實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下選擇性患側(cè)肺復(fù)張治療的觀察

俞丹紅+沈鵬++姚明++周煦燕++袁孝忠

[摘要] 目的 探討實(shí)時(shí)肺部超聲監(jiān)測(cè)下選擇性患側(cè)肺支氣管插管聯(lián)合支氣管鏡及膨肺技術(shù)治療肺不張的臨床效果。方法 選擇嘉興市第一醫(yī)院2012年10月～2016年4月ICU肺不張者44例，隨機(jī)分成兩組，A組（n=22）行胸部實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行支氣管插管聯(lián)合支氣管鏡吸痰及膨肺，B組（n=22）在胸部聽(tīng)診下進(jìn)行支氣管插管聯(lián)合支氣管鏡吸痰及膨肺。觀察治療過(guò)程中所需氣道壓力及治療前、中、后（膨肺結(jié)束機(jī)控呼吸時(shí)）患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，監(jiān)測(cè)治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治?，術(shù)后第1、7天以胸部CT評(píng)判療效。 結(jié)果 兩組患者SpO2治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 治療過(guò)程中A組氣道壓明顯低于B組（P<0.05），治療中A組MAP（t=8.53，P<0.05）和HR（t=-6.218，P<0.05）較B組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組PaO2/FiO2在治療結(jié)束后第1、3、7 d明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第7天CT顯示A組療效明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在超聲監(jiān)測(cè)下選擇性支氣管插管膨肺治療肺不張效果較傳統(tǒng)聽(tīng)診法復(fù)張成功率高，且及時(shí)、床旁、安全、高效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺部超聲；肺不張；肺實(shí)變；肺復(fù)張

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0029-04

肺不張是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU） 常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，分泌物潴留，負(fù)壓吸痰等引起，致撤機(jī)延遲、增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[1-3]的發(fā)生率、增加ICU的滯留時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。曾有采用催眠鎮(zhèn)痛肌松下選擇性患側(cè)肺控壓吹張治療術(shù)后頑固性肺不張[4]，取得了一定的效果，但仍有部分患者肺不張或?qū)嵶儯瑫r(shí)還可因過(guò)度通氣引起相關(guān)性肺損傷并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響等[5，6]。近年來(lái)，肺部超聲在肺疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用[7-11]，尤其在急診重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，肺部超聲已成為肺部疾病診斷與篩查的首選手段，并達(dá)成國(guó)際共識(shí)、形成方案[12，13]。我們通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下患側(cè)肺復(fù)張治療肺不張及實(shí)變的療效觀察，評(píng)估實(shí)時(shí)肺部超聲監(jiān)測(cè)下肺復(fù)張治療的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇嘉興市第一醫(yī)院2012年10月～2016年4月于ICU持續(xù)機(jī)控呼吸，接受纖維支氣管鏡吸痰、胸腔閉式負(fù)壓引流等治療7 d后，經(jīng)胸部CT確診為肺不張的患者44例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定者（需血管活性藥物維持血壓）；（2）顱內(nèi)高壓患者；（3）有肺大泡或皮下氣腫且無(wú)胸腔閉式引流者；（4）肥胖患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲取患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。其中男25例，女19例，年齡17～68歲，平均（44.2±13.4）歲；體重46～77 kg，平均（61.4±9.8）kg；其中顱腦外傷22例，胸部外傷10例，腹膜炎感染性休克8例，腹部外傷4例。肺不張病史7～15 d，平均（10.4±2.4）d；均氣管插管，機(jī)控呼吸，潮氣量：（6～8）mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧濃度50%。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成A、B兩組，每組22例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）患者平臥位，采用床旁肺部超聲檢查方案（bedside lung ultrasound examination protocol，BLUE），選擇上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)及兩點(diǎn)水平延伸線(xiàn)分別與腋前線(xiàn)及腋后線(xiàn)的交點(diǎn)為檢查點(diǎn)，使用超聲品牌（深圳百勝醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MYLAB 30CV），頻率為3.5～5.0 MHz的凸陣探頭。（2）靜注異丙酚2 mg/kg麻醉鎮(zhèn)靜后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管放至患側(cè)支氣管，確認(rèn)導(dǎo)管位置無(wú)誤后套囊充氣，連接Datex-Ohmeda麻醉呼吸機(jī)（Datex-Ohmeda公司，美國(guó)），吸入氧濃度50%，同時(shí)觀察氣管內(nèi)分泌物情況，充分吸出可見(jiàn)分泌物后手動(dòng)擠壓呼吸囊行患側(cè)肺復(fù)張治療：A組使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺的膨脹情況，超聲探頭沿肋間隙對(duì)患側(cè)胸腔區(qū)域進(jìn)行反復(fù)掃查，直至病變區(qū)肺實(shí)變或支氣管充氣征消失，出現(xiàn)胸膜線(xiàn)、A線(xiàn)、肺滑動(dòng)征；B組使用傳統(tǒng)的胸部聽(tīng)診方法監(jiān)測(cè)肺的膨脹情況，聽(tīng)診順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸到側(cè)胸，最后檢查背部，直至原不張肺區(qū)聽(tīng)診出現(xiàn)清晰呼吸音、胸腔閉式引流瓶中基本無(wú)氣泡或引流液溢出為止。操作完成后氣管導(dǎo)管退至氣管，靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg防止復(fù)張性肺水腫。繼續(xù)機(jī)控呼吸，潮氣量：8 mL/kg，呼吸頻率：15次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧濃度50%。

