)進(jìn)行有效穿刺進(jìn)行了研究,對照手術(shù)病理結(jié)果觀察TBNA在11組淋巴結(jié)腫大穿刺診斷中的意義?,F(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1臨床資料

    收集我院2011年10月~2014年10月間經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)的周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)(11組淋巴結(jié))腫大病例69例,男54例,女15例,年齡最大71歲,最小36歲,中位年齡52歲。根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果,術(shù)前有65例被高度懷疑為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    入選標(biāo)準(zhǔn):胸部增強CT發(fā)現(xiàn)存在周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)(11組淋巴結(jié))腫大的病例,淋巴結(jié)部位及分組根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)公布的第7版肺癌分期系統(tǒng)及淋巴結(jié)區(qū)域的定義[1]為標(biāo)準(zhǔn),所有病例的縱隔淋巴結(jié)直徑均≥10 mm。所有患者均接受了11組淋巴結(jié)TBNA及之后的手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):無法耐受、配合支氣管鏡檢查患者;年齡>80歲;有重度肺通氣功能障礙;急性腦梗死、心肌梗死發(fā)作6個月之內(nèi);嚴(yán)重凝血功能障礙;竇性心動過緩;妊娠期婦女。

    1.2檢查方法

    術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)支氣管鏡檢查。使用OLYMPUS BF F260電子氣管鏡對氣管、支氣管進(jìn)行檢查,隨后行TBNA,穿刺點定位基于患者胸部增強CT,參照WANG氏定位法確定[2]。將WANG氏穿刺針(SW121或MW319)由氣管鏡活檢通道進(jìn)入支氣管鏡,僅露金屬頭于支氣管鏡外。當(dāng)支氣管鏡貼近目標(biāo)位置后應(yīng)盡量保持垂直,助手將保護(hù)套內(nèi)的針芯推出刺入目標(biāo)位置。待針頭完全刺入后開啟負(fù)壓,術(shù)者來回抽動穿刺針前先觀察是否有血液回流,抽動同時須保證針頭不脫出目標(biāo)支氣管黏膜,獲得足夠量標(biāo)本后退出針芯、拔出穿刺針。助手制作細(xì)胞涂片,同時將穿刺獲得的組織條放入中性福爾馬林瓶中送組織學(xué)檢查。所有涂片均使用壓片法或推片法使穿刺所得的細(xì)胞液均勻、攤薄在玻片上。對每組淋巴結(jié)進(jìn)行多次穿刺,為避免同一根穿刺針對不同部位淋巴結(jié)穿刺可能導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞污染,穿刺順序為N3、N2、N1。不同部位的淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分類送檢并記錄穿刺針數(shù)、標(biāo)本數(shù)。制作好的涂片立即滴入95%酒精液以避免細(xì)胞褪變,再經(jīng)過脫水和包埋、切片、HE染色,由兩名專業(yè)病理科醫(yī)生共同判讀病理結(jié)果。

    1.3結(jié)果判斷[3]

    TBNA涂片見淋巴細(xì)胞團(tuán)則認(rèn)為淋巴結(jié)TBNA穿刺成功,如未見淋巴細(xì)胞則認(rèn)為淋巴結(jié)穿刺失敗。每個部位淋巴結(jié)涂片中任何一張涂片找到癌細(xì)胞,即使不能區(qū)分類型及分化程度,亦認(rèn)為該組淋巴結(jié)TBNA陽性;每例任何一組淋巴結(jié)TBNA陽性,則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陽性;全部組別淋巴結(jié)TBNA陰性則認(rèn)為總結(jié)果陰性。如找到可疑癌細(xì)胞,最終經(jīng)手術(shù)或其他組織學(xué)方法證實為惡性腫瘤亦認(rèn)為TBNA陽性。如TBNA細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)均為陰性,而手術(shù)同一部位病理組織陽性,則判定為該部位TBNA結(jié)果假陰性。所有病理結(jié)果以手術(shù)(或胸腔鏡下)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。敏感性為TBNA經(jīng)支氣管鏡針吸活檢陽性結(jié)果與病理確診陽性結(jié)果比值。

    1.4觀察指標(biāo)

    術(shù)后密切觀察患者生命體征,24 h后復(fù)查胸部CT,觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng):出血、氣胸、胸腔積液等。

    1.5統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1病理結(jié)果

    69例患者均接受11組淋巴結(jié)TBNA檢查,所有標(biāo)本鏡下均發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞(穿刺成功率100%)。陽性78.3%(54/69),其中非小細(xì)胞癌31例(腺癌18例,鱗癌7例,低分化癌6例),小細(xì)胞癌14例,未分型9例;陰性21.7%(15/69)。TBNA穿刺結(jié)果與病理類型(表1,封三圖2、3)。所有患者經(jīng)開胸手術(shù)和(或)胸腔鏡檢查,全部取得目標(biāo)部位的11組淋巴結(jié),陽性81.2%(56/69),最終診斷為非小細(xì)胞癌39例(腺癌24例,鱗癌13例,低分化癌2例),小細(xì)胞癌13例,肺淋巴瘤1例,未分型癌3例,陰性18.8%(13/69)。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢敏感性為96.4%(54/56)。

