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    新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    2016-12-21 05:49:20馮淑菊
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2016年21期
    關(guān)鍵詞:單的書寫長(zhǎng)度

    馮淑菊

    (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU,北京 100730)

    ?

    新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    馮淑菊

    (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院NICU,北京 100730)

    新生兒; 重癥監(jiān)護(hù)室; 護(hù)理記錄單

    Neonate; Intensive care unit; Nursing records

    新生兒重癥監(jiān)護(hù)室是一個(gè)??菩院軓?qiáng)的科室,患者均為無自理及認(rèn)知能力的危重新生兒,病情變化迅速,需要護(hù)士嚴(yán)密觀察、精準(zhǔn)記錄病情變化,且其專業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性常常是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū),所以護(hù)士對(duì)責(zé)任患兒的病情及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的記錄顯得尤為重要。我科結(jié)合科室特點(diǎn)及法律法規(guī)的相關(guān)要求,逐步完善NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì),并對(duì)護(hù)理人員開展了規(guī)范化培訓(xùn),取得非常好的效果,現(xiàn)介紹如下。

    1 NICU護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)

    NICU護(hù)理記錄單采用A4紙橫向排版,眉欄部分包括姓名、病案號(hào)、性別、床號(hào)、日齡、體重、日期。記錄單主要包括三部分:第一部分為交接班記錄及呼吸機(jī)記錄,見表1。第二部分為病情觀察描述及護(hù)理治療操作記錄,見表2。第三部分為出入量記錄,見表3。

    8∶00~20∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動(dòng)自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時(shí)間:置胃管長(zhǎng)度 cm外周靜穿時(shí)間:外周靜脈穿刺部位:輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管:第 天置管長(zhǎng)度: cm異常描述PICC置管:管尖位置(5~7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長(zhǎng)度: cm外留長(zhǎng)度: cm臂圍(左/右): cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時(shí)間:拔管原因:簽字 /20∶00~8∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動(dòng)自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時(shí)間:置胃管長(zhǎng)度 cm外周靜穿時(shí)間:外周靜脈穿刺部位:輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管:第 天置管長(zhǎng)度: cm異常描述PICC置管:管尖位置(5~7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長(zhǎng)度: cm外留長(zhǎng)度: cm臂圍(左/右): cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導(dǎo)管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時(shí)間:拔管原因:簽字 /時(shí)間呼吸機(jī)模式呼吸機(jī)條件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰氣管用藥量色質(zhì)量色質(zhì)mg 其它 簽字

    表2 北京協(xié)和醫(yī)院NICU特級(jí)護(hù)理記錄單2

    備注:反應(yīng):0=弱,1=正常,2=易激惹;肌張力:0=低下,1=正常,2=增高;皮膚:0=蒼白,1=紅潤(rùn),2=黃染,3=花斑,4=青紫;呼吸:0=呻吟,1=不均勻,2=急促;監(jiān)護(hù)電極位置:1=左上肢,2=右上肢,3=左下肢,4=右下肢;臥位(床頭抬高30°~45°):1=左側(cè)臥位,2=右側(cè)臥位,3=平臥,4=俯臥位;基礎(chǔ)護(hù)理:1=撫觸,2=油浴,3=酒精涂臍,4=百多邦涂穿刺處,5=托百士點(diǎn)眼,6=更換皮溫探頭位置,7=制霉菌素甘油涂口,8=口腔護(hù)理,9=H2O2涂臍,10=喜療妥涂PICC穿刺處

    時(shí)間藥物名稱備用量/mL實(shí)入量/mL禁食確認(rèn)胃管位置抽胃液鼻飼非營(yíng)養(yǎng)吸吮經(jīng)喂養(yǎng)口醫(yī)囑奶量/mL母乳添加劑/g實(shí)際奶量/mL嘔吐殘余量/mL大便量/mL性狀半消化奶咖啡色綠色其他胎便黃軟便過渡便藍(lán)光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他簽名

