椎旁肌間隙入路和后正中入路在胸腰椎骨折手術(shù)治療中的療效對比

黃志華

[摘要] 目的 探討在胸腰椎骨折手術(shù)中實(shí)施后正中入路、椎旁肌間隙入路的臨床效果。 方法 選擇2014年1月～2015年2月期間在本院接受胸腰椎骨折手術(shù)治療的78例胸腰椎骨折患者作為對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組、觀察組。應(yīng)用后正中入路患者作為對照組，應(yīng)用椎旁肌間隙入路患者作為觀察組。觀察兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血 、術(shù)后引流量等。 結(jié)果 兩組術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角糾正率比較無顯著性差異（P>0.05）；觀察組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對照組，術(shù)后3、6個月VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 行胸腰椎骨折手術(shù)選用椎旁肌間隙入路，創(chuàng)傷更小，整體療效更佳。

[關(guān)鍵詞] 骨折；胸腰椎；入路方式；椎旁肌

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0077-03

在脊柱骨折中，胸腰椎為最常見的骨折部位，傳統(tǒng)的胸腰椎骨折手術(shù)主要選用后正中入路的方式，但是應(yīng)用該種入路方式時，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后患者易發(fā)生腰背肌無力、慢性腰痛等并發(fā)癥。入路方式的選擇對手術(shù)效果、患者康復(fù)均產(chǎn)生影響[1]。本文研究39例患者接受胸腰椎骨折手術(shù)時選用椎旁肌間隙入路取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取78例2014年1月～2015年2月在我院接受胸腰椎骨折手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者作為對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均在知情情況下，自愿參與本次研究，并均簽署倫理學(xué)知情同意書。78例患者均無任何神經(jīng)癥狀，均不需要實(shí)施椎管減壓?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)：骨折的部位為T11～L2，為單節(jié)段脊柱骨折，未存在胸腰椎疾病史及脊髓神經(jīng)損傷，MRI或CT檢查結(jié)果顯示椎管占位<1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；資料不完整，無法進(jìn)行隨訪者；為病理性骨折者；椎管內(nèi)骨塊占位者。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者平均分為兩組。對照組39例，男22例、女17例；年齡20～60歲，平均（35.32±2.34）歲。觀察組39例，男23例、女16例；年齡21～60歲，平均（35.54±2.51）歲。對兩組患者性別、年齡、病情等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析結(jié)果顯示兩組無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

應(yīng)用胸腰椎骨折手術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療，選用椎旁肌間隙入路。完成實(shí)施全身麻醉后，患者取俯臥位，將其腹部懸空，憑借C臂機(jī)對骨折節(jié)段進(jìn)行透視和定位。選擇骨折平面作為中心，在后正中實(shí)施縱向切口切開入路。切口的切開長度通常為5～12 cm，平均長度8.08 cm。完成切口操作后，實(shí)施皮膚、皮下以及胸腰筋膜逐層切開操作。從腰背筋膜表面開始，實(shí)施潛行分離操作，一直分離到正中切口旁1.5～2 cm，將最長肌間隙以及多裂肌尋找到之后，實(shí)施胸腰筋膜切開操作，然后再沿著多裂肌和最長肌實(shí)施鈍性分離。通過分離使得關(guān)節(jié)突以及橫突得到充分顯露，對剝離小關(guān)突外側(cè)實(shí)施電凝。選用人字嵴定位法實(shí)施置入椎弓根螺釘操作，將預(yù)彎棒安置好，實(shí)施撐開復(fù)位，然后對術(shù)野進(jìn)行沖洗。完成上述操作之后行引流管放置，最后逐層進(jìn)行縫合，完成手術(shù)操作。對照組患者選用后正中入路方式?；颊呓邮苋砺樽砗?，取俯臥位，選擇在后正中實(shí)施切口切開操作，切開長度10～20 cm，平均長度為16.87 cm。完成切開操作后，逐層將皮膚、皮下、腰背筋膜切開。選擇在棘突兩側(cè)骨膜下開始實(shí)施剝離操作，將椎旁肌進(jìn)行剝離，一直剝離到椎板、小關(guān)節(jié)突以及橫突后側(cè)。將兩側(cè)椎旁肌牽開，使得椎弓根充分顯露之后將釘點(diǎn)釘入。之后操作與觀察組相同。術(shù)后所有患者均給予抗生素常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用時間為48～72 h。術(shù)后，對比分析兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后Cobb角糾正率、VAS評分變化情況等。對所有患者進(jìn)行至少12個月的隨訪，分別于術(shù)后不同時點(diǎn)記錄患者病情恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，了解患者術(shù)后病情的恢復(fù)情況。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估。分值=0分為無疼痛感；分值<3分為存在輕微疼痛感，可忍受；4分<分值<6分為存在明顯疼痛感，睡眠受到影響，尚可忍受；分值>6分為存在強(qiáng)烈疼痛，無法忍受。計(jì)算患者術(shù)后Cobb角糾正率，其計(jì)算公式為：Cobb角糾正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究中計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料行方差分析，組間比較行LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的切口長度明顯小于對照組，平均手術(shù)時間明顯短于對照組，平均術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組患者接受相應(yīng)治療后1周、3個月、6個月，分別應(yīng)用VAS評分對其術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估。對照組術(shù)后3個月評分為（1.67±0.88）分，顯著低于術(shù)前的（5.54±1.32）分（t=15.234，P<0.05），術(shù)后6個月評分為（1.54±0.11）分，顯著低于術(shù)前（t=18.859，P<0.05），術(shù)后3、6個月比較無顯著性差異（t=0.195，P>0.05）。觀察組術(shù)后3個月評分為（1.20±0.33）分，顯著低于術(shù)前（t=23.782，P<0.05），術(shù)后6個月評分為（1.08±0.38）分，顯著低于術(shù)前（t=24.113，P<0.05），術(shù)后3、6個月比較無顯著性差異（t=1.489，P>0.05），與對照組術(shù)后3、6個月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后以及組間VAS評分比較見表2。