    2.2 TBNA與手術(shù)結(jié)果比較

    TBNA診斷了54例陽性病例,對照手術(shù)確診的56例病例,無一例假陽性,但有2例TBNA陰性的病例最終被手術(shù)病理確診為陽性。在病理分型上,TBNA對腫瘤分型的準(zhǔn)確性并不能讓人滿意,出現(xiàn)9例未分型的陽性病例,且有非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌分型錯誤的情況出現(xiàn)。

    2.3不良事件

    經(jīng)密切觀察及氣管鏡術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查胸部CT比較,結(jié)果顯示:僅6例患者在穿刺淋巴結(jié)過程中有少許穿刺點出血外,并無縱隔氣腫、縱隔出血、積液的發(fā)生。穿刺點出血可自行停止,無需特別止血處理。不良反應(yīng)較輕,僅出現(xiàn)痰中少量血絲,無咯血等不適,無需進(jìn)一步對癥治療。

    2.4結(jié)果統(tǒng)計

    雖然TBNA有2例陰性病例在手術(shù)時被確診為陽性,判定為漏診,但總體上TBNA的陽性率令人滿意。以手術(shù)組織學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)相比,TBNA組敏感性為96.4%,手術(shù)組敏感性為100.0%[敏感性=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%],差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.04,P>0.05)。

    3討論

    一直以來,對于不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷依賴于外科的縱隔鏡,實施縱隔鏡下淋巴結(jié)活檢可以獲取1組、2組、3組、4組淋巴結(jié)的組織學(xué)標(biāo)本。長期以來,縱隔鏡也是診斷上述淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而由于縱隔鏡創(chuàng)傷較大且無法獲取隆突下(7組)、肺門(10組)、葉間(11組)淋巴結(jié)而存在一定的局限性。TBNA是一種非手術(shù)的淋巴結(jié)活檢方法[4],與縱隔鏡、胸腔鏡相比具有微創(chuàng)、費用低、安全性高等特點[5-7],更容易被醫(yī)患接受。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration,EBUS-TBNA)自進(jìn)入臨床以來,很快得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可和應(yīng)用。而事實證明EBUS-TBNA充分顯示出其在直視引導(dǎo)下進(jìn)行操作的優(yōu)勢。傳統(tǒng)TBNA較EBUS-TBNA更早應(yīng)用于臨床,該操作需要操作者利用氣道腔內(nèi)的標(biāo)志并結(jié)合胸部CT定位進(jìn)行穿刺。由于其需要操作者具有較高的讀片及三維立體思維,因此操作難度相對較大,傳統(tǒng)TBNA因此也被定義為“盲穿”。但在實際臨床操作中,TBNA的穿刺結(jié)果除受到操作者對技能掌握的熟練程度和技術(shù)的影響外,還受不同的操作部位、病灶的大小及性質(zhì)等因素影響,只有這些因素均相同的情況下,這兩種操作方法的結(jié)果才有可比性。有研究認(rèn)為,只要充分掌握TBNA操作技術(shù)及影像學(xué)定位方法,在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,傳統(tǒng)TBNA與EBUS-TBNA陽性率相比并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,均可獲得滿意的病理結(jié)果[8-10]。但對小于10 mm的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺,EBUS-TBNA的陽性率要高于傳統(tǒng)TBNA[5],可能與TBNA無法在實時超聲影像下進(jìn)行小面積的精確定位有關(guān)。本研究由于擔(dān)心對10 mm以下的淋巴結(jié)穿刺成功率不足因而只對淋巴結(jié)≥10 mm的病例進(jìn)行穿刺。但也有文獻(xiàn)報道[7]對于直徑小于10 mm的縱隔淋巴結(jié)TBNA檢查,準(zhǔn)確性和敏感性分別為88.9%和87.5%,證實了對于小的縱隔淋巴結(jié)TBNA也可獲得滿意的病理結(jié)果。值得注意的是,目前對于11組淋巴結(jié)穿刺的研究較少,可能因為11組淋巴結(jié)位于支氣管葉間,淋巴結(jié)較小,而葉間常有血流較豐富的血管通過,對于操作者的技術(shù)要求進(jìn)一步提高。術(shù)前讀片不慎而導(dǎo)致穿刺定位錯誤有可能引起較多的出血,因此檢查前進(jìn)行增強CT的掃描是必不可少的。