1.3觀察指標(biāo)

記錄肺膨脹治療過(guò)程中氣道壓力，治療前、中、后患者SpO2、MAP和HR的變化；記錄治療前、術(shù)后第1、3、7天氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH的變化以及術(shù)后第1、7天胸部CT報(bào)告。若胸部CT顯示病變區(qū)肺組織密度減低，可見(jiàn)細(xì)支氣管，肺容積接近正常，即為肺復(fù)張成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道壓力情況比較

治療過(guò)程中A組所用氣道壓力明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.367，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的SpO2、MAP和HR情況比較

兩組患者SpO2治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療中A組MAP和HR較B組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血PaO2/FiO2、PaCO2、pH比較

兩組患者PaO2/FiO2、PaCO2、pH治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組PaO2/FiO2在治療結(jié)束后第1、3、7天明顯高于B組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者膨肺后第1、7天CT結(jié)果比較

A組膨肺后第7天肺復(fù)張成功率明顯高于B組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

含氣的肺臟一直被看作是超聲檢查的禁區(qū)，但是當(dāng)肺臟受損時(shí)，肺泡和間質(zhì)充氣、含水量將發(fā)生改變，這時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些異常的超聲影像和超聲偽影，從而使肺臟超聲檢查成為可能。近年來(lái)，肺部超聲在肺不張以及傳統(tǒng)胸部X線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性肺不張疾病的診斷中得到證實(shí)[14] 。正常肺實(shí)質(zhì)主要由空氣構(gòu)成，空氣散射聲波并阻礙聲波傳播，不顯示肺實(shí)質(zhì)。胸膜線(xiàn)與A線(xiàn)呈強(qiáng)回聲，光滑、清晰、規(guī)則，二者等間距平行排列，無(wú)或僅有少數(shù)幾條B線(xiàn)。肺不張最主要的超聲征象是肺實(shí)變伴支氣管充氣征，胸膜線(xiàn)與A線(xiàn)異?；蛳?，出現(xiàn)B線(xiàn)；實(shí)時(shí)超聲下見(jiàn)肺搏動(dòng)及肺滑動(dòng)消失[14-16]。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家一些先進(jìn)的急診或ICU已常規(guī)開(kāi)展床旁肺部超聲代替胸部X線(xiàn)檢查[17]。

然而，臨床已經(jīng)有學(xué)者提出應(yīng)用肺部超聲指導(dǎo)肺復(fù)張[18，19]，通過(guò)肺復(fù)張治療可促使萎陷的肺泡擴(kuò)張，進(jìn)而恢復(fù)其生理功能[20]。肺復(fù)張使萎陷肺泡重新開(kāi)放，改善了氣體分布，減少了肺內(nèi)分流，改善了通氣/血流比例，能有效增加肺順應(yīng)性，改善肺氧合。肺復(fù)張還可以增加肺水的清除面積，提高肺周?chē)鷫毫Γ瑴p少肺血流；同時(shí)減少肺泡表面活性物質(zhì)的損失，下調(diào)肺部炎癥反應(yīng)，增加肺組織表面活性蛋白mRNA的表達(dá)，減輕肺泡上皮細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善肺血管屏障功能，有利于增加血管外肺水的清除[21]。

本文通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下選擇性患側(cè)肺復(fù)張治療肺不張的療效觀察，發(fā)現(xiàn)A組患者在治療過(guò)程中氣道壓力明顯低于B組，對(duì)循環(huán)的影響A組明顯低于B組，可能是由于B組使用相對(duì)較高的氣道壓力，使膨肺時(shí)胸腔壓力上升較高，體循環(huán)平均充盈壓與右心房壓之差減少，導(dǎo)致靜脈回流減少，隨著跨肺壓的增加，肺泡內(nèi)血管阻力也逐步升高，使右心后負(fù)荷增加，右心室排血量減少[22]，影響了循環(huán)的穩(wěn)定。術(shù)后PaO2/FiO2和術(shù)后第7天胸部CT監(jiān)測(cè)效果A組明顯優(yōu)于B組，可能是在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下，經(jīng)手控氣道壓力膨脹患側(cè)肺組織，能及時(shí)觀察肺是否全面膨脹，減少了肺膨脹不全的發(fā)生；有研究指出：呼吸道平臺(tái)壓<30 cmH2O能夠降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VILI）[23，24]，適度的氣道壓力膨脹患側(cè)肺組織，降低了原肺不張區(qū)域的再次損傷，還降低了肺不張鄰近區(qū)域過(guò)高的機(jī)械應(yīng)力及機(jī)械通氣生物傷，從而降低了對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[22，23]，有利于患者康復(fù)。實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)對(duì)患者后期治療效果的觀察也比較方便、簡(jiǎn)單、有效。

總之，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)在選擇性患側(cè)肺復(fù)張治療肺不張及實(shí)變方面有很高的治療效果，具有即時(shí)、床旁、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，給臨床肺不張的治療和監(jiān)測(cè)帶來(lái)很大的幫助，值得推廣使用。

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（收稿日期：2016-05-17）