2.3兩組椎體前緣高度及Cobb角糾正率比較

兩組患者接受手術(shù)治療后，Cobb角糾正率、椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

目前，臨床上應(yīng)用最為普遍的胸腰椎骨折治療方法為行后路切開操作，然后實(shí)施復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。在手術(shù)過程中選擇使用傳統(tǒng)后正中入路方式時，從椎板上實(shí)施對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，術(shù)后肌肉瘢痕愈合使得正常生理特性受到嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重影響患者術(shù)后多裂肌收縮功能的恢復(fù)，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮[3]。近年來，醫(yī)學(xué)研究者不斷加強(qiáng)對胸腰椎骨折手術(shù)更加合理、有效的入路方式進(jìn)行深入研究[4，5]。

近年來，肌間隙入路方式憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢在手術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用，并均可取得良好應(yīng)用效果[6-8]。黃常盛等[9]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)入路方式相比，選用椎旁肌間隙入路方式，患者術(shù)后可得到更快恢復(fù)，術(shù)后疼痛程度更輕。選用椎旁肌間隙入路時，是在肌間隙完成相關(guān)顯露操作，無需對椎旁肌進(jìn)行剝離，因此，在手術(shù)過程中，患者腰背肌功能基本不受任何影響，術(shù)后患者恢復(fù)更快，可較早進(jìn)行早期功能恢復(fù)[10，11]。在實(shí)施胸腰椎骨折手術(shù)時，選用肌間隙入路方式的的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①術(shù)中無需實(shí)施棘肌和多裂肌起止點(diǎn)剝離操作，術(shù)后不會有瘢痕組織形成；②選擇從最長肌與多裂肌二者的間隙部位進(jìn)入，選擇該部位進(jìn)入可有效避開橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位存在的穿支血管，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，使得術(shù)后引流量得到有效減少[12]；③經(jīng)椎旁肌入路可使得多裂肌得到完整保留，有效降低肌肉受到的牽拉損傷，因此可有效減輕患者術(shù)后的疼痛程度，使患者能夠順利進(jìn)行相關(guān)早期功能康復(fù)鍛煉，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義[13，14]；④該種入路方式可對多裂肌深面存在的神經(jīng)進(jìn)行更好保護(hù)，有效防止多裂肌失神經(jīng)改變方式，進(jìn)而降低患者術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生概率，提高預(yù)后效果；⑤該種入路方式能夠使得椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)得到直接暴露，防止關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊遭受損傷。

但是為了保證手術(shù)治療效果，在胸腰椎骨折手術(shù)中選用椎旁肌間隙入路時需主要以下事項(xiàng)：①術(shù)前對患者實(shí)施充分的X線、CT以及MRI檢查，明確患者的骨折類型，對椎管內(nèi)骨塊的占位、后縱韌帶的完整情況進(jìn)行科學(xué)評估；②術(shù)前實(shí)施準(zhǔn)確定位，保證置釘點(diǎn)體表投影的精確，為切口選擇及實(shí)施操作提供更好條件；③選擇在中線旁邊開1.5～2 cm的切口，經(jīng)最長肌與多裂肌二者間隙實(shí)施暴露及分離操作，防止肌肉遭受損傷[15]；④選用該種入路方式時需實(shí)施皮下潛行分離，在實(shí)施相關(guān)操作過程中必須盡量保留皮下組織，最大限度降低皮膚缺血壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑤實(shí)施切口關(guān)閉縫合操作時，需將皮瓣縫到筋膜層，保證死腔得到徹底消除。在本次研究中，觀察組手術(shù)時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對照組。同時，觀察組患者術(shù)后3、6個月的VAS評分均顯著少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在胸腰椎骨折手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)椎旁肌間隙入路具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)患者術(shù)后得到更好康復(fù)，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-09）