    本研究回顧了69例第11組淋巴結(jié)腫大并接受了TBNA及手術(shù)的病例,在陽性率方面小細(xì)胞癌的TBNA陽性率要稍高于手術(shù)非小細(xì)胞癌陽性率??傮w上兩者(TBNA與手術(shù))在診斷11組淋巴結(jié)的陽性率方面存在高度一致,敏感性均無統(tǒng)計學(xué)差異。然而,TBNA獲取到的細(xì)胞或組織數(shù)量、大小均存在明顯劣勢,雖然對良惡性的甄別影響不大,但卻使病理分型存在較大難度,本研究中TBNA標(biāo)本存在較多陽性病理未分型的報告。以上問題的出現(xiàn),通過細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的反饋意見得知,主要是因為細(xì)胞學(xué)涂片中有效的細(xì)胞或組織成分較少,而紅細(xì)胞較多,導(dǎo)致鏡下分型困難。傳統(tǒng)TBNA針的直徑較EBUS-TBNA的針更為纖細(xì),無法獲得更大的組織或細(xì)胞,因此相比較而言存在一定問題。

    11組淋巴結(jié)位于上下葉支氣管分叉處,屬于肺癌轉(zhuǎn)移易侵及的區(qū)域。然而,既往由于檢查設(shè)備的有限,因此對該區(qū)域淋巴結(jié)的活檢往往在外科手術(shù)時才進(jìn)行。而11組淋巴結(jié)又常為小細(xì)胞癌所累及,本研究中發(fā)現(xiàn)有13例小細(xì)胞癌肺癌出現(xiàn)11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占有較大比例。雖然本研究涉及的病例數(shù)量不多,但由此提示,在發(fā)現(xiàn)中央型管外病灶,且有11組淋巴結(jié)腫大患者,應(yīng)當(dāng)避免直接手術(shù),而先采用TBNA的方法來明確病變組織的病理分型,如果診斷為小細(xì)胞癌,應(yīng)避免手術(shù),而采用放化療的方法。本研究同時也發(fā)現(xiàn),在診斷小細(xì)胞癌方面,TBNA的敏感性較其他類型的肺癌略有優(yōu)勢。筆者猜測可能與小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移至目標(biāo)淋巴結(jié)后所導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大更為明顯,更容易被TBNA操作者獲取到足夠數(shù)量的組織或細(xì)胞有關(guān)。

    雖然EBUS-TBNA作為縱隔淋巴結(jié)診斷的重要技術(shù)已被推薦應(yīng)用到肺癌的診斷及分期中,但由于EBUS本身設(shè)備價格較高,且較TBNA的術(shù)前準(zhǔn)備更為復(fù)雜,需要鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉等輔助,因此至今還未廣泛普及到各地醫(yī)院。與前者相比,傳統(tǒng)TBNA具有操作相對簡單、術(shù)前準(zhǔn)備方便、價格相對低廉的特點。雖然早期的研究顯示EBSU-TBNA對肺癌的診斷率要明顯高于傳統(tǒng)TBNA[11,12]。但近些年發(fā)現(xiàn),如果操作者經(jīng)驗豐富、操作技術(shù)精湛,傳統(tǒng)TBNA亦可獲得較高的穿刺成功率,與EBUS-TBNA在肺癌診斷陽性率方面相比,兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[13]。而增加對目標(biāo)部位穿刺次數(shù)可明顯提高傳統(tǒng)TBNA的陽性率[14-17]。本研究中TBNA陽性率較高,與手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)相比,并無統(tǒng)計學(xué)差異,符合文獻(xiàn)報道,筆者認(rèn)為與穿刺定位準(zhǔn)確、同一位置穿刺次數(shù)較多有關(guān)。盡管有人質(zhì)疑傳統(tǒng)TBNA在獲取組織標(biāo)本的陽性率不及EBUS-TBNA,但這種差異僅在診斷如結(jié)節(jié)病或結(jié)核等良性病變時才較明顯[18-20]。

    術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT、熟悉縱隔淋巴結(jié)解剖定位是TBNA穿刺成功的基礎(chǔ),TBNA穿刺針能否準(zhǔn)確進(jìn)入淋巴結(jié)不但是穿刺成功的標(biāo)志,也是減少誤刺血管及周邊組織的重要標(biāo)志,因此定位準(zhǔn)確不但能提高穿刺成功率也能提高TBNA的安全性。本研究69例無一例出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥,個別病例穿刺部位少許出血可自行停止,無須特別處理。因此臨床醫(yī)生無須太過擔(dān)心TBNA可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,在熟練掌握傳統(tǒng)TBNA技術(shù)后應(yīng)充分將其應(yīng)用于臨床以提高肺癌的診斷率。

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    (收稿日期:2016-07-02)

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