    2 書寫說明

    所有涉及單位的數(shù)值直接填寫即可,單位均在表格內(nèi)容欄內(nèi)注明。部分護(hù)理項(xiàng)目以判斷是否方式選擇打鉤,病情觀察記錄以數(shù)字變化代表相應(yīng)描述,如評(píng)估患兒反應(yīng)項(xiàng)目0代表弱,1代表正常,2代表易激惹;基礎(chǔ)護(hù)理操作也以數(shù)字代表相應(yīng)操作項(xiàng)目,如1代表撫觸,2代表油浴,3代表酒精涂臍等。乳品種類以字母代替,如A為母乳,B為早產(chǎn)奶,C為足月奶,D為深度水解奶等。各代表項(xiàng)目名稱編號(hào)均在表格底部進(jìn)行備注。

    靜脈及口服藥物需注明藥名、濃度、計(jì)量、用法、使用時(shí)間。記錄時(shí)間具體到分鐘,日間每2 h記錄1次,夜間每4 h記錄1次,有病情變化隨時(shí)記錄,每日做好日間小結(jié)和24 h總結(jié),在日間小結(jié)和24 h總結(jié)數(shù)值下劃紅色雙劃線。

    對(duì)于患兒發(fā)生特殊病情變化時(shí)在特殊病情記錄欄記錄,如患兒突然病情變化的搶救記錄;對(duì)危急值的臨床處理措施及效果記錄;外科手術(shù)后麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口情況、管路引流情況的記錄等。

    3 體會(huì)

    NICU護(hù)理記錄單多以打鉤、書寫數(shù)字字母的方式填寫,把護(hù)士從繁重的書寫工作中解救出來,并且避免了書寫過多出現(xiàn)字跡潦草、難以辨認(rèn)、涂改不規(guī)范、錯(cuò)別字、用詞不當(dāng)、描述不專業(yè)的現(xiàn)象,提高了工作效率及工作質(zhì)量,并提高了??谱o(hù)士的病情觀察、判斷能力,增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心,體現(xiàn)了自身的專業(yè)價(jià)值。使用后醫(yī)生對(duì)此護(hù)理記錄單的評(píng)價(jià)也明顯高于傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單,它使醫(yī)生能方便快捷地獲得患兒病情變化的信息,條理清晰,一目了然,設(shè)計(jì)項(xiàng)目全面,便于醫(yī)生動(dòng)態(tài)分析病情,協(xié)助醫(yī)生制訂下一步治療計(jì)劃。

    NICU護(hù)理記錄單科學(xué)合理,內(nèi)容詳盡,書寫精準(zhǔn),可為科研、教學(xué)提供第一手資料。有利于提高年輕護(hù)士或輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)、見習(xí)護(hù)士全面觀察、掌握患兒病情的能力。現(xiàn)有高校僅學(xué)習(xí)一般病人護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范,沒有??铺刈o(hù)單的書寫學(xué)習(xí),在臨床中此記錄單能夠客觀指導(dǎo)工作,提高了年輕護(hù)士的專業(yè)水平。

    護(hù)理記錄單對(duì)患兒的病情評(píng)估及病情變化的相關(guān)指標(biāo)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語列舉,使護(hù)士能夠進(jìn)行客觀評(píng)估描述,最大限度減少了主觀描述成分,真實(shí)、客觀、及時(shí)地記錄患兒住院期間的護(hù)理治療?;純撼鲈汉?,此護(hù)理記錄單隨病歷封存歸檔,是患兒住院期間護(hù)理治療的有力憑證,能成為醫(yī)療糾紛的重要舉證材料。

    NICU內(nèi)患兒病情危重,病情變化快,護(hù)理治療及生活護(hù)理繁多,此記錄單的設(shè)計(jì)符合重癥新生兒的病情變化特點(diǎn),內(nèi)容詳盡,避免了評(píng)估內(nèi)容的遺漏,并不加入個(gè)人主觀分析及判斷,充分體現(xiàn)了客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn),不但能給臨床提供第一手客觀資料,而且提高了護(hù)士的工作效率及專業(yè)水平,加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心及法律意識(shí),提高了重癥新生兒的護(hù)理質(zhì)量,值得臨床推廣。

    ·護(hù)理創(chuàng)新·

    馮淑菊(1975-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事兒科臨床護(hù)理工作

    R473.72

    B

    10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026

    2015-12-29